經(jīng)顱多普勒超聲指導(dǎo)老年合并2級(jí)及以上高血壓病患者術(shù)中個(gè)體化血壓調(diào)控的應(yīng)用及對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響

【摘要】目的：通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）指導(dǎo)，對(duì)合并2級(jí)及以上老年高血壓病患者血壓進(jìn)行干預(yù)，觀察對(duì)術(shù)中腦血流及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：選取2018年4月—2019年4月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸科符合納排標(biāo)準(zhǔn)的97例老年合并2級(jí)及以上高血壓病患者，根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組48例，對(duì)照組49例，從麻醉后 30min （ ）開(kāi)始，試驗(yàn)組所有患者術(shù)中根據(jù)TCD顯示大腦中動(dòng)脈血流速度對(duì)血壓進(jìn)行調(diào)整，對(duì)照組血壓根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整（即當(dāng)患者收縮壓較術(shù)前降低 30% 時(shí)升高血壓，當(dāng)患者收縮壓較術(shù)前升高 30% 時(shí)降低血壓），比較兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血壓、腦血流及根據(jù)術(shù)后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分計(jì)算認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。結(jié)果：試驗(yàn)組在 、麻醉后 （ ）麻醉后 （ T₄"）時(shí)動(dòng)脈收縮壓和平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組，試驗(yàn)組大腦中動(dòng)脈血流速度在 ， 時(shí)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。試驗(yàn)組術(shù)后第1天認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。結(jié)論：合并2級(jí)及以上老年高血壓病患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力有所降低，通過(guò)TCD監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行個(gè)體化血壓調(diào)控間接調(diào)節(jié)腦血流有助于維持術(shù)中腦血流灌注，降低患者術(shù)后第1天認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

The Application of Transcranial Doppler Ultrasound in Guiding Intraoperative Individualized Blood Pressure Control in Elderly Patients with Hypertension Grade 2 or Above and Its Effect on Postoperative Cognitive Function/ZHANG Xiaoyu， LI Dongxue.//Medical Innovation of China， 2025， 22（11）： 148-152

[Abstract]Objective： To observe the eects of blood pressure intervention on intraoperative cerebral blood flow and postoperative cognitive function in elderly patients with hypertension grade 2and above guided by transcranial Doppler ultrasound （TCD）.Method： From April 2018 to April 2019，97 elderly patients with hypertension grade 2orabove whomettheindusionand exlusioncriteriawereselectedfromtheThoracicDepartment of the First Hospital of Jilin University，and divided into experimental groupand control group according to the method of computer random number table， with 48 cases in experimental group and 49 cases in control group.From 30 minutes after anesthesia ， the blood pressure of all patients in the experimental group was adjusted according

① 吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科吉林長(zhǎng)春130000通信作者：李冬雪

to theblood flow velocity of middle cerebralartery shown by TCDduring the operation， whilethe blood pressure of the control group was adjustedaccording to experience （that was，the blood pressure of patients was increased when the systolic blood pressure was decreased by 30% compared with the preoperative level， and the blood pressure of patients was decreased when the systolic blood pressure was increased by 30% compared with the preoperative level）. Blood pressure and cerebralblood flow were compared between thetwo groups ateach time point， and the incidence of cognitivedysfunction was calculated according to postoperative MMSE score.Result：The systolic blood pressure and mean arterial pressure of experimental group were higher than those of control group at ， 1 h after anesthesia （T3） and 2hafteranesthesia（T4），andthe middlecerebralarterybloodflowvelocityofexperimental groupwerehigherthan those of control group at T and ，with statistical significance （ P lt;0.05）. The incidence of cognitive dysfunction on thefirstdayaftersurgery in experimental groupwaslowerthanthat incontrol group，the differencewasstatistically significant （ P lt;0.05）.Conclusion： The cerebral blood flow autoregulation ability of elderly patients with hypertension grade 2or higher is reduced.The indirect regulationof cerebralbloodflowby individual bloodpressure regulation throughTCD monitoring system is helpful to maintain intraoperative cerebral blood flow perfusion and reduce the incidence of cognitive dysfunction on the first day after surgery.

