早期免疫型腸內營養(yǎng)聯合短期肺康復治療AECOPD機械通氣患者的臨床效果

【摘要】目的：觀察早期免疫型腸內營養(yǎng)聯合短期肺康復治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）機械通氣患者的臨床效果。方法：選擇2023年3月2日—2024年6月2日在江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院重癥醫(yī)學科病房，符合納人標準的AECOPD患者90例，隨機分為三組，每組30例；常規(guī)組（A組）予常規(guī)腸內營養(yǎng)，對照組（B組）予免疫型腸內營養(yǎng)，試驗組（C組）在B組基礎上予短期肺功能康復。在人組第1天！ ）、人組第5天（ ）、人組第7天（ ）、人組第10天（ ）時，觀察急性生理與慢性健康評估IⅡI（APACHEⅡI）評分、臨床肺部感染評分（CPIS）血清白蛋白（ALB）前清蛋白（PA）降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α （ TNF-α ）血清T淋巴細胞亞群中 水平及隔肌功能等。結果：治療后，三組間的APACHEⅡI評分、CPIS、CRP、PCT、IL-6、TNF- α 、 和 、平靜呼吸肌移動度、呼吸末膈肌厚度、肌增厚率均有顯著性改善（ （P_組間lt;0.05"） ，（P_互交lt;0.05"），而 T₄"時C組均優(yōu)于A組、B組（ Plt;0.05 ）。治療后，三組間呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率、谷丙轉氨酶（ALT）和血肌酐（Scr）差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ），而C組機械通氣時間、ICU住院時間均短于A組、B組（ Plt;0.05 ）。結論：早期免疫型腸內營養(yǎng)聯合肺康復治療AECOPD機械通氣患者臨床效果良好。

Clinical Efficacy of Early Immune Enteral Nutrition Combined with Short-term Pulmonary Rehabilitation in the Treatment of AECOPD Patients with Mechanically Ventilated/HE Qingyun， GONG Zhixiang， OUYANG Lifen， WANG Longhai， CHEN Liying， KANG Jun. //Medical Innovation of China， 2025，22（11）： 066-071

[Abstract]Objective： To observe the clinical efficacy of early immune enteral nutrition combined with short-term pulmonary rehabilitation in patientsundergoing mechanicalventilationforacuteexacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）.Method： Ninety AECOPD patients who met the inclusion criteria in the IntensiveCare Unit of Jiangxi ProvincialHospital of Traditional Chinese and Western Medicinefrom March 2，2023 to June 2，2024 were selected，and they were randomly asigned tothree groups， with 30 patients ineach group. The conventional group （group A）received standard enteral nutrition， the control group （group B）received immune enteral nutrition， and the experimental group （group C） received additional short-term pulmonary rehabilitation on the basis of group B. At day 1 of enrollment （T）， day 5 of enrollment （T₂）， day 7 of enrollment （T3）， and day 10 of enrollment （T4），the acute physiology and chronic health evaluation II （APACHEIIl）score， clinical pulmonary infection score （CPIS），serum albumin （ALB）， prealbumin （PA）， procalcitonin （PCT），C reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor- α （TNF- α ）， serum T lymphocyte subsets CD ，CD ，CD ，CD4⁺"CD8⁺" levels and diaphragm function were observed. Result： After treatment， APACHEII score， CPIS， CRP， PCT， IL-6， TNF- α ，CD3 ，CD ，CD and CD4⁺/CD ， diaphragmatic mobility during quiet breathing， diaphragmatic thickness atthe end of breathing anddiaphragmatic thickening ratewere significantly improved among the three groups （（P _intergroup，lt;0.05，P _interactionlt;0.05））， with group C demonstrating superior outcomes compared to group A and group B at （ P lt;0.05）.After treatment， there were no significant differences in the incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP）， alanine transaminase （ALT）， and serum creatinine （Scr） levels among the three groups （ P gt;0.05）， while group Cexhibited shorter mechanical ventilation duration and ICU length of stay compared to group A and group B （Plt;0.05） . Conclusion： Early implementation of immune enteral nutrition combined with short-term pulmonary rehabilitation has good clinical effect in AECOPD patients with mechanically ventilated.

