基于“態(tài)靶辨證”運(yùn)用補(bǔ)腎健脾、活血祛瘀輔助高齡不孕女性行體外受精–胚胎移植

[摘要]"高齡不孕女性嘗試體外受精–胚胎移植后，受到胚胎質(zhì)量差、卵巢功能障礙和子宮內(nèi)膜容受性異常等因素影響，其治療效果常低于預(yù)期。結(jié)合仝小林院士“態(tài)靶辨證”學(xué)術(shù)思想及丁彩飛教授臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)高齡不孕患者以“虛”態(tài)、“瘀”態(tài)為主，辨證多為“脾腎兩虛、胞宮瘀阻”證，應(yīng)用補(bǔ)腎健脾、活血祛瘀法治療，以養(yǎng)巢助孕湯方作為“調(diào)態(tài)方”，宏觀調(diào)態(tài)，微觀打靶，態(tài)靶同調(diào)，以陰陽(yáng)平衡為期，療效確切。

[關(guān)鍵詞]"體外受精–胚胎移植；高齡；不孕；態(tài)靶辨證；補(bǔ)腎健脾；活血祛瘀；養(yǎng)巢助孕湯

[中圖分類號(hào)]"R271.14""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.13.020

近年來，隨著中國(guó)“三孩政策”的全面推行，高齡女性生育比例進(jìn)一步上升，但女性的生育能力卻隨著年齡的增長(zhǎng)而下降[1]。以體外受精–胚胎移植（in"vitro"fertilization-embryo"transfer，IVF-ET）為代表的輔助生殖技術(shù)（assisted"reproductive"technology，ART）雖給高齡試孕失敗的不孕家庭帶來希望，但高齡女性嘗試IVF-ET后，受到獲卵率不高、細(xì)胞分裂非整倍體概率增加、細(xì)胞碎片率增加、子宮內(nèi)膜容受性下降等因素影響，結(jié)果常低于預(yù)期[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥可輔助提高IVF-ET的臨床妊娠率[4]。

仝小林院士[5]首次提出“態(tài)靶辨證”?！皯B(tài)”定位疾病所處的狀態(tài)，“靶”是在“態(tài)”的基礎(chǔ)上患者出現(xiàn)的異常理化指標(biāo)等表象；以宏觀定“態(tài)”，微觀定“靶”，將中醫(yī)學(xué)的“宏觀辨證”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“微觀辨病”有機(jī)結(jié)合。丁彩飛教授基于“態(tài)靶辨證”理論，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)行IVF-ET的高齡不孕女性多屬“虛”態(tài)、“瘀”態(tài)，多辨為脾腎兩虛、胞宮瘀阻證，當(dāng)治以補(bǔ)腎健脾、活血祛瘀，以養(yǎng)巢助孕方作為“調(diào)態(tài)方”，宏觀調(diào)態(tài)，微觀打靶，態(tài)靶同調(diào)，療效顯著。

1""基于態(tài)靶辨證認(rèn)識(shí)高齡不孕的病因

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出經(jīng)典的“七七理論”：女子在“五七”之后身體功能逐漸衰退，腎氣由盛轉(zhuǎn)衰，腎氣虧虛，天癸乏源，五臟衰疲，精血不足，“種子”枯竭，故女性35歲后生育能力下降。《脾胃論》提出“土為萬物之母，善治病者……滋其化源”，指出脾為后天之本，主運(yùn)化，脾氣健則氣血充盈，后天之精得以不斷充養(yǎng)，水谷之精才能源源不斷化生氣血，氣血滿溢，濡養(yǎng)胞宮胞脈，任通沖盛，故能有子。丁彩飛教授指出：女性房勞生產(chǎn)流產(chǎn)及試管取卵均損傷腎氣腎精。女性為保持身材勻稱控制飲食，且育齡期女性多有情志不暢，上述因素均可影響脾胃功能。結(jié)合臨床所見，本病病機(jī)多為腎脾兩虛，以腎虛為主，故依據(jù)“態(tài)靶辨證”，可辨脾腎“虛”態(tài)，論治中強(qiáng)調(diào)腎氣充盈，脾氣健盛，先后天互相補(bǔ)充。

