輸尿管軟鏡與硬鏡下伙激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石的效果比較

Comparison of the Effct of Holmium Laser Lithotripsy in the Treatment of Upper Ureteral Calculi under Flexible Ureteroscopy and Hard Ureteroscopy/PEI Yawei， ZHAO Gang. //Medical Innovation of China，2025， 22（11）： 030-033

[Abstract]Objective： To explore the clinical effct of holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscopy and hardureteroscopy for patients withupper ureteralcalculi.Method：Atotalof116patients with upper ureteral calculi admitted to Ulanqab CentralHospital were retrospectivelyanalyzed and studied from January 2021 to January 2024. They were divided into experimental group （ n= -58） and control group （n=58） according to the difference of surgical protocols.Thecontrol group was treated with holmium laser lithotripsy under hard ureteroscopy，and the experimental group was treated with holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscopy.The first operation stone clearance rate， postoperative recurrnce rate， stressresponse index，operation time， intraoperative blood loss，length of hospital stay and incidence of complications betweenthe two groups were compared.Result：The fist operation stone clearance rate of experimental group washigherthan that of control group，the diffrencewas statistically significant （ P lt;0.05）. There was no significant difference in postoperative recurrence rate between the two groups （ Pgt; 0.05）. After operation， norepinephrine （NE），cortisol （Cor），C reactive protein （CRP）and interleukin-6 （IL-6） in experimental groupwerelower than those in control group，thedifferences were statistically significant （ P lt;0.05）. The operation timeand hospitalization timeof experimental groupwere shorterthanthose ofcontrol group，andthe intraoperative blood loss waslessthan that of control group，the differences were statistically significant （ P lt;0.05）. The complication rate of experimental groupwas lower than that of controlgroup，thedifference was statistically significant （ P lt;0.05）. Conclusion： Compared with holmium laser lithotripsy under hard ureteroscopy， holmium laser lithotripsy underflexibleureteroscopycan improve thefirstoperative stone clearancerate，reduce the stress reaction caused by the operation，reduce the intraoperative blood loss， shorten the operation time and hospital stay， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Flexible ureteroscopy Hard ureteroscopy Holmium laser lithotripsy Upper ureteral calculi First-author's address： Department of Urology， Ulanqab Central Hospital， Ulanqab 01200o， China doi： 10.3969/j.issn.1674-4985.2025.11.007

輸尿管結(jié)石多為腎結(jié)石下降至輸尿管內(nèi)部形成，可發(fā)病于輸尿管上段、輸尿管中段、輸尿管盆段，患者典型臨床癥狀為腎絞痛，部分患者伴有血尿、尿頻尿急、尿痛，如長(zhǎng)時(shí)間未到有效治療可導(dǎo)致腎積水及腎功能降低[-2]。臨床治療輸尿管上段結(jié)石的方案包括取石、碎石，輸尿管軟鏡與硬鏡下欽激光碎石為該疾病安全有效的治療方案，關(guān)于二者的臨床效果仍存在較大爭(zhēng)議。部分研究認(rèn)為，輸尿管硬鏡下伙激光碎石灌注清洗效果良好，但容易導(dǎo)致組織損傷，如患者尿道狹窄則無法采用該術(shù)式治療。輸尿管軟鏡下伙激光碎石主要優(yōu)勢(shì)為鏡體柔軟可彎折，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，但定位及清洗難度較大[5。本研究病例共計(jì)116例輸尿管上段結(jié)石患者，探析用輸尿管軟鏡與硬鏡下欽激光碎石治療的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2021年1月一2024年1月烏蘭察布市中心醫(yī)院收治的116例輸尿管上段結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查，結(jié)石位置為豁血管分叉以上尿管，符合輸尿管上段結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；各項(xiàng)臨床資料完整。符合輸尿管鏡下伙激光碎石指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并輸尿管畸形。合并免疫功能障礙、凝血功能障礙。合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。依據(jù)手術(shù)方案差異分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，各58例。研究具體方案經(jīng)烏蘭察布市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者簽署同意研究書。

1.2方法

試驗(yàn)組為輸尿管軟鏡下欽激光碎石，術(shù)前指導(dǎo)患者排空膀胱，麻醉方案為全身麻醉，使患者保持截石體位，待麻醉藥物起效后緩慢置入輸尿管軟鏡鞘與電子軟鏡，上移輸尿管軟鏡至腎盂區(qū)域，確保鏡體橫跨骼血管，置入斑馬導(dǎo)絲，探查確定輸尿管上段結(jié)石的準(zhǔn)確位置、數(shù)量、大小及形態(tài)。完成上述手術(shù)操作后，醫(yī)師適當(dāng)降低灌注泵壓力，將斑馬導(dǎo)絲退出，經(jīng)由輸尿管置入伙激光光纖（直徑為200μm ），設(shè)定脈沖頻率為 10～15Hz ，激光能量為1.0～1.5J ，功率為 15mu ，調(diào)整激光光纖位置，使其壓住或正對(duì)結(jié)石，擊碎結(jié)石后利用取石網(wǎng)籃將碎石取出。術(shù)畢退出鏡體，留置導(dǎo)尿管及雙J管，采用抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)后4周行影像學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留則行二次手術(shù)。