[Key words] Early immune enteral nutrition Short-term pulmonary rehabilitation Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Mechanical ventilation

First-author's address： Intensive Care Unit， Jiangxi Provincial Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine， Nanchang 330006， China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.11.015

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者行機械通氣期間出現呼吸肌萎縮、肌力下降，免疫力下降、呼吸機相關性肺炎（VAP）及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥加劇患者病情的惡化，從而顯著增加病死率。研究表明，早期腸內營養(yǎng)可顯著降低AECOPD呼吸衰竭患者的炎癥，改善免疫功能，改善肺功能[2-3]；肺康復訓練可有效逆轉慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的衰弱。目前國內外對早期免疫型腸內營養(yǎng)聯合短期肺康復訓練對AECOPD機械通氣患者的相關臨床研究很少。本研究旨在通過患者炎癥、免疫指標及肌功能等對該方案臨床療效進行探討，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2023年3月2日—2024年6月2日在江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院重癥醫(yī)學科病房診治的符合納人標準的AECOPD患者90例為研究對象。納人標準：（1）診斷標準參照文獻[5]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組2021年3月發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》的診斷標準；（2）人科時動脈血氣分析在靜息狀態(tài)、運動狀態(tài)呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（ ） lt;60mmHg 同時伴動脈血二氧化碳分壓（ ） gt;50mmHg ，符合有創(chuàng)機械通氣指征；（3）年齡60～75周歲。排除標準：（1）GOLD分級1級和4級；（2）由結核、真菌、腫瘤、硅肺、過敏等已知因素引起的慢性咳嗽喘息，或具有特征病理表現的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎及閉塞性細支氣管炎等；（3）合并心、腎、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾?。唬?）不愿意提供病史資料或資料不完整。隨機分為常規(guī)組（A組）、對照組（B組）和試驗組（C組）。研究經江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。患者或家屬知情研究內容，自愿加人本試驗，并簽訂“知情同意書”同意治療方案。

1.2方法

三組均采用機械通氣、抗炎、化痰、解痙平喘等常規(guī)治療方案。A組采用常規(guī)腸內營養(yǎng)方案，B組采用免疫型腸內營養(yǎng)劑，C組采用免疫型腸內營養(yǎng)劑并進行短期肺功能康復治療。

1.2.1營養(yǎng)支持（1）常規(guī)腸內營養(yǎng)方案采用腸內營養(yǎng)混懸液「生產廠家：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，批準文號：國藥準字H20010284，規(guī)格： ；免疫型腸內營養(yǎng)方案采用腸內營養(yǎng)乳劑（生產廠家：費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20040723，規(guī)格： 500mL 瓶）。均予胃管管飼或口服，應激期予 20～25kcal/ （ ，穩(wěn)定期 30～35kcal/ （ kg·d ）。腸內營養(yǎng)乳劑使用時劑量換算為 1.3 kcal/mL。"（2）按重癥患者腸內營養(yǎng)流程執(zhí)行。（3）排除禁忌證后 24h 內開始，予腸內營養(yǎng)喂養(yǎng) 10d 。

