奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理在老年慢性病中應(yīng)用的研究進(jìn)展

【摘要】" 近年來(lái)，中國(guó)人口老齡化進(jìn)程持續(xù)加速，老年慢性病的發(fā)病率與死亡率逐年攀升，已成為威脅老年群體身心健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。在此背景下，構(gòu)建科學(xué)、高效的老年慢性病延續(xù)護(hù)理體系成為學(xué)界與臨床實(shí)踐關(guān)注的焦點(diǎn)。奧馬哈系統(tǒng)作為一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，其延續(xù)護(hù)理框架由護(hù)理問(wèn)題分類系統(tǒng)、干預(yù)措施及結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)三部分組成，在老年慢性病管理中展現(xiàn)出顯著的應(yīng)用價(jià)值與實(shí)踐效果。研究從奧馬哈系統(tǒng)的基本概念與核心特點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合其臨床應(yīng)用范疇，系統(tǒng)綜述了延續(xù)護(hù)理在老年慢性病管理中的實(shí)踐效果及研究進(jìn)展，以期為后續(xù)臨床實(shí)踐與深入研究提供理論依據(jù)與實(shí)踐參考。

【關(guān)鍵詞】" 奧馬哈系統(tǒng)；延續(xù)護(hù)理；老年人，慢性病

中圖分類號(hào)" R473.5" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2025）11--04

Research progress on the application of Omaha system-based continuing care in elderly patients with chronic diseases" Liu Xueli， Ding Jin， Chen Ruolan， Cai Ying. Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

【Abstract】" In recent years， China has witnessed a continuous acceleration in population aging， accompanied by a year-by-year increase in the incidence and mortality of chronic diseases among the elderly. This has become a significant public health issue threatening the physical and mental well-being of the aging population. Against this backdrop， establishing a scientific and efficient continuing care system for elderly patients with chronic diseases has emerged as a key focus in both academic research and clinical practice. The Omaha system， as a standardized nursing model， comprises three core components in its continuing care framework： the problem classification system， intervention scheme， and outcome evaluation system. It has demonstrated notable application value and practical effectiveness in the management of chronic diseases among the elderly. This article systematically reviews the practical outcomes and research advancements of continuing care in geriatric chronic disease management， starting from the fundamental concepts and key characteristics of the Omaha system and incorporating its clinical application scope. The aim is to provide theoretical foundations and practical references for future clinical practice and in-depth research.

【Key words】" "Omaha system; Continuing care; Aged; Chronic disease

目前，我國(guó)正處于人口老齡化加速發(fā)展時(shí)期。截至2021年，我國(guó)65歲及以上人口約為1.9億，占全國(guó)總?cè)丝诘?3.5%[1]。有研究報(bào)道，我國(guó)3/4的老年人罹患1種及以上慢性病，超過(guò)1/3的老年人同時(shí)患有2種及以上慢性病[2]。慢性病具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢、傷殘率高、病死率高及疾病負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)?；诖?，對(duì)老年慢性病患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理服務(wù)，可幫助患者從醫(yī)院到家庭或社區(qū)的過(guò)渡中得到有效、持續(xù)的護(hù)理照護(hù)，這能夠有效促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量，從而減輕家庭照顧者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理是一種標(biāo)準(zhǔn)化的語(yǔ)言程序，可從患者生理、心理、環(huán)境及健康行為4個(gè)方面對(duì)現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行全方位評(píng)估，并給予針對(duì)性的護(hù)理措施，在實(shí)施過(guò)程中需不斷地進(jìn)行量化評(píng)價(jià)[3]，從而使老年慢性病延續(xù)護(hù)理達(dá)到“有理、有據(jù)、有續(xù)”的效果。

1" 奧馬哈系統(tǒng)

