神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下不同入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血的效果

Neuroendoscopic-assted Treatment of Basal Ganglia Intracerebral Hemorrhage by Different Access outes/MO Qiulian， LI Chunhui. //Medical Innovation of China， 2025， 22（11）： 134-138

[Abstract]Objective： To discuss the efficacy of neuroendoscope-assisted transsylvian insula approach and transtemporal cortex approach in the treatment of basal ganglia intracerebralhemorrhage.Method：A totalof 120 patients with confirmed spontaneous basal ganglia intracerebral hemorrhage in the First Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine from January 2022 to June 2024 were selected for retrospective study， and were divided into 60cases in the transsylvian insula group and 60cases in the cortexgroup according to the surgicalaccessroutes.Both groupsunderwent neuroendoscopic surgicaltreatment， withthe transsylvian insula group taking atranssylvian insula approach and the cortex group takingatranstemporal cortex approach.The degree of cerebral hematoma clearance， Glasgow prognostic score before and after surgery，and the occurrence of postoperative complications were compared between the two groups.Result：The residual hematoma volume of the transsylvian insula group after surgery was lowerthanthat ofthe cortex group，hematomaclearancerate was higherthanthat of cortex group， the differences were statistically significant （ P lt;0.05）.The incidence of postoperative complications in the transsylvianinsula group was lowerthanthat in the cortex group，thedifference was statisticall significant （ P lt;0.05）.After a 6-month follow-up， according to the Glasgow prognostic score evaluation， 42 cases （70.00 % ） in the transsylvian insula group had a good prognosis； there were 20 cases in the cortex group， accounting for 33.33% ， the difference was statistically significant （ P lt;0.05）. Conclusion： The neuroendoscopic surgery using the transsylvian insula approach has shown significant results in the treatment of basal ganglia cerebralhemorrhage，compared with transtemporal cortex approach surgery，this surgery is more efective inclearing hematoma， and the surgical operation is simpler， effectively improving treatment efficiency.

[Key words] NeuroendoscopyBasal ganglia intracerebral hemorrhage Surgical approach

First-author's address： Department of Neurosurgery， the First Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410oo7， China doi： 10.3969/j.issn.1674-4985.2025.11.030

基底節(jié)區(qū)腦出血是常見的急癥之一，是血壓驟升引起腦內(nèi)細小穿支動脈血管破裂引起的一種自發(fā)性腦出血疾病?；坠?jié)區(qū)腦出血不僅發(fā)病率高，致殘率和致死率也較高。尤其是當出血破入腦室時，病情更加復雜，治療難度增加。目前臨床上針對基底節(jié)區(qū)腦出血的治療方法主要是迅速清除顱內(nèi)血腫以緩解腦部占位性損傷，有效防止神經(jīng)功能障礙的發(fā)生和發(fā)展。傳統(tǒng)的手術方法包括開顱血腫清除術和腦室外引流術，但這些方法存在創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多等問題。且基底節(jié)區(qū)解剖結構復雜，周圍血管和神經(jīng)密集，傳統(tǒng)開顱手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，不利于患者預后。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術的引入，為基底節(jié)區(qū)腦出血的治療提供了新的思路和方法[2-3]。神經(jīng)內(nèi)鏡屬于微創(chuàng)手術方式，具有視野清晰、創(chuàng)傷小、操作靈活等優(yōu)點，特別適用于深部病變的治療，對患者而言安全系數(shù)高，可以有效預防腦部周圍組織損傷，還能有效清除顱內(nèi)血腫，預防神經(jīng)功能障礙。然而，神經(jīng)內(nèi)鏡手術的成功與否與手術人路的選擇密切相關。因此，本文基于解剖基礎，研究選擇2022年1月一2024年6月確診為自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血的120例患者，淺談神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下不同入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血的效果及治療體會，旨在為臨床研究提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究回顧性分析2022年1月一2024年6月，在本院被確診為自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血的120例患者的臨床記錄。納人標準：符合高血壓性腦出血的診斷標準（依據(jù)文獻[5]《中國腦出血診治指南（2019）》），有明確的高血壓病史，年齡50～80歲，發(fā)病時間在2d內(nèi)，影像學檢查資料完整，提示出血的部位在基底節(jié)區(qū)域。排除標準：（1）生命體征欠平穩(wěn)，無法完成整個研究流程。（2）在過去6個月內(nèi)有重大心理創(chuàng)傷或精神病史。（3）不愿參加此次調(diào)查。根據(jù)不同的手術路徑，將患者分為側(cè)裂島葉組及皮層組，每組60例。研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者的家屬都已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前準備（1）術前1d患者需進行頭顱CT掃描并收集結果；（2）進行相關實驗室檢查，進行相關的對癥處理，比如營養(yǎng)神經(jīng)、維持患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等；（3）進行剃頭等一般準備。