1.2.2短期肺功能康復治療（1）短期肺康復治療10d （2）訓練前準備：清理氣道，吸痰，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；向患者講解動作要領。（3）拉伸起坐：患者雙手拉住床邊或床尾的固定支撐物（或固定皮帶），利用上肢力量將上半身抬離床面至少 以上，然后維持 5s ，再次躺平，2次/d，每次訓練到不能耐受為止。（4）床上腳踏單車運動：患者取平臥位，屈膝，雙腳固定在單車上自主踩動單車，患者根據體力調節(jié)速率，2次 /d ， 15～30min/ 次，每次訓練到不能耐受為止。（5）在腹部臍周放置重物（如沙袋），重量根據力量從少到多，可 2.0～5.0kg ，囑患者用力鼓腹，將沙袋頂至最高，盡可能保持該姿勢，隨后放松呼吸；2次 /d ， 15～30min/ 次。（6）吹氣球：無創(chuàng)通氣階段，患者吹氣球鍛煉，盡量吹得最大，2次/d， 15～30min/ 次。有創(chuàng)通氣階段，使用自主呼吸輔助模式鍛煉肺功能。（7）心理干預：積極心理干預，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。入科24h 后，患者生命體征穩(wěn)定即可開始；如患者生命體征變化幅度超過 15% 或 20% ，予停止訓練治療。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1觀察指標（1）一般指標：急性生理與慢性健康評估ⅡI（APACHEⅡI）評分、臨床肺部感染評分（CPIS）、血清白蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）；（2）炎癥及免疫指標：降鈣素原（PCT）C反應蛋白（CRP）白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α （ TNF-α ） ， 、 、 水平；（3）監(jiān)測隔肌功能：隔肌厚度、肌移動度、隔肌增厚率；（4）預后評估：VAP發(fā)生率、谷丙轉氨酶（ALT）、血肌酐（ ）、機械通氣治療時間（包含有創(chuàng)、無創(chuàng)機械通氣時間）及ICU住院時間。

1.3.2評價標準（1）APACHEⅡ評分：總分71分，包含急性生理評分、年齡評分、慢性健康評分。分數越高，表示病情越重，預后越差，病死率也越高。（2）CPIS：最高評分為12分，評分越高，說明患者的臨床病情越嚴重，越需要及時處理。（3）VAP評價標準： ① 患者接受機械通氣超過 48h ； ② 胸片顯示出現新的或進展性的浸潤病灶，且無法用其他原因合理解釋； ③ 需至少具備以下2項，體溫高于 37.5degreeC ，或外周血白細胞計數高于 或低于 ，或出現膿性分泌物或分泌物量較前增多，或病原學檢查證實存在新的感染。（4）檢驗方法：次日清晨抽取空腹靜脈血 8mL ，溴甲酚綠法、免疫比濁法、酶法（羅氏全自動生化分析型號：Cobas800O）分別檢測ALB、PA、ALT、Scr；化學發(fā)光免疫分析法（天深醫(yī)療全自動化學發(fā)光測定儀，型號：ACCRE9O）檢測PCT；熒光免疫沉析法（廣州萬孚干式熒光免疫分析儀型號：FS-205）IL-6；乳膠增強免疫散射比濁法（深圳邁瑞全自動血液細胞分析儀型號：BC-5180）檢測CRP；化學發(fā)光法（沃文特LA2000）檢測TNF- α ；流式細胞術（安捷倫NovoCyte）檢測T淋巴細胞亞群。（5）肌功能：患者取平臥位，測量右側隔肌為主，將超聲探頭置于鎖骨中線與腋前線之間的前胸壁肋間隙，在B型超聲中可見高回聲的胸膜層、無回聲的肌層及高回聲的腹膜層，隔肌顯示為在肺臟與肝臟之間（右側），測量胸膜與腹膜之間的距離即為隔肌厚度。選擇M型超聲，將采樣線垂直于隔肌，可以記錄肌移動度。肌增厚率 Σ=Σ （吸氣末肌厚度－呼氣末肌厚度）／呼氣末肌厚度 ×100% 。第一次取數據后在皮膚表面做定位標記，取3次測定的平均值。（6）觀察節(jié)點：人組第1天（ ）、入組第5天（ ）入組第7天（ ）、入組第10天（ ）。在觀察點，APACHEⅡ評分、CPIS、肌功能由課題組專人評估、記錄，當日3次評估取平均值。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用 ）表示，重復測量計量資料使用重復性測量方差分析，非重復計量資料組間比較使用單因素方差分析，所有計量資料通過分析均滿足方差齊性檢驗。重復測量方差分析前對變量進行Mauchly'sW球形性檢驗，若滿足球形（球形性檢驗Pgt;0.05 ）則進行一元方差分析（SphericityAssumed法）；若不滿足（球形性檢驗 Plt;0.05 ），則進行多變量檢驗方差（Pillai'sTrace法）；計量資料組間兩兩比較使用最小顯著性差異法（LSD法）。計數資料用率 （% ）表示，組間比較使用 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 基線資料