對(duì)照組為輸尿管硬鏡下伙激光碎石，術(shù)前指導(dǎo)患者排空膀胱，麻醉方案為全身麻醉，使患者保持截石體位，待麻醉藥物起效后緩慢置入輸尿管硬鏡（ 8.0/9.8F ）至膀胱區(qū)域，確定患側(cè)輸尿管開口位置，置入斑馬導(dǎo)絲，探查確定輸尿管上段結(jié)石的準(zhǔn)確位置、數(shù)量、大小及形態(tài)。完成上述手術(shù)操作后，醫(yī)師適當(dāng)降低灌注泵壓力，將斑馬導(dǎo)絲退出，經(jīng)由輸尿管置人伙激光光纖（直徑為 550μm ），設(shè)定脈沖頻率為 10～20Hz ，激光能量為 1.0～1.5J ，功率為15～30W ，調(diào)整激光光纖位置，使其壓住或正對(duì)結(jié)石，擊碎結(jié)石后利用取石網(wǎng)籃將碎石取出，較小的結(jié)石利用生理鹽水沖洗。術(shù)畢退出鏡體，留置導(dǎo)尿管及雙」管，采用抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)后4周行影像學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留則行二次手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組首次手術(shù)結(jié)石清除率，如術(shù)后影像學(xué)檢查顯示結(jié)石殘留則屬于首次手術(shù)結(jié)石清除失敗，需行二次手術(shù)治療，反之為首次手術(shù)結(jié)石清除成功。術(shù)后6個(gè)月兩組行影像學(xué)檢查，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。（2）術(shù)前與術(shù)后1d分別采集兩組空腹靜脈血 2mL ，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。（3）統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間。（4）統(tǒng)計(jì)兩組輸尿管損傷、尿路感染、尿瘺并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（ ）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì) 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（ % ）表示，采用 檢驗(yàn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較

試驗(yàn)組男38例，女20例；年齡42～57歲，平均（ 44.58±3.65 ）歲；病程5個(gè)月 ～3 年，平均（ 1.42±0.36 ）年；結(jié)石直徑 0.8～1.7cm ，平均（ 1.45±0.31 ） cm 。對(duì)照組男36例，女22例；年齡42～56歲，平均（ 44.62±3.57 ）歲；病程7個(gè)月 ～3 年，平均（ 1.53±0.41 ）年；結(jié)石直徑 0.6～1.8cm ，平均（ 1.38±0.27 ） cm 。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），有可比性。

2.2兩組首次手術(shù)結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率比較

試驗(yàn)組首次手術(shù)結(jié)石清除率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。見表1。

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；術(shù)后，兩組NE、Cor、CRP、IL-6均高于術(shù)前，但試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表2。

2.4兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間比較試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ， P=0.047 ），見表4。

3討論

輸尿管上段結(jié)石是指位于輸尿管腎盂連接部至骼關(guān)節(jié)上緣的結(jié)石，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生腎絞痛、血尿等癥狀。臨床治療輸尿管上段結(jié)石的主要方案包括保守治療、手術(shù)治療，其中體外沖擊波碎石屬于典型保守治療方案，碎石成功率較高且微創(chuàng)，但不適用于直徑為 1cm 以上的結(jié)石或嵌頓性結(jié)石的治療[6-7]。經(jīng)皮腎鏡穿刺取石適用于直徑為 2cm 以上結(jié)石，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后極易合并各類并發(fā)癥。欽激光碎石是臨床治療輸尿管上段結(jié)石較為安全先進(jìn)的手術(shù)方案，臨床應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大，但關(guān)于輸尿管軟鏡與硬鏡的臨床效果仍存在爭(zhēng)議。