1.1" 奧馬哈系統(tǒng)的基本概念及特征

奧馬哈系統(tǒng)是美國(guó)護(hù)理同行在工作實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后逐漸形成的一種簡(jiǎn)化的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言程序，其以研究為基礎(chǔ)、以解決實(shí)際問(wèn)題為基本框架。該系統(tǒng)由3個(gè)部分構(gòu)成，分別為護(hù)理診斷問(wèn)題系統(tǒng)、干預(yù)措施及結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)[4]。具體而言，問(wèn)題分類系統(tǒng)主要用來(lái)評(píng)估患者生理、心理、環(huán)境及健康行為4個(gè)方面的現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問(wèn)題，涵蓋42個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，屬于護(hù)理診斷分支的一種；干預(yù)系統(tǒng)則根據(jù)評(píng)估結(jié)果，運(yùn)用3個(gè)層級(jí)來(lái)制定具體干預(yù)措施，通過(guò)4大干預(yù)類別及75個(gè)干預(yù)方向作為指導(dǎo)，根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化、具體化干預(yù)方案，包括治療操作規(guī)程、健康宣教、個(gè)案管理及監(jiān)督；至于結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)，護(hù)理人員可以按照護(hù)理問(wèn)題的首中優(yōu)原則來(lái)制定及實(shí)施對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)方案，并在干預(yù)后從患者認(rèn)知、行為、狀況3個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[5]，從而能夠有效評(píng)價(jià)和量化患者護(hù)理問(wèn)題改善情況。

1.2" 臨床應(yīng)用范圍

奧馬哈系統(tǒng)最初起源于美國(guó)，在歐洲、亞洲、南美洲等地區(qū)均有學(xué)者相繼開(kāi)展相關(guān)研究。截至目前，全球已有超過(guò)100個(gè)國(guó)家將其用于臨床實(shí)踐及應(yīng)用研究，應(yīng)用領(lǐng)域主要集中于慢性病、癌癥、社區(qū)護(hù)理及護(hù)理教育等領(lǐng)域，該系統(tǒng)具有可靠性、有效性和易用性等特點(diǎn)[6]。我國(guó)自20世紀(jì)90年代起開(kāi)始進(jìn)行奧馬哈系統(tǒng)在護(hù)理領(lǐng)域的相關(guān)研究。近年來(lái)，其應(yīng)用已涉及多領(lǐng)域、多方向、多樣化的研究，主要應(yīng)用于臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、個(gè)案記錄及康復(fù)護(hù)理等領(lǐng)域。研究類型以回顧性和描述性研究為主，病種范圍從心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及精神類疾病等慢性非傳染性疾病擴(kuò)展至骨科相關(guān)疾病、惡性腫瘤等。研究范圍基本涵蓋了護(hù)理的全過(guò)程[7-8]，從最初的疾病健康問(wèn)題分類逐漸延伸至干預(yù)方案的制定及實(shí)施、結(jié)局成效的評(píng)價(jià)，應(yīng)用場(chǎng)景從患者住院護(hù)理延伸到家庭、社區(qū)的延續(xù)性照護(hù)。

2" 奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理在老年慢性病中的應(yīng)用

2.1" 在糖尿病中的應(yīng)用

糖尿病是臨床中一種常見(jiàn)的慢性終身性疾病。由于其病程漫長(zhǎng)、并發(fā)癥多，患者出院后的長(zhǎng)期有效延續(xù)護(hù)理管理是疾病康復(fù)的關(guān)鍵。對(duì)于出院后得不到持續(xù)性照護(hù)、依從性差、缺乏疾病相關(guān)保健知識(shí)和自我管理能力的患者來(lái)說(shuō)，可能導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期處于內(nèi)分泌代謝紊亂狀態(tài)，久而久之引起各組織器官慢性損害，特別是對(duì)心臟、神經(jīng)、腎臟功能的損害最為顯著[9]。延續(xù)護(hù)理能夠使糖尿病患者的護(hù)理從醫(yī)院延伸到家庭及社區(qū)，確?；颊呋貧w家庭或社區(qū)后也能得到持續(xù)有效的護(hù)理服務(wù)。目前，糖尿病延續(xù)護(hù)理的相關(guān)研究已在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院開(kāi)展實(shí)施，多項(xiàng)研究證實(shí)其能夠有效降低血糖、提高患者自我管理能力，減少再入院次數(shù)[10]。奧馬哈系統(tǒng)是一個(gè)系統(tǒng)化的護(hù)理工具，可幫助護(hù)理人員準(zhǔn)確記錄患者從入院至出院后存在的癥狀、體征及實(shí)施的相關(guān)護(hù)理措施，同時(shí)可用于評(píng)價(jià)和衡量延續(xù)護(hù)理服務(wù)的整體質(zhì)量和效果。唐永艷等[11]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式可以充分整合有限的醫(yī)療資源，為患者提供持續(xù)性、綜合性、個(gè)性化的護(hù)理照護(hù)。陳紅等[12]應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)對(duì)糖尿病患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)該模式可有效改善患者不適癥狀，減少糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。吳曉瓊等[13]以老年糖尿病患者為研究對(duì)象，采用奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式，發(fā)現(xiàn)該模式可降低患者不同時(shí)間段的血糖水平，提升患者依從性?；趭W馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式具有整體性、全面性、針對(duì)性及有效性等特點(diǎn)[14-15]，在臨床隨訪實(shí)踐中具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