《醫(yī)林改錯(cuò)》記載“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。元?dú)庹吣I氣也，腎氣不足，無力推動(dòng)血行，血行不暢可致血瘀。瘀血阻滯胞宮胞絡(luò)，腎氣化生無力，血瘀又可加重腎虛。丁彩飛教授認(rèn)為本病血瘀、氣血不和貫穿疾病始末，腎虛、血瘀常伴行，故依據(jù)“態(tài)靶辨證”可辨“瘀”態(tài)，或腎“虛”態(tài)合并“瘀”態(tài)，但無論是否有明顯瘀滯表現(xiàn)，均應(yīng)適當(dāng)配伍調(diào)和氣血之品，沖任得暢，則經(jīng)水自調(diào)，諸證可減，對(duì)妊娠有利。

2""基于態(tài)靶辨證認(rèn)識(shí)高齡不孕的病機(jī)

丁彩飛教授強(qiáng)調(diào)高齡不孕具有“虛”態(tài)、“瘀”態(tài)，存在多個(gè)病靶、癥靶和標(biāo)靶，其核心病機(jī)為脾腎兩虛、胞宮瘀阻。

2.1""病靶

病靶針對(duì)高齡不孕癥本身。IVF-ET失敗的高齡女性主要涉及卵巢功能、胚胎質(zhì)量、宮腔環(huán)境等因素[6]。此外，生殖器官疾病包括子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、盆腔炎性疾病等也是導(dǎo)致高齡女性不孕的重要因素[7]。高齡不孕女性妊娠前承受較大心理壓力，不良情緒可降低IVF-ET的臨床妊娠率和胚胎種植率[8]。丁彩飛教授主要根據(jù)患者的癥狀、體征、理化指標(biāo)甚至病理結(jié)果做出診斷，病靶主要位于胞宮，且與情志關(guān)系密切。

2.2""癥靶

癥靶是針對(duì)疾病相關(guān)癥狀而言。高齡行IVF-ET的不孕癥患者，除外不孕本身，可能存在月經(jīng)的改變，如月經(jīng)量減少、月經(jīng)提前或延后甚至閉經(jīng)、經(jīng)色淡質(zhì)稀、經(jīng)色暗夾有血塊；部分患者還伴有帶下量少、排卵期透明白帶少、陰道干澀、性欲減退，面色無華或少華、神疲乏力、不思飲食，腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)、經(jīng)行腹痛等。上述癥狀均可視為癥靶，癥靶與本病的病因病機(jī)關(guān)系密切。

2.3""標(biāo)靶

標(biāo)靶是與高齡不孕密切相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化指標(biāo)?；A(chǔ)血清促卵泡激素（follicle-stimulating"hormone，F(xiàn)SH）、基礎(chǔ)血清FSH/黃體生成素比值（luteinizing"hormone，LH）、抗米勒管激素（anti-Müllerian"hormone，AMH）和抑制素B等血清學(xué)指標(biāo)可用于評(píng)價(jià)高齡女性卵巢儲(chǔ)備功能[9]。子宮內(nèi)膜厚度、容積、血管形成指數(shù)、血流指數(shù)及血管形成–血流指數(shù)可用于評(píng)價(jià)高齡女性子宮內(nèi)膜容受性[10]。卵泡輸出率可有效評(píng)估高齡女性促排卵過程中卵巢對(duì)促性腺激素的敏感性[11]。慢性子宮內(nèi)膜炎是IVF-ET失敗的危險(xiǎn)因素，子宮內(nèi)膜多發(fā)性骨髓瘤癌基因1、CD138、CD38聯(lián)合檢測(cè)可提升慢性子宮內(nèi)膜炎的診斷效能[12]。此外，陰道超聲可作為診斷宮內(nèi)疾病的首選無創(chuàng)檢查技術(shù)，宮腔鏡檢查則可更直觀地了解子宮腔內(nèi)有無占位性病變，如宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等[13]。丁彩飛教授強(qiáng)調(diào)上述理化指標(biāo)均可視為高齡不孕癥的標(biāo)靶，在臨床診治過程中，宏觀調(diào)“虛”“瘀”之態(tài)，精準(zhǔn)打標(biāo)靶，可更準(zhǔn)確地使用藥物，起到更好的療效。

