內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)和內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)對(duì)早期胃癌患者胃腸功能影響的比較

摘要：目的 比較內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（ESD）和內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）對(duì)胃癌早期患者胃腸功能的影響。方法 將86例早期胃癌患者按照治療方式不同分為ESD組和EMR組，每組43例。比較2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月炎性因子：白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8；胃腸激素指標(biāo)：胃動(dòng)素（MTL）、胃泌素（GAS）；凋亡相關(guān)因子：抗凋亡因子Livin、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月歐洲癌癥研究治療組織（EORTC）生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-C30）評(píng)分；不良反應(yīng)。結(jié)果 與EMR組比較，ESD組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量減少（P＜0.05）；和術(shù)前相比，術(shù)后2組IL-6、IL-8、MTL、GAS、Livin、EGF均下降（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，與EMR組相比，ESD組IL-6、IL-8、Livin和EGF降低，而MTL、GAS升高（P＜0.05）；2組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的QLQ-C30分值均較術(shù)前升高，術(shù)后6個(gè)月時(shí)量表分值更高，且ESD組的量表分值在術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)均高于EMR組（P＜0.05）；ESD組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于EMR組（4.65% vs. 20.93%）（P＜0.05）。結(jié)論 相較EMR，ESD能夠更有效改善早期胃癌患者的胃腸功能、提高生活質(zhì)量、降低炎癥及凋亡相關(guān)因子水平。

關(guān)鍵詞：胃腫瘤；內(nèi)窺鏡黏膜切除術(shù)；生活質(zhì)量；Livin；胃腸功能

中圖分類號(hào)：R735.2，R61 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20241202

胃癌是全球第5大惡性腫瘤性疾病，病死率居第3位，在我國(guó)也呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)，每年約有35.9萬(wàn)人發(fā)病，因該病造成的死亡約為26萬(wàn)例［1］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）逐漸成為早期胃癌等消化系統(tǒng)腫瘤的臨床常用治療方式［2-3］。EMR可通過(guò)套圈器套牢病灶，加之負(fù)壓吸引、電凝切除的方式達(dá)到切除病灶的目的；ESD則通過(guò)對(duì)病灶黏膜下層注射，隨后完整剝離病灶的方式去除病灶，兩者因術(shù)式不同而存在一定的療效差異［4-5］。有研究表明，血清抗凋亡因子Livin和表皮生長(zhǎng)因子（EGF）與腫瘤細(xì)胞增殖、凋亡密切相關(guān)［6-7］，但有關(guān)ESD和EMR兩種術(shù)式中相關(guān)因子比較的研究較少見(jiàn)。本研究通過(guò)比較EMR和ESD兩種不同內(nèi)鏡治療方案，探究二者對(duì)早期胃癌患者炎癥、胃腸功能、凋亡相關(guān)因子水平及生活質(zhì)量等相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取86例中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科于2020年3月—2022年3月收治的早期胃癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《胃癌診療規(guī)范》［8］、《胃癌診治難點(diǎn)中國(guó)專家共識(shí)（2020年版）》［9］診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查后確定為早期病變。（2）年齡＞18歲，組織浸潤(rùn)深度為M1～SM1，符合手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臟器功能不全，凝血、免疫功能障礙，合并其他惡性腫瘤。（2）對(duì)研究治療方式不耐受。（3）精神異常、認(rèn)知障礙。（4）患者近3個(gè)月曾接受過(guò)相關(guān)放化療或手術(shù)治療。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2019-1181）。所有患者按照治療方式不同分為ESD組（43例）和EMR組（43例）。2組患者性別、年齡、病灶直徑、內(nèi)鏡下分型和病變位置比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 ESD組：術(shù)前5 min使用超聲內(nèi)鏡對(duì)病灶位置、大小、形態(tài)、浸潤(rùn)程度進(jìn)行了解。患者呈左側(cè)臥位，給予全身麻醉后通過(guò)0.4%靛胭脂染色對(duì)病變范圍進(jìn)行明確，病變邊緣0.5～1 cm處使用氬氣刀進(jìn)行電凝標(biāo)記。使用注射液對(duì)患者病灶黏膜下位置進(jìn)行多點(diǎn)注射，注射液中包括1 mg腎上腺素（廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020575，規(guī)格：1 mg/mL）、5 mL美藍(lán)、50 mL甘油果糖（江西長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，規(guī)格：250 mL；甘油25 g、果糖12.5 g）和50 mL生理鹽水，每個(gè)點(diǎn)位注射劑量在2 mL左右，注射至病灶部位抬起后，對(duì)患者使用電刀切開(kāi)側(cè)面黏膜并剝離，剝離期間需反復(fù)多次注射，保證肌層和病變組織完全分離后將病灶組織剝離。使用電熱止血鉗將外露血管電凝，必要時(shí)可采用縫合方式預(yù)防創(chuàng)口出血。EMR組：術(shù)前準(zhǔn)備同ESD組，隨后使用注射液（成分同ESD組）于患者病灶部位下進(jìn)行多點(diǎn)注射，抬起病灶后采用負(fù)壓吸引病灶，一次性使用圈套器（江蘇康進(jìn)醫(yī)療器材有限公司；蘇械注準(zhǔn)20242020233）套牢病灶組織，隨后接通高頻電刀（上海力申科學(xué)儀器有限公司；國(guó)械注準(zhǔn)20163012521），經(jīng)高頻電切除的方式去除病灶，大面積病灶可多次切除，操作結(jié)束后進(jìn)行電凝止血并關(guān)閉切口。手術(shù)結(jié)束后對(duì)2組患者均進(jìn)行補(bǔ)液、抗感染等常規(guī)治療，囑患者24 h內(nèi)臥床，禁食、禁水，存在出血或穿孔癥狀的患者行胃腸減壓并根據(jù)患者具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)禁食、禁水時(shí)間。術(shù)后均進(jìn)行為期6個(gè)月隨訪，并囑患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)入院進(jìn)行相關(guān)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較2組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用歐洲癌癥研究治療組織（EORTC）生命質(zhì)量測(cè)定量表（Quality of life questionnaire core30，QLQ-C30）［10］對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)定。量表共計(jì)100分，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越好。