A組30例，男14例，女16例，平均年齡（ 71.1±3.6 ）歲，G0LD分級：3級28例，2級2例；B組30例，男16例，女14例，平均年齡（ 70.3±3.5 ）歲，GOLD分級：3級29例，2級1例；C組男30例，男17例，女13例，平均年齡（ 69.6±3.8 ）歲，GOLD分級：3級28例，2級2例。三組基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性。

2.2 一般指標

三組治療后APACHEⅡI評分、CPIS、ALB、PA均明顯改善（P_時間gt;0.05 ）；ALB、PA不存在組間組間效應且無交互效應（ P_組間gt;0.05" ， P_互交gt;0.05），但APACHEⅡI評分、CPIS存在組間效應及交互效應（"P_組間gt;0.05" ， P_互交lt;0.05"；其中 、 時C組APACHEⅡ評分、CPIS均明顯優(yōu)于A組、B組（ Plt;0.05 ）。見表1。

2.3 炎癥相關指標

三組治療后CRP、PCT、IL-6、TNF-α 均明顯改善（P_時間gt;0.05 ）；且它們存在組間效應及交互效應（ P_組間＜05"，P_互交gt;0.05 ）， 、 ， 時C組CRP、PCT均明顯優(yōu)于A組、B組（ Plt;0.05 ）； 時C組IL-6、TNF- α 均明顯優(yōu)于A組、B組（ Plt;0.05 ）， 時C組IL-6、TNF- α 均明顯優(yōu)于A組（ Plt;0.05 ）。見表2。

2.4 免疫指標

三組治療后 和 均明顯改善（ P_時間gt;0.05 ）；且它們存在組間效應及交互效應（P_組間gt;0.05 ， P_互交lt;0.05"）， 、 T₄時C組 均明顯優(yōu)于A組、B組（ Plt;0.05 ）； "T₄ 時C組 均明顯優(yōu)于A組、B組， 時C組 優(yōu)于A組（ Plt;0.05 ）； ，T₄"時C組 均明顯優(yōu)于A組、B組， 時C組 明顯優(yōu)于A組（ Plt;0.05 ）。見表3。

2.5 肌功能

三組治療后平靜呼吸隔肌移動度、呼吸末隔肌厚度、隔肌增厚率均明顯改善（ P_時間gt;0.05 ），且它們存在組間效應及交互效應（ P_組間gt;0.05 ， P_互交lt;0.05"）， 時C組均優(yōu)于A組、B組（ Plt;0.05 ）。見表4。

2.6 預后評估

治療后，三組VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ）；三組機械通氣時間、ICU住院時間差異均有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ），C組短于A組、B組（ Plt;0.05？ ）；治療前后各組間ALT、 Scr 差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ）。見表5。

3討論

AECOPD患者盡早脫機是臨床需解決的核心問題之一，抗感染治療，減輕炎癥反應，改善機體免疫力，預防呼吸肌萎縮及VAP，而早期的腸內營養(yǎng)支持和肺康復治療均是重要治療措施[7-8]。

AECOPD患者存在不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能抑制，在常規(guī)腸內營養(yǎng)中加人谷氨酰胺、 ω-3 脂肪酸（魚油）膳食纖維、精氨酸等特殊營物質的免疫型營養(yǎng)液，在治療危重患者有獨特的作用[-10]。有研究提示，人院 24～48h 后呼吸康復訓練并結合呼吸機治療技術是AECOPD期間非藥物治療的重要治療策略。本研究顯示，治療后三組的ALB、PA均有顯著改善（ P_時間gt;0.05 ），但各組間比較的ALB、