2.2" 在高血壓中的應(yīng)用

高血壓是老年人常見(jiàn)的心腦血管慢性病之一。長(zhǎng)期高血壓可引起動(dòng)脈血管系統(tǒng)及其供應(yīng)的器官發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能性改變，導(dǎo)致相應(yīng)靶器官受損，增加心腦血管意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并引起心臟和腎臟等實(shí)質(zhì)臟器功能障礙。然而，多數(shù)老年人缺乏慢性病保健知識(shí)和自我管理能力，對(duì)高血壓的危害性認(rèn)識(shí)不足，特別是部分出院后患者存在服藥依從性較差的問(wèn)題，私自增減藥量或停藥現(xiàn)象較為普遍，導(dǎo)致血壓控制效果不佳[16]。近年來(lái)，我國(guó)相繼推行了“健康中國(guó)行動(dòng)““國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)”“全民健康生活方式行動(dòng)”及“中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃”等多個(gè)項(xiàng)目，從國(guó)家層面大力推進(jìn)高血壓防控工作。在醫(yī)院層面，老年高血壓延續(xù)護(hù)理服務(wù)也逐步開(kāi)展?；趭W馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題分類評(píng)估，能使護(hù)理人員從多角度、多階段、多方位全面評(píng)估老年高血壓出院患者的存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題，在了解患者的護(hù)理需求后，給予個(gè)體化、延續(xù)性護(hù)理措施實(shí)施干預(yù)，并從認(rèn)知、行為、狀況3個(gè)方面進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，有助于護(hù)理人員動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和量化評(píng)價(jià)患者護(hù)理結(jié)局的變化情況，最終提高老年高血壓患者自我管理能力和依從性[17-18]。劉文偉等[19]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理能維持老年高血壓患者心率及血壓穩(wěn)定，降低頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，顯著改善護(hù)理結(jié)局。

2.3" 在慢性阻塞性肺疾病（COPD）中的應(yīng)用

COPD是一種系統(tǒng)性不可逆疾病，是當(dāng)前全球面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。鑒于該病病程長(zhǎng)、易反復(fù)的特點(diǎn)，患者出院后的長(zhǎng)期自我管理和專業(yè)化延續(xù)照護(hù)成為醫(yī)院整體護(hù)理服務(wù)的重要延伸。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員為出院患者提供連貫協(xié)調(diào)、高質(zhì)量的延續(xù)性護(hù)理照護(hù)，可顯著促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程。盧冬梅[21]的研究表明，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理能明顯改善COPD出院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和心理健康水平，有效減少住院天數(shù)，顯著降低住院費(fèi)用，同時(shí)提升患者生活質(zhì)量。王丹等[22]以?shī)W馬哈系統(tǒng)為理論框架，在患者出院前3天采用其問(wèn)題分類系統(tǒng)對(duì)患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行綜合評(píng)估，據(jù)此制定個(gè)性化、針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，并運(yùn)用Likert等級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)護(hù)理結(jié)局。研究證實(shí)，該延續(xù)護(hù)理模式充分體現(xiàn)了以患者為中心的整體護(hù)理理念，能有效提升患者自我管理能力。李國(guó)宏等[23]的研究納入117例COPD患者，將試驗(yàn)組實(shí)施基于奧馬哈系統(tǒng)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體延續(xù)護(hù)理服務(wù)，對(duì)照組接受常規(guī)出院隨訪。3個(gè)月后隨訪顯示，干預(yù)組患者的自我管理能力顯著優(yōu)于對(duì)照組。奧馬哈系統(tǒng)的問(wèn)題分類系統(tǒng)涵蓋生理、心理、健康相關(guān)行為及環(huán)境四大領(lǐng)域，以其為框架可幫助護(hù)理人員構(gòu)建科學(xué)、全面的COPD患者評(píng)估量表，系統(tǒng)評(píng)估患者存在的護(hù)理問(wèn)題，充分體現(xiàn)整體護(hù)理理念。通過(guò)指導(dǎo)、咨詢、個(gè)案管理等干預(yù)方法，結(jié)合結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)患者各領(lǐng)域護(hù)理問(wèn)題的改善情況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，為臨床隨訪工作的規(guī)范化開(kāi)展提供了可靠依據(jù)。