1.2.2手術方法

1.2.2.1側(cè)裂島葉組采取神經(jīng)內(nèi)鏡技術，經(jīng)由側(cè)裂－島葉這一特定路徑來執(zhí)行手術操作。手術在全身麻醉條件下進行，麻醉方式為氣管內(nèi)插管結合靜脈復合麻醉。患者被安排呈仰臥體位，頭部則依據(jù)術前CT掃描所確定的血腫精確定位，向病灶的對側(cè)適度傾斜。手術中，借助頭顱體位投影器的精確指引，實施翼點小骨窗開顱術。具體步驟為：自顫弓上緣的中點出發(fā)，向后斜行切開一個長度 6～7cm 的切口，隨后利用乳突牽開器巧妙地將聶肌與骨膜分離，從而充分暴露出骨鱗部區(qū)域。接下來，采用顱鉆銑刀精準地切開并游離出相關骨瓣，同時進行咬平蝶骨操作，防止發(fā)生腦疝。此后，硬腦膜被星形切開，以便清晰地顯露外側(cè)裂結構。在靠近額側(cè)三角部的外側(cè)裂位置，醫(yī)生在神經(jīng)內(nèi)鏡下用顯微鏡剪刀進行銳性分離，解剖出蛛網(wǎng)膜，并通過釋放腦脊液，有效降低顱內(nèi)壓力。然后擴大蛛網(wǎng)膜切口，采用水分離技術來分離側(cè)裂區(qū)域，并使用注射器（規(guī)格： 20mL ）將生理鹽水注入蛛網(wǎng)膜下腔的腦溝和側(cè)裂處。同時醫(yī)生需要對大腦中動脈進行有效防護以避免不必要的損傷。對于手術中遇到的小穿支血管出血情況，醫(yī)生進行及時的電凝處理，但會對電凝的操作力度進行把控，以免造成基底節(jié)區(qū)域的供血不良。待腦島顯露后，醫(yī)生認真查找島葉外面的無血管區(qū)域，然后進行銳性切開，切開長度為 1～2cm ，并對周圍腦組織進行保護。接著醫(yī)生采用吸引器對散碎的血腫進行吸除，并且用生理鹽水多次沖洗。而對于小塊血腫，醫(yī)生采用保守方式讓其自行吸收，這樣可以有效避免清除過程中帶來的腦部損傷。血腫殘腔在經(jīng)過細致的止血處理后，覆蓋上止血紗布，并取出部分血塊進行送檢，以排除是否存在顱內(nèi)腫瘤、靜脈畸形等潛在問題。手術順利結束后，患者被安全送回病房，并接受嚴密的生命體征監(jiān)測，以確保其平穩(wěn)恢復。