PA差異均無統(tǒng)計學意義（ P_組間gt;0.05 ，P_互交gt;0.05 ），表明普通營養(yǎng)液和免疫型營養(yǎng)液均能滿足患者熱卡需求。但是，三組間的APACHEⅡ評分、CPIS、炎癥指標（CRP、PCT、IL-6、TNF- α ）免疫指標（ 和 ）及肌功能（平靜呼吸隔肌移動度、呼吸末肌厚度、肌增厚率）均有顯著性改善（ P_組間gt;0.05 ， P_互交lt;0.05"），而 時C組均優(yōu)于A組、B組（ Plt;0.05 ）。在預后上，三組VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ），這可能和研究樣本量不足有關；然而在機械通氣時間、ICU住院時間上C組短于A組、B組（ Plt;0.05 ）。治療前后各組間ALT和 Scr 差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ），未出現明顯的肝腎功能損害。因此，治療后在改善

AECOPD機械通氣患者的癥狀、機體臟器功能狀況、炎癥反應和提高患者免疫力等方面，免疫型腸內營養(yǎng)聯合短期肺康復訓練治療方案最佳。

早期免疫型腸內營養(yǎng)與短期肺康復訓練兩種方案結合，用于治療AECOPD機械通氣患者，取得協(xié)作增效的療效，其優(yōu)勢主要在于：（1）免疫型腸內營養(yǎng)作用于3個主要靶點（黏膜屏障功能、細胞防御功能、局部和全身炎癥），可以刺激免疫細胞，增強免疫應答能力，維持正?；蜻m度的免疫反應，調控細胞因子的產生和釋放，從而減輕有害且過度的炎癥反應[12-13]。（2）特殊營養(yǎng)素在不同作用靶點協(xié)同增效，發(fā)揮調節(jié)機體免疫功能的重要作用。如谷氨酰胺在疾病狀態(tài)下消耗量很高，但它是腸黏膜細胞的重要代謝底物，防止腸黏膜萎縮并維持腸道免疫屏障，有利于淋巴細胞、巨噬細胞等免疫應答，控制感染的擴散4； ω-3 脂肪酸主要是通過調節(jié)患者免疫細胞膜脂質實現免疫應答，它既能促進 淋巴細胞的增殖，又能影響炎癥介質、細胞因子的調控，改善免疫代償和減少機體在嚴重創(chuàng)傷、感染時的全身炎癥反應[5]；膳食纖維在生理和代謝方面的有重要作用，特別是可溶性膳食纖維在結腸內酵解后可形成短鏈脂肪酸，進一步改善腸道功能[。（3）短期肺康復訓練肌收縮力，增加肌運動幅度，提高吸氣作用力來增加肺吸氣量，通過吸氣肌訓練AECOPD患者提高呼吸的深度，減少肺內無效腔并促使氣體再分布，改善機體氧合狀態(tài)，減輕因肌乏力而引發(fā)的炎癥反應，預防VAP的發(fā)生7-18]。（4）本研究肺康復訓練方案，主要基于騎單車的四肢有氧運動基礎上，適當增加胸腹部壓力及呼吸阻力等方面的訓練，從而增強胸腔負荷、呼吸肌收縮的力量負荷，提高患者運動耐力改善肺功能。（5）短期的肺功能康復治療可不斷激發(fā)危重患者訓練的主觀能動性，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，早期免疫型腸內營養(yǎng)聯合肺康復治療AECOPD患者能明顯改善臨床預后，值得臨床推廣。當然本課題設計樣本量較小，肺康復訓練的實施過程的患者心肺功能的監(jiān)測及制定個體化訓練計劃等方面仍需要進一步總結經驗，后期研究繼續(xù)完善。

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