PBL、CBL及MDT聯(lián)合教學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

[摘要]"目的"探討多學(xué)科協(xié)作診療（multi-disciplinary"treatment，MDT）模式下以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based"learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based"learning，CBL）在重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法"選取2023年8月至2024年8月在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)的80名學(xué)員為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組40名。對(duì)照組采取傳統(tǒng)帶教模式，研究組實(shí)施MDT模式下PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式，比較兩組學(xué)員的臨床崗位勝任力和對(duì)教學(xué)的滿意度。結(jié)果"研究組學(xué)員的臨床思維、理論知識(shí)、臨床技能及文獻(xiàn)閱讀考核結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。研究組學(xué)員對(duì)增加學(xué)習(xí)興趣、活躍課堂氛圍、團(tuán)隊(duì)合作能力、自學(xué)能力及溝通交流能力的滿意度均顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論"MDT模式下PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式具有較好的教學(xué)效果，在重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中應(yīng)用價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞]"多學(xué)科協(xié)作診療；以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法；以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；重癥醫(yī)學(xué)

[中圖分類號(hào)]"G642.0""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.13.018

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療隊(duì)伍整體素質(zhì)的基礎(chǔ)工程，是臨床醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育的重要內(nèi)容，可提高臨床醫(yī)學(xué)生業(yè)務(wù)水平，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量具有極其重要的作用[1-2]。重癥醫(yī)學(xué)涉及不同臨床專業(yè)危重癥患者的救治，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要輪崗科室之一[3]。同時(shí)重癥醫(yī)學(xué)是一門綜合性、復(fù)雜性和整合性很強(qiáng)的學(xué)科，涵蓋身體各個(gè)系統(tǒng)和器官，患者往往病情危重、進(jìn)展迅速且復(fù)雜，需要快速、精準(zhǔn)且綜合的治療措施積極挽救患者生命，因此培養(yǎng)綜合能力強(qiáng)的臨床醫(yī)師是重癥臨床教學(xué)工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)[4]。因重癥醫(yī)師培養(yǎng)周期長(zhǎng)，放手學(xué)習(xí)難度較大，就目前傳統(tǒng)的理論及技能培訓(xùn)模式，學(xué)員很難按照教學(xué)大綱的要求快速掌握急危重癥患者的診斷及治療要點(diǎn)，面對(duì)繁重的臨床工作與重復(fù)的傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容，學(xué)員可能會(huì)產(chǎn)生學(xué)習(xí)倦怠、自我認(rèn)知困難等消極情緒，不能達(dá)到預(yù)期培訓(xùn)效果[5]。因此，如何在計(jì)劃的培訓(xùn)周期內(nèi)使學(xué)員有效掌握重癥醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐技能，是重癥臨床教學(xué)的研究熱點(diǎn)。

多學(xué)科協(xié)作診療（multi-disciplinary"treatment，MDT）是指通過多學(xué)科緊密協(xié)作，向患者提供個(gè)體化、全方位的綜合診治方案，MDT既是診治方式也是一種醫(yī)學(xué)教育方法，學(xué)員可通過MDT教學(xué)模式獲得涉及目標(biāo)問題的其他學(xué)科或領(lǐng)域的知識(shí)[6]。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based"learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based"learning，CBL）是目前較常應(yīng)用的兩種教學(xué)模式[7]。為提高重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床帶教質(zhì)量，積極探尋有效的教學(xué)措施，本研究將MDT模式下PBL聯(lián)合CBL教學(xué)的方法應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)劃范培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2023年8月至2024年8月在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)的80名學(xué)員為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組40名。兩組學(xué)員的性別、年齡、學(xué)歷、臨床工作時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2""教學(xué)方法

依據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》教學(xué)目標(biāo)與要求，選取《重癥醫(yī)學(xué)》[8]作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.1""對(duì)照組""采取傳統(tǒng)帶教模式，學(xué)員進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科后，分配帶教老師，加入日常診治，并在常規(guī)的教學(xué)查房、規(guī)培病例討論、知識(shí)點(diǎn)講座和技術(shù)培訓(xùn)中，根據(jù)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃和教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，在教學(xué)結(jié)束以后，帶教老師進(jìn)行總結(jié)、答疑。