1.2.2.2皮層組手術操作選取聶葉皮質(zhì)作為手術通路。手術在全身麻醉條件下進行，麻醉方式為氣管內(nèi)插管結合靜脈復合麻醉?；颊弑恢糜谘雠P位，頭部略向病灶的對側(cè)偏轉(zhuǎn)。隨后，在部區(qū)域制作一個長 6～8cm 的直線形切口，并沿著此切口逐層深入，逐步切開各層組織。利用乳突牽開器的力量，有效撐開肌與骨膜，并通過針線懸吊技術，使顱骨得以完全且無遮擋地暴露出來。接著醫(yī)生采用與側(cè)裂島葉手術組相似的手法，在顱骨上開鑿一個骨窗，并進一步分離外側(cè)裂，直到下窩前壁。將硬腦膜切開與骨窗邊緣相齊，并用小圓針將其穩(wěn)妥地懸掛起來，以便后續(xù)操作。隨后醫(yī)生通過聶葉皮質(zhì)造瘺這一關鍵步驟，成功進人血腫腔。醫(yī)生對血腫進行定位，然后在顯微鏡下精準切開題上回或中回的部分皮質(zhì)，形成造瘺口。接著醫(yī)生配合腦壓迫板和電刀，從瘺口處大腦皮質(zhì)深入到血腫腔內(nèi)部。在清除血腫的過程中，醫(yī)生采用與側(cè)裂島葉手術組相似的手法，利用吸引器吸除血腫。并且使用止血材料控制出血。隨后謹慎地退出透明鞘，以避免對周圍腦組織造成不必要的損傷。醫(yī)生在確保無活動性出血后，縫合硬腦膜，并使用顱骨鎖將骨瓣精準復位并牢牢固定。隨后逐層縫合切口，手術順利結束。術后，患者被安全送回病房，并接受嚴密的生命體征監(jiān)測，以確保其平穩(wěn)恢復。

1.2.3術后處理（1）術后觀察患者生命體征的變化，并且對患者的神經(jīng)系統(tǒng)各項指標進行評估；（2）術后 24h 患者都需要及時復查頭顱CT；（3）密切關注引流物質(zhì)的性狀和量，并且采用尿激酶來清除和液化血腫；（4）有效管理患者的血糖和血壓等各項指標；（5）采取有效措施控制及時預防感染等并發(fā)癥。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的術后殘余血腫量[將術前和術后頭顱CT數(shù)據(jù)導入3D-Slicer軟件計算術前血腫量和術后殘余血腫量，計算血腫清除率，血腫清除率 Σ=Σ （術前血腫量－術后殘余血腫量）/術前血腫量 、術后并發(fā)癥（包括術后出血、腦積水、感染等）發(fā)生率、住院時間及格拉斯哥預后評分。格拉斯哥預后評分：術后6個月進行評價，死亡（分級I級）；差，植物生存（Ⅱ級）；重殘，意識清楚，但不能自理（Ⅲ級）；中殘，但生活能自理（V級）；良好，能正常生活（V級）；將V級與V級設為預后良好。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析使用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行。采用 表示手術時間等計量資料，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。用率（ % ）表示并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料，組間比較使用 檢驗。 Plt;0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 基線資料

側(cè)裂島葉組男29例，女31例；平均年齡（ 67.3±12.5 ）歲；出血部位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)25例，右側(cè)35例；術前血腫量平均（ 55.02±5.72）mL"；患有高血壓病30例，糖尿病12例，腦血管病22例。皮層組男32例，女28例；平均年齡（ 65.5±13.2 ）歲；出血部位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)26例，右側(cè)34例；術前血腫量平均（ 56.13±5.65） mL；患有高血壓病29例，糖尿病13例，腦血管病21例。兩組患者的年齡、性別等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性。

2.2 血腫清除情況

側(cè)裂島葉組術后殘余血腫量比皮層組少，血腫清除率比皮層組高，差異均有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ），見表1。

側(cè)裂島葉組患者術后顱內(nèi)及/或肺部感染1例，術后出血1例；皮層組顱內(nèi)及/或肺部感染2例，術后出血3例，腦積水1例。側(cè)裂島葉組術后并發(fā)癥發(fā)生率比皮層組低，差異有統(tǒng)計學意義（ ， P=0.045 ），見表2。

2.4手術后格拉斯哥預后評分

術后隨訪6個月，按格拉斯哥預后評分預后評分評價，經(jīng)側(cè)裂島組預后良好有42例，占 70.00% ：皮層組20例，占 33.33% ，差異有統(tǒng)計學意義（ ， Plt;0.05 ），見表3。