[Key words] Transcranial Doppler ultrasound Hypertension Cerebral perfusion Cerebral blood flow Cognitive function

First-author's address： Department of Anesthesiology， Jilin Cancer Hospital， Changchun 130000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.11.033

隨著人口老齡化問(wèn)題不斷加重，老年患者手術(shù)比例日益增多，臨床上術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperativecognitivedysfunction，POCD）發(fā)生率不斷增加，成了不容忽視的重要臨床及科研課題。POCD是一種在麻醉和手術(shù)后發(fā)生的認(rèn)知功能障礙綜合征。主要表現(xiàn)為神經(jīng)錯(cuò)亂、焦慮、人格、社交能力改變，影響患者正常生活。POCD尤其好發(fā)于高齡患者，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重不良影響，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，而且會(huì)一定程度增加患者的病死率。有研究結(jié)果顯示，術(shù)中大腦低灌注會(huì)導(dǎo)致海馬、前腦室白質(zhì)及基底神經(jīng)核等區(qū)域的損害2，而上述區(qū)域是近期記憶回路的重要結(jié)構(gòu)，在學(xué)習(xí)、記憶、情緒反應(yīng)等方面發(fā)揮著重要作用，因此術(shù)中大腦低灌注與POCD的發(fā)生存在密切關(guān)系。另外，長(zhǎng)期的高血壓會(huì)在一定程度上引起腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變。尤其高血壓病病程在20年以上高齡患者，由于小血管玻璃樣變性與壞死，反而會(huì)導(dǎo)致腦血流速度減慢，造成腦血流灌注不足，嚴(yán)重時(shí)可引起腦卒中[5]。因此本研究通過(guò)人為干預(yù)術(shù)中動(dòng)脈血壓，監(jiān)測(cè)并調(diào)節(jié)老年高血壓患者術(shù)中腦灌注，旨在為該類患者術(shù)中腦灌注與POCD發(fā)生的相關(guān)性提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年4月—2019年4月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸科符合納排標(biāo)準(zhǔn)的97例老年合并2級(jí)及以上高血壓病患者，所有患者均來(lái)自同一醫(yī)療組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床綜合檢查確診為2級(jí)及以上原發(fā)性高血壓病且需行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)；（2）年齡在65歲及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中出血量大于 800mL （2）既往有明確診斷的腦血管疾??；（3）聶窗閉合探測(cè)信號(hào)不良。根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組48例，對(duì)照組49例?；颊呔楸敬窝芯?jī)?nèi)容、同意配合研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

術(shù)前1d由測(cè)試人員測(cè)量患者三個(gè)時(shí)間點(diǎn)外周動(dòng)脈收縮壓及平均動(dòng)脈壓平均值作為該患者基礎(chǔ)血壓值，采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分對(duì)兩組患者進(jìn)行精神心理評(píng)估并記錄得分，并向患者及家屬交代手術(shù)及麻醉過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及本研究的相關(guān)內(nèi)容。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）脈搏血氧飽和度（ ）無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（BP）。腦電雙頻指數(shù)（BIS）連續(xù)監(jiān)測(cè)麻醉深度，建立靜脈通路，局麻下行撓動(dòng)脈穿刺、置管，并連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，麻醉前 3min 面罩吸氧，氧流量為 6L/min 制備血管活性藥物去申腎上腺素用于進(jìn)行術(shù)中血壓調(diào)整。

麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：

江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格： 10mL：20mg ） 0.15～0.3mg/kg 枸橡酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050580，規(guī)格： 1mL：50μg ） 0.5μg/kg 、苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格： 5mL：10mg ）0.15mg/kg ，肌肉松馳后喉鏡明視下行氣管插管。麻醉維持：持續(xù)輸注丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格： ） 6mg/ （ 至手術(shù)結(jié)束。間斷給予苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液 0.1mg/kg 維持肌肉松弛，間斷給予舒芬太尼 0.2 μ g/kg 維持鎮(zhèn)痛。調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40mmHg 。使用BIS監(jiān)測(cè)腦電值，維持腦電指數(shù)在40～60。