輸尿管硬鏡下伙激光碎石的主要缺陷為手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中探查過程中極易導(dǎo)致結(jié)石移動(dòng)至腎盂區(qū)域，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)石殘留，不利于患者術(shù)后恢復(fù)同時(shí)，輸尿管上段結(jié)石主要發(fā)病部位為腎盂輸尿管移行區(qū)域，手術(shù)操作空間狹小，采用輸尿管硬鏡鈦激光碎石可導(dǎo)致鏡端水流受阻，手術(shù)視野不清晰，加之伙激光碎石過程中局部高溫作用，使輸尿管壁損傷風(fēng)險(xiǎn)升高[%。輸尿管軟鏡下伙激光碎石的主要特點(diǎn)是鏡體柔軟，彎曲性增強(qiáng)，管徑較小，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，并可保證手術(shù)視野的清晰度，鏡體能夠達(dá)到更為接近結(jié)石的區(qū)域，可確保欽激光碎石的徹底性，顯著降低術(shù)后結(jié)石殘留率，改善預(yù)后{

本研究結(jié)果證實(shí)，試驗(yàn)組相較于對(duì)照組首次手術(shù)結(jié)石清除率高，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異，龍久柱等[2]研究也證實(shí)經(jīng)輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石可降低結(jié)石殘留率。分析原因，相較于輸尿管硬鏡，輸尿管軟鏡直徑更小，鏡體柔軟可扭轉(zhuǎn)，置鏡過程中能夠在低阻力狀態(tài)下通過輸尿管狹窄區(qū)域，醫(yī)師可通過不同角度觀察確定結(jié)石位置，并可發(fā)現(xiàn)位置隱匿的結(jié)石，可有效處理不同區(qū)域、不同直徑的結(jié)石，進(jìn)而提高首次結(jié)石清除率[13-14]。無論采用輸尿管硬鏡或軟鏡激光碎石，結(jié)石清除后復(fù)發(fā)率均較低，因此兩組復(fù)發(fā)率比較無明顯差異[5]。本研究數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)較對(duì)照組低，提示輸尿管上段結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡下伙激光碎石治療可減輕手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)。張永華研究表明，機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷后，腎上腺皮質(zhì)、小丘腦、垂體軸異常改變，體內(nèi)兒茶酚胺、醛固酮水平升高，應(yīng)激反應(yīng)加重，導(dǎo)致Cor、NE水平升高。CRP、IL-6均為炎癥因子，其水平與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。與輸尿管硬鏡伙激光碎石方案相比，輸尿管軟鏡管徑更低，鏡體可扭轉(zhuǎn)，醫(yī)師可將彎曲的鏡體植入輸尿管上段狹窄區(qū)域，并可減輕對(duì)周邊組織的刺激作用，避免發(fā)生輸尿管撕裂等不良事件，顯著降低手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[。何未等8研究認(rèn)為，輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。本研究中，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間相較于對(duì)照組更優(yōu)。分析相關(guān)原因，輸尿管軟鏡柔軟可彎折，進(jìn)鏡難度低于輸尿管硬鏡，因此手術(shù)時(shí)間明顯縮短。輸尿管軟鏡可順利穿過輸尿管狹窄的部位，進(jìn)入腎盞、腎盂區(qū)域，可顯著減輕對(duì)輸尿管、腎實(shí)質(zhì)的損傷，進(jìn)而減少手術(shù)所致失血量，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。本研究中，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率相較于對(duì)照組低，提示輸尿管軟鏡下伙激光碎石可降低并發(fā)癥發(fā)生率。輸尿管硬鏡進(jìn)鏡過程中極易損傷輸尿管、腎實(shí)質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)多種并發(fā)癥[]。輸尿管軟鏡下欽激光碎石的主要優(yōu)勢(shì)是鏡體可靈活轉(zhuǎn)動(dòng)，無需大幅度擺動(dòng)鏡體便可獲得清晰的手術(shù)視野，可顯著降低出血及尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)時(shí)間更短，可減輕手術(shù)操作對(duì)于尿路的刺激，進(jìn)而降低尿路損傷及感染的發(fā)生率]。本研究認(rèn)為，輸尿管軟鏡下伙激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石安全有效，但并非全部患者均適合采用該術(shù)式治療干預(yù)，如結(jié)石直徑較大，則需優(yōu)先解除局部梗阻，隨后規(guī)范完成碎石治療干預(yù)。如結(jié)石產(chǎn)生嵌頓，需通過影像學(xué)檢查確定結(jié)石負(fù)荷狀態(tài)，如結(jié)石負(fù)荷偏大則將需調(diào)整激光頻率，保證碎石的徹底性，避免結(jié)石進(jìn)入腎盞導(dǎo)致腎臟負(fù)擔(dān)加重。如患者為多發(fā)結(jié)石，需優(yōu)先采用取石網(wǎng)籃將結(jié)石集中，隨后碎石。

綜上分析，相較于輸尿管硬鏡下激光碎石，輸尿管上段結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡下伙激光碎石治療可提高首次手術(shù)結(jié)石清除率，減輕手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：204-09-0）（本文編輯，馬嬌）