3""基于“態(tài)靶辨證”分析補(bǔ)腎健脾、活血祛瘀法治療高齡不孕

養(yǎng)巢助孕方是丁彩飛教授臨床治療高齡女性不孕、脾腎兩虛、胞宮瘀阻證的經(jīng)驗(yàn)方。本方由黃芪、太子參、女貞子、菟絲子、枸杞子、槲寄生、熟地黃、炒續(xù)斷、仙靈脾，補(bǔ)骨脂、丹參、炒當(dāng)歸、制香附組成。方中重用補(bǔ)腎益精之品，枸杞子、女貞子滋補(bǔ)腎陰，槲寄生、炒續(xù)斷、仙靈脾、菟絲子益腎溫陽(yáng)填精，熟地黃滋腎養(yǎng)血，補(bǔ)骨脂脾腎雙補(bǔ)，太子參健脾益氣養(yǎng)陰，黃芪健脾益氣，丹參涼血化瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血活血祛瘀，香附疏肝解郁調(diào)經(jīng)。全方共奏滋腎溫陽(yáng)、益氣健脾、活血祛瘀之功。

丁彩飛教授強(qiáng)調(diào)對(duì)行IVF-ET的高齡不孕患者調(diào)節(jié)“虛”態(tài)應(yīng)以益腎填精、健脾益氣為主，兼顧行氣化滯、祛濕滲利等祛邪治法，使補(bǔ)而不滯，攻而不傷正?，F(xiàn)代藥理研究顯示，補(bǔ)腎中藥具有提高機(jī)體免疫力、抗衰老、抗氧化、改善卵巢血流、改善血清性激素水平、改善卵泡發(fā)育等作用[14]。補(bǔ)腎健脾中藥可降低FSH、升高AMH、增加竇卵泡計(jì)數(shù)，規(guī)律月經(jīng)周期，緩解神疲乏力、腰膝酸軟等癥狀[15]。綜上，養(yǎng)巢助孕方可調(diào)脾腎虛態(tài)，補(bǔ)腎健脾中藥作為靶藥，針對(duì)FSH、AMH、竇卵泡計(jì)數(shù)、卵巢血流、卵泡發(fā)育等標(biāo)靶，神疲乏力、腰膝酸軟等癥靶，具有“打靶”之效。

丁彩飛教授還強(qiáng)調(diào)對(duì)行IVF-ET的高齡不孕患者調(diào)“瘀”態(tài)的同時(shí)亦要兼顧“虛”態(tài)，尤其是腎虛態(tài)，活血祛瘀的同時(shí)，兼顧補(bǔ)益腎精、養(yǎng)育胞宮。藥物配伍上通補(bǔ)兼施，活血與補(bǔ)腎并行，補(bǔ)而不滯，通而不泄，共奏補(bǔ)腎活血之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示補(bǔ)腎活血藥可通過提高雌二醇水平，抑制FSH，調(diào)整下丘腦–垂體–卵巢軸，有效調(diào)控生殖內(nèi)分泌功能，改善卵巢功能，提高卵子質(zhì)量[16]。補(bǔ)腎活血法可通過提高激素受體水平，讓卵巢細(xì)胞內(nèi)部的信號(hào)得以轉(zhuǎn)導(dǎo)，提高卵巢組織的反應(yīng)性[17]。補(bǔ)腎活血中藥可有效改善患者子宮內(nèi)膜類型及血流分布、增加子宮內(nèi)膜厚度及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，利于輔助生殖胚胎的著床和發(fā)育[18]。活血化瘀中藥可擴(kuò)張子宮內(nèi)膜血管，改善盆腔血液循環(huán)，有助于子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，改善子宮內(nèi)膜容受性[19]。