1.2.2""研究組""實(shí)施MDT模式下PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式，教學(xué)涵蓋教案撰寫、典型病例選擇、師生互動(dòng)討論、引導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)、MDT討論、總結(jié)改進(jìn)共6個(gè)步驟。以1例尿源性膿毒血癥、感染性休克患者為例：①教案撰寫。由教學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)規(guī)培教學(xué)目標(biāo)精心選取典型教學(xué)案例撰寫教案。②選擇典型病例。最終選定的典型案例應(yīng)圍繞重癥常見病及多發(fā)?。喊咐颊?6歲，既往合并冠心病、慢性心力衰竭及2型糖尿病，以“發(fā)熱伴納差1天”為主訴入院，結(jié)合病史及輔助檢查確診為尿源性膿毒血癥、感染性休克、急性腎損傷、急性心力衰竭、中度營(yíng)養(yǎng)不良。③師生互動(dòng)討論。帶教老師提出問題，學(xué)員根據(jù)提供的既往史、現(xiàn)病史及臨床查體，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，分析該病例的初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療搶救要點(diǎn)并進(jìn)行討論，提出診治疑難問題。④引導(dǎo)學(xué)習(xí)。學(xué)員提前預(yù)習(xí)，帶教老師鼓勵(lì)學(xué)員前期自行查閱國(guó)內(nèi)外感染性休克相關(guān)文獻(xiàn)，帶教老師針對(duì)性引導(dǎo)學(xué)員解決疑難問題。⑤MDT討論：選取案例相關(guān)的腎病科、泌尿外科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、藥學(xué)科及影像科，要求固定的副主任醫(yī)師參與討論，制定詳細(xì)的診療計(jì)劃，評(píng)估預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。⑥總結(jié)改進(jìn)。教學(xué)措施實(shí)施后，學(xué)員闡述各自學(xué)習(xí)體會(huì)，改進(jìn)自身學(xué)習(xí)短板，帶教老師需要結(jié)合學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)情況，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估，指出學(xué)習(xí)過程中存在的問題，并在分析后給出針對(duì)性解決措施，鼓勵(lì)學(xué)員就學(xué)習(xí)過程進(jìn)行反思，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)最佳學(xué)習(xí)效果。

1.3""教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1""臨床崗位勝任力考核""對(duì)理論知識(shí)掌握（試題依據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)定的試題庫隨機(jī)抽取，包括單選題和問答題）、臨床思維（包括病例分析、歸納總結(jié)等）、臨床技能（包括病史采集及病歷書寫、體格檢查、輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查分析等）、文獻(xiàn)閱讀4個(gè)方面的臨床綜合能力進(jìn)行考核。考核案例為非帶教老師依據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)定，由帶教老師按照統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、通過表格的形式評(píng)價(jià)學(xué)員的綜合能力。每項(xiàng)分為5個(gè)等級(jí)，分別為好、良好、一般、差和很差，相對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)為5、4、3、2和1分[9]。

1.3.2""教學(xué)滿意度調(diào)查""通過問卷星匿名調(diào)查，由帶教老師在課程結(jié)束后現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放二維碼，兩組學(xué)員針對(duì)課程學(xué)習(xí)的體會(huì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、課堂氛圍、團(tuán)隊(duì)合作能力、自學(xué)能力及溝通交流能力５個(gè)方面，問卷每項(xiàng)內(nèi)容也分為5個(gè)等級(jí)，分別為好、良好、一般、差和很差，相對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)為5、4、3、2和1分。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組學(xué)員的臨床崗位勝任力比較

研究組學(xué)員的臨床思維、理論知識(shí)、臨床技能及文獻(xiàn)閱讀考核結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05），見表1。