血壓調(diào)整原則：在麻醉后 30min （ ）后，試驗(yàn)組所有患者均根據(jù)經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）顯示大腦中動(dòng)脈血流速度對(duì)血壓進(jìn)行調(diào)整，具體原則：升高或降低血壓使大腦中動(dòng)脈血流速度穩(wěn)定維持在麻醉前水平。對(duì)照組所有患者血壓調(diào)整原則：當(dāng)患者收縮壓較術(shù)前降低 30% 時(shí)升高血壓，當(dāng)患者收縮壓較術(shù)前升高 30% 時(shí)降低血壓。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由同組專業(yè)人員應(yīng)用TCD儀，使用足量耦合劑后，以 2MHz 探頭置于患者左側(cè)窗進(jìn)行探查，仔細(xì)調(diào)節(jié)探頭至最佳大腦中動(dòng)脈影像時(shí)使用頭架固定，記錄麻醉前（ ）、插管后 5min 人 、麻醉后 （ ）、麻醉后 （ T₄"）、手術(shù)結(jié)束（ ）清醒時(shí)（ ）各時(shí)間段左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度、動(dòng)脈收縮壓、平均動(dòng)脈壓。術(shù)后第1、2、3天由同一測(cè)試人員采用MMSE再次對(duì)患者進(jìn)行精神心理評(píng)估并記錄得分（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分30分，MMSE總分范圍為0～30分。劃分認(rèn)知功能障礙的分界值為：文盲 ≤17 分，小學(xué)學(xué)歷 ≤20 分，中學(xué)及以上學(xué)歷≤24 分）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用（ ）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)；不滿足方差齊性采用校正t" 檢驗(yàn)（ t檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以率（ （% ）表示，比較采用 檢驗(yàn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料對(duì)比

術(shù)前嚴(yán)格按照計(jì)劃中納人與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)照，所有入組患者均完成全部隨訪，最后試驗(yàn)組共48例，對(duì)照組共49例患者納人研究。試驗(yàn)組文化程度：文盲11例，小學(xué)12例，初中12例，高中及高中以上13例；對(duì)照組文化程度：文盲9例，小學(xué)13例，初中14例，高中及高中以上13例。兩組患者文化程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 。兩組年齡、性別、ASA分級(jí)、基礎(chǔ)動(dòng)脈收縮壓、平均動(dòng)脈壓、高血壓年限、術(shù)前MMSE評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)中相關(guān)資料對(duì)比

兩組麻醉時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、蘇醒時(shí)間、液體入量、丙泊酚用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），試驗(yàn)組去甲腎上腺素使用量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見(jiàn)表2。

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈收縮壓對(duì)比

、 時(shí)兩組動(dòng)脈收縮壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）， "T₄"時(shí)，試驗(yàn)組動(dòng)脈收縮壓均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）， 、 時(shí)兩組患者動(dòng)脈收縮壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見(jiàn)表3。

2.4 兩組各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓對(duì)比

， 時(shí)兩組平均動(dòng)脈壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）， 時(shí)，試驗(yàn)組平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）， 兩組平均動(dòng)脈壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見(jiàn)表4。

2.5兩組各時(shí)間點(diǎn)大腦中動(dòng)脈血流速度對(duì)比

、 T₁"時(shí)兩組腦血流速度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）， ， ，T_4"時(shí)，試驗(yàn)組腦血流速度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）， 時(shí)兩組腦血流速度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見(jiàn)表5。

2.6兩組術(shù)后第1、2、3天認(rèn)知功能障礙發(fā)生率對(duì)比

術(shù)后第1天對(duì)照組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），第2、3天兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見(jiàn)表6。

3討論

就目前而言，高血壓病是老齡人群中最常見(jiàn)的慢性病之一，發(fā)病率近些年呈現(xiàn)不斷增加的趨勢(shì)，不僅威脅老年人健康及生命安全，而且增加了手術(shù)過(guò)程中心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并高血壓病的患者，術(shù)中對(duì)其腦灌注進(jìn)行監(jiān)測(cè)及干預(yù)尤為重要。