4""病案舉隅

李某，女，38歲，2024年4月24日初診。主訴“未避孕未孕3年余，試管移植術(shù)前調(diào)理”。患者平素月經(jīng)尚規(guī)律，周期25～28d不等，4～5d凈，經(jīng)量少，色淡紅，伴小血塊，經(jīng)行輕度腹痛，伴腰酸，無明顯經(jīng)前乳脹?；楹笪幢茉形丛?年余，丈夫精液常規(guī)無特殊。既往因“卵巢儲(chǔ)備功能下降（AMH：0.68ng/ml）、原發(fā)性不孕”曾于外院行IVF-ET，取卵3枚，配成2枚胚胎，行凍胚移植1次未著床。3個(gè)月前再次于外院行IVF-ET，取卵4枚，配成3枚胚胎（2優(yōu)1普），未行鮮胚移植。末次月經(jīng)2024年4月22日?，F(xiàn)患者偶感神疲乏力，腰膝酸軟，無煩躁易怒，胃納可，夜寐一般，擬本周期內(nèi)激素替代周期試管移植，為求胚胎移植術(shù)前調(diào)理來門診就診。舌質(zhì)淡苔薄，脈細(xì)澀，尺脈弱。生育史：0-0-0-0。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕；卵巢儲(chǔ)備功能下降。中醫(yī)診斷：不孕癥；月經(jīng)過少。辨證：脾腎兩虛夾瘀證。治法：益腎健脾，活血化瘀。處方一：生黃芪15g、太子參15g、炒川斷15g、菟絲子15g、女貞子12g、枸杞子10g、熟地10g、補(bǔ)骨脂10g、炒當(dāng)歸10g、茯神12g、甘草5g。14劑，中藥煎服，早晚餐后分服。

2024年5月8日復(fù)查超聲提示：子宮內(nèi)膜雙層厚約9.2mm，定移植。處方二：生黃芪20g、太子參15g、炒川斷15g、菟絲子15g、枸杞子10g、熟地10g、仙靈脾9g、補(bǔ)骨脂10g、炒當(dāng)歸12g、雞血藤15g、茯神12g、制香附6g、甘草5g。7劑，中藥煎服，早晚餐后分服。

2024年5月15日行胚胎移植。處方三：生黃芪20g、太子參15g、熟地10g、炒川斷15g、菟絲子15g、枸杞子10g、仙靈脾9g，槲寄生15g、丹參10g、雞血藤10g、紅景天9g、苧麻根15g、鉤藤12g、陳皮6g、甘草5g。10劑，中藥煎服，早晚餐后分服。

2024年5月25日（移植術(shù)后10d），外院測(cè)血人絨毛膜促性腺激素123.5IU/L，提示妊娠狀態(tài)。

按：高齡女性，腎虛、陽(yáng)明脈漸衰，氣血漸虧，無力滋養(yǎng)天癸沖任或沖任瘀滯，則難以受孕，經(jīng)血夾血塊，經(jīng)行腹痛；脾氣虛，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，故月經(jīng)量少，色淡。氣虛不能運(yùn)血，無法濡養(yǎng)四肢臟腑，則神疲乏力。腎虛，腰膝失于濡養(yǎng)，則腰膝酸軟。氣血生化乏源，不能上奉于心，心神失養(yǎng)故夜寐一般。生育壓力大，情志不暢，肝氣不舒，進(jìn)一步影響脾胃運(yùn)化。結(jié)合舌脈，辨為脾腎兩虛夾瘀證。治法：益腎健脾，活血化瘀。處方一以養(yǎng)巢助孕方去槲寄生、仙靈脾、丹參，加茯神寧心利水；處方二以養(yǎng)巢助孕方去槲寄生、女貞子、丹參，加茯神寧心利水、雞血藤養(yǎng)血活血；處方三以養(yǎng)巢助孕方去女貞子、炒當(dāng)歸，加紅景天益氣活血、苧麻根清熱安胎、鉤藤清熱平肝、陳皮理氣健脾、甘草調(diào)和諸藥。以養(yǎng)巢助孕方作為“調(diào)態(tài)方”，宏觀調(diào)“虛、瘀”態(tài)，同時(shí)微觀通過雞血藤、苧麻根打“標(biāo)靶”，茯神、鉤藤、紅景天攻其“癥靶”，態(tài)靶同調(diào)，取得療效。

5""結(jié)語

丁彩飛教授常以養(yǎng)巢助孕方益腎健脾、活血化瘀治療高齡女性不孕癥，養(yǎng)巢助孕方調(diào)脾腎兩虛、胞宮瘀阻證之“虛”態(tài)、“瘀”態(tài)，打神疲乏力、腰膝酸軟、月經(jīng)量少等癥靶，子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流等“標(biāo)靶”，態(tài)靶同調(diào)，以和為期，陰陽(yáng)平秘，氣血調(diào)暢，使腎精得充，癸水化生，達(dá)到改善卵巢功能、提高子宮內(nèi)膜容受性、提升生育力的目的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–15）

（修回日期：2025–04–12）