3討論

慢性高血壓會造成顱內(nèi)微小血管發(fā)生纖維素樣壞死、脂質(zhì)透明變性等病理改變。當患者在突然情緒激動、過度勞累、體力透支等應激情況時，這些受損的血管容易破裂，從而造成腦出血。研究表明，基底節(jié)區(qū)的腦出血具有起病快、發(fā)展迅速的特點，導致的殘疾和死亡率可高達 O大多數(shù)幸存的患者都會遭受神經(jīng)功能障礙的困擾，僅有大約 12% 的患者在治療后能夠重新獲得獨立生活的能力-。近年來，腦出血的治療已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺娬{(diào)“微創(chuàng)”與“精確”的方法，核心目標是最大限度地減輕或防止腦出血所帶來的繼發(fā)性病理損害，并盡力保護患者的神經(jīng)功能不受進一步影響。然而，由于臨床研究在這一領域缺乏明確的證據(jù)支持，導致該病的治療尚未建立起統(tǒng)一的醫(yī)學標準。

特別是在選擇手術路徑的問題上，醫(yī)學界尚未達成共識[12-14]。因此本文通過探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下不同人路治療基底節(jié)區(qū)腦出血的不同效果，以期為臨床提供指導。

采用經(jīng)側(cè)裂島葉人路的手術方式治療基底節(jié)區(qū)腦出血，對于優(yōu)化腦組織的血流灌注狀況及提高患者生活質(zhì)量效果明顯。在手術過程中，緩慢釋放腦脊液并且在分離側(cè)裂時對額側(cè)側(cè)裂靜脈中間區(qū)域?qū)嵤p壓可以減少對腦部壓迫，同時有效緩解腦室壓力[15]。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡在該手術中通過逐步擴大范圍，由軟及硬的方式，可以有效止血。神經(jīng)內(nèi)鏡的照明也可以幫助醫(yī)生盡快尋找到出血位置，這樣可以有效避免血管損傷和痙攣。本研究的結果顯示，側(cè)裂島葉組術后殘余血腫量比皮層組少，血腫清除率比皮層組高，差異均有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ），這表明經(jīng)側(cè)裂島葉人路的神經(jīng)內(nèi)鏡手術在清除基底節(jié)區(qū)血腫的效果更顯著。同時，側(cè)裂島葉組的術后并發(fā)癥發(fā)生率（ 3.33% ）也明顯低于皮層組（ 11.67% ），差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ），這進一步說明該手術路徑可以有效降低血管損傷。這是由于側(cè)裂島葉入路能直達島葉區(qū)域，然后切開島葉來暴露基底節(jié)區(qū)的血腫腔，從而達到止血的目的。該手術路徑考慮到側(cè)裂的自然解剖間隙，避免了腦組織和血管損傷。此外，術后隨訪6個月，按GCS預后評分評價，經(jīng)側(cè)裂島組預后良好有42例，占70.00% ；皮層組20例，占 33.33% ，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ）。這主要歸因于側(cè)裂島葉組利用外側(cè)裂的天然解剖間隙和水分離技術，能便捷分離腦組織的正常溝裂并順利抵達島葉進入血腫腔，同時減少了醫(yī)源性損傷并保護了神經(jīng)組織[16-18]。此外，在顯微鏡下，醫(yī)生可以直視出血點，有效控制出血，從而降低了術后再出血的概率[19-20]，因此，對基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用經(jīng)側(cè)裂島葉入路的手術方式是一種安全性比較高的治療方案，有助于緩解患者病情，促進術后恢復，有效提升患者的生活質(zhì)量[21-22]

綜上所述，采用神經(jīng)內(nèi)鏡通過側(cè)裂島葉路徑對基底節(jié)區(qū)腦出血進行手術治療，能夠高效清除血腫，術后安全性有保障，且患者的預后情況較為理想，

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（收稿日期：2025-02-06）（本文編輯：何玉勤）