生理情況下，當(dāng)平均動(dòng)脈壓力在 50～150mmHg 波動(dòng)時(shí)，由于腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)，腦阻力血管通過(guò)相應(yīng)的收縮或舒張來(lái)維持腦血流量穩(wěn)定。但是Ruland等研究表明，慢性高血壓病患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)下限發(fā)生右移升高，臨床工作中由于缺乏腦血流監(jiān)測(cè)，未進(jìn)行個(gè)體化血壓調(diào)整，往往患者術(shù)中發(fā)生腦血管低灌注而無(wú)從發(fā)覺(jué)，仍將血壓維持在原來(lái)的平臺(tái)上。有研究表明，長(zhǎng)時(shí)間腦血管低灌注會(huì)增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。本研究采用TCD對(duì)術(shù)中腦血流進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過(guò)大腦中動(dòng)脈腦血流速度間接反映腦血管灌注情況。TCD于1982年由挪威神經(jīng)外科學(xué)家RuneAaslid首次應(yīng)用于臨床，為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和血管內(nèi)支架成型術(shù)術(shù)中提供動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。術(shù)中腦灌注的影響因素很多，本研究選擇同一醫(yī)療組相同的手術(shù)方式，排除了手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)體位及操作不同造成的影響，維持術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓在 35～40mmHg ，降低二氧化碳分壓對(duì)腦血流的影響。麻醉藥物也是影響腦血流的重要因素，在兩組患者中，麻醉誘導(dǎo)及維持時(shí)嚴(yán)格按照患者公斤體重計(jì)算藥量，且兩組麻醉維持期間丙泊酚使用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本試驗(yàn)中，選擇既往無(wú)腦血管疾病患者，排除基礎(chǔ)腦血管疾病對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響，從 時(shí)刻開(kāi)始根據(jù)TCD顯示腦血流波動(dòng)情況對(duì)試驗(yàn)組的血壓進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組在 ， ， 時(shí)刻動(dòng)脈收縮壓和平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組，試驗(yàn)組大腦中動(dòng)脈血流速度在 ？ ， T₄"時(shí)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。眾所周知，腦血流通過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)可維持腦灌注恒定，但是研究中發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組及對(duì)照組患者的腦血流隨著血壓變化而發(fā)生改變，表明這些患者的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力發(fā)生不同程度的損害。在試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，高血壓病史年限越長(zhǎng)的患者，其腦血流發(fā)生自動(dòng)調(diào)節(jié)能力閥值下限升高越明顯，由于本研究未對(duì)不同年限高血壓人群進(jìn)行分層，可能對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的精確性有一定影響。1976年Hagberg等一項(xiàng)臨床研究得出結(jié)論為認(rèn)知功能降低與腦血流量降低有一定比例關(guān)系，尤其是灰質(zhì)部分的血流。根據(jù)MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者術(shù)前評(píng)分無(wú)明顯差異，對(duì)照組術(shù)后第1天認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著高于試驗(yàn)組，術(shù)后第2、3天認(rèn)知功能障礙發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果表明，術(shù)中維持腦血流的動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)術(shù)后第1天認(rèn)知功能影響小。

手術(shù)類型也是影響POCD發(fā)生率的重要因素。腹部手術(shù)、胸外科手術(shù)及心血管外科手術(shù)POCD發(fā)生率要顯著高于小手術(shù)，Canet等研究報(bào)道，行心臟手術(shù)POCD發(fā)生率為 42% 。其他非心臟手術(shù)POCD發(fā)生率為 。心臟手術(shù)POCD 發(fā)生率高可能由于體外循環(huán)時(shí)微栓塞所引起。筆者選擇胸科手術(shù)患者進(jìn)行研究，該手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，在非心臟手術(shù)中POCD發(fā)生率居于高位，對(duì)于老年患者是很大的挑戰(zhàn)。而且排除了心外科手術(shù)體外循環(huán)栓子的影響，單純從腦灌注對(duì)POCD的影響角度進(jìn)行研究。國(guó)外學(xué)者在其研究中認(rèn)為，腦血流降低是引起認(rèn)知功能障礙的主要原因[-11]，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，合并2級(jí)及以上老年高血壓病患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力有所降低，通過(guò)經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行個(gè)體化血壓調(diào)控間接調(diào)節(jié)腦血流有助于維持術(shù)中腦血流灌注，降低患者術(shù)后第1天認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

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（收稿日期：2024-07-29）（本文編輯：何玉勤）