1.3.3 炎癥、胃腸激素及凋亡相關(guān)因子水平 患者于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月抽取5 mL空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，取上層血清進(jìn)行檢測(cè)。采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定炎性因子白細(xì)胞介素（IL）-6（試劑盒購(gòu)自上海澤葉生物科技有限公司）和IL-8（試劑盒購(gòu)自深圳康朗生物科技有限責(zé)任公司）；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)胃腸激素指標(biāo)胃動(dòng)素（Motilin，MTL；試劑盒購(gòu)自上海澤葉生物科技有限公司）和胃泌素（Gastrin，GAS；試劑盒購(gòu)自深圳康朗生物科技有限責(zé)任公司）；采用ELISA檢測(cè)凋亡相關(guān)因子Livin（試劑盒購(gòu)自上海雅吉生物科技有限公司）和EGF［試劑盒購(gòu)自凱學(xué)生物科技（上海）有限公司］。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄術(shù)后創(chuàng)面出血、創(chuàng)面感染、腸梗阻、胃穿孔等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析；計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與EMR組比較，ESD組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量減少（P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.2 2 組QLQ-C30 分值比較 時(shí)間和組別對(duì)QLQ-C30分值存在交互影響，2組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的QLQ-C30分值均較術(shù)前升高，術(shù)后6個(gè)月時(shí)量表分值更高，且ESD 組的量表分值在術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月時(shí)均高于EMR 組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 2組血清學(xué)指標(biāo)比較 與術(shù)前相比，術(shù)后2組IL-6、IL-8、MTL、GAS、Livin、EGF均下降（P＜0.01）；術(shù)后1 個(gè)月時(shí)，與EMR 組相比，ESD 組IL-6、IL-8、Livin 和EGF 降低，而MTL 和GAS 升高（P＜0.01），見(jiàn)表4。

2.4 2 組不良反應(yīng)比較 EMR 組單一創(chuàng)面出血2例，單一創(chuàng)面感染3例，單一腸梗阻3例，聯(lián)合創(chuàng)面出血、創(chuàng)面感染1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.93%（9/43）；ESD組單一腸穿孔1例，聯(lián)合創(chuàng)面出血、創(chuàng)面感染1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.65%（2/43），明顯低于EMR組（χ2=5.108，P＜0.05）。

3 討論

在我國(guó)，胃癌的發(fā)病率和病死率分別占惡性腫瘤的第4位和第3位［11］。由于胃癌起病時(shí)常不伴隨特異性癥狀，患者易錯(cuò)過(guò)疾病的最佳治療窗口期，增大后期治療難度，使預(yù)后效果難以令人滿意［12］。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胃癌的早期檢出率明顯提升。胃癌的早期診治能夠提高患者術(shù)后5年生存率，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義［13］。胃癌的早期診治以根治和保留器官功能并重、微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化為主要方向，ESD不僅能夠有效治療消化道早期癌癥及癌