2.2""兩組學(xué)員的教學(xué)效果滿意度比較

共發(fā)放問卷80份，回收有效問卷80份，有效問卷回收率為100%。結(jié)果顯示研究組學(xué)員在增加學(xué)習(xí)興趣、活躍課堂氛圍、團(tuán)隊(duì)合作能力、自學(xué)能力及溝通交流能力方面的滿意度均顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05），見表2。

3""討論

重癥醫(yī)學(xué)科救治患者大部分存在多器官功能障礙甚至衰竭等表現(xiàn)，單一科室治療難度較大，需多學(xué)科共同協(xié)作為患者制定最佳治療方案，進(jìn)而提升救治成功率，改善危重癥患者預(yù)后[10-11]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要以教師傳授知識(shí)為主，學(xué)員被動(dòng)學(xué)習(xí)，難以發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性，同時(shí)無法明確學(xué)員是否真正理解知識(shí)并靈活運(yùn)用，不利于培養(yǎng)學(xué)員的自學(xué)能力和創(chuàng)新精神[7，12]。結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不適合目前重癥醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)要求，需要探索適應(yīng)當(dāng)下教學(xué)要求的教學(xué)模式。

臨床研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員的臨床綜合能力與危重癥患者最終預(yù)后轉(zhuǎn)歸存在直接關(guān)系，因此，要求醫(yī)護(hù)人員具有較高的、全面的理論知識(shí)和操作水平。重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的病種復(fù)雜，大部分患者合并癥多且合并多器官功能障礙，臨床教學(xué)難度及要求相比普通病房偏高[13]。學(xué)生和教師是“教與學(xué)”的命運(yùn)共同體，PBL的教學(xué)特點(diǎn)是以學(xué)員為主，老師為輔，以問為主，以教為輔，實(shí)現(xiàn)學(xué)員對(duì)學(xué)習(xí)要點(diǎn)的理解[14-15]。CBL是以研究具體的案例為中心，教學(xué)過程中通過案例分析，學(xué)員設(shè)身處地置于案例場(chǎng)景中，思考自己如何救治患者，并在這個(gè)過程中探索與發(fā)現(xiàn)臨床疑難問題，不斷鍛煉學(xué)員的臨床思維，尋求解決問題的方法[7]。本研究通過MDT模式下PBL聯(lián)合CBL教學(xué)初探，將內(nèi)外科、影像、藥學(xué)等多學(xué)科的治療理論與技能操作、個(gè)體化治療方案有針對(duì)性的串聯(lián)起來，學(xué)員和老師通過緊密配合，避免單一學(xué)科在疾病診療過程中的片面性，學(xué)員通過多學(xué)科老師的講解，將所遇到問題進(jìn)行多學(xué)科融合，提高治療理念、醫(yī)患溝通的廣度和深度，避免漏診及誤診的發(fā)生，最終提高學(xué)員綜合分析問題和解決問題的能力[16-17]。

本研究中研究組在臨床思維、理論知識(shí)、臨床技能及文獻(xiàn)閱讀方面的考核結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)在學(xué)習(xí)興趣、課堂氛圍、團(tuán)隊(duì)合作能力、自主學(xué)習(xí)能力及溝通交流能力方面的滿意度均高于對(duì)照組，說明相較于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，規(guī)培學(xué)員從典型病例出發(fā)，以問題為導(dǎo)向，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，大大提高學(xué)習(xí)效率，同時(shí)MDT有助于培養(yǎng)學(xué)員的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，提高溝通及自主學(xué)習(xí)能力，最終有利于學(xué)員臨床思維、疾病綜合知識(shí)的培養(yǎng)及重癥醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)的不斷汲取，提高規(guī)范化培訓(xùn)的效果。MDT需要較多的相關(guān)?？聘呒?jí)職稱醫(yī)務(wù)人員參與，需提前統(tǒng)籌協(xié)調(diào)安排，未來可在多發(fā)傷急救案例教學(xué)中進(jìn)行教學(xué)嘗試。如何不斷提高臨床教學(xué)質(zhì)量、克服傳統(tǒng)教學(xué)短板、開展更加卓有成效的聯(lián)合教學(xué)模式是未來需要探索的方向。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–02）

（修回日期：2025–04–13）