3" 當(dāng)前我國(guó)老年慢性病延續(xù)護(hù)理存在的缺陷

慢性病具有病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢、易引發(fā)并發(fā)癥及導(dǎo)致肢體殘障或功能障礙等特點(diǎn)。面對(duì)我國(guó)不可逆轉(zhuǎn)的人口老齡化進(jìn)程，亟需以健康老齡化理念和積極老齡觀為引領(lǐng)，采取多項(xiàng)舉措提升老年慢性病患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[24]。延續(xù)護(hù)理是患者出院后醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的延伸和擴(kuò)展，不僅橫向延伸照護(hù)層次，還縱向延伸護(hù)理服務(wù)時(shí)間，對(duì)老年慢性病管理的有效性和長(zhǎng)期性具有重要作用。目前，我國(guó)針對(duì)老年慢性病延續(xù)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展仍處于積極探索階段，尚未形成全面系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系框架[25]，主要存在以下問(wèn)題：①我國(guó)延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施者主要為病房護(hù)士和?？谱o(hù)士，受限于醫(yī)院常規(guī)工作繁忙，延續(xù)護(hù)理人員資源不足。此外，患者常存在多方面護(hù)理問(wèn)題，但延續(xù)護(hù)理模式缺乏多學(xué)科合作。②有效的護(hù)理評(píng)估是制定延續(xù)護(hù)理方案的基礎(chǔ)，也是保障患者康復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。然而，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏規(guī)范統(tǒng)一的出院隨訪評(píng)估表，現(xiàn)有評(píng)估工具涵蓋內(nèi)容較少且缺乏特異性，易導(dǎo)致患者部分信息被忽略，造成護(hù)理評(píng)估不全面。③由于缺乏規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言程序，對(duì)患者的評(píng)估及護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)存在較強(qiáng)主觀性，且缺乏準(zhǔn)確的量化指標(biāo)。④延續(xù)護(hù)理服務(wù)目前缺乏國(guó)家制度政策支持，尚未形成統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理人員也缺少激勵(lì)機(jī)制。加之延續(xù)護(hù)理人員的相關(guān)權(quán)益缺乏法律法規(guī)保障，致使出院隨訪工作流于形式，出現(xiàn)患者隨訪率低、無(wú)效隨訪等現(xiàn)象較為普遍。

4" 奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理在老年慢性病管理中的優(yōu)勢(shì)及前景

基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理不僅符合當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求，更契合慢性病患者整體護(hù)理的需求及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。作為一套較為完善的隨訪系統(tǒng)，其在患者出院時(shí)即可從生理、心理、環(huán)境和健康相關(guān)行為四大領(lǐng)域?qū)蛹铱祻?fù)期間可能存在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行全面評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對(duì)性的健康教育和技術(shù)指導(dǎo)。在實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，不僅有利于臨床隨訪工作的有序開(kāi)展，更能彌補(bǔ)現(xiàn)有出院隨訪方式中的部分缺陷。該系統(tǒng)的應(yīng)用可顯著提升我國(guó)老年慢性病延續(xù)護(hù)理服務(wù)水平和家庭照顧者的應(yīng)對(duì)能力，進(jìn)而改善老年慢性病患者生活質(zhì)量，有效減輕家庭照顧者和社會(huì)負(fù)擔(dān)，推動(dòng)規(guī)范化的延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)。在臨床實(shí)踐應(yīng)用過(guò)程中，建議根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況對(duì)奧馬哈系統(tǒng)內(nèi)容進(jìn)行本土化調(diào)整，通過(guò)適當(dāng)增刪或修改條目的方式，更靈活地運(yùn)用該系統(tǒng)來(lái)管理老年慢性病出院患者，最終為患者提供多層次、全方位、個(gè)體化的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

5" 參考文獻(xiàn)

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[2024-10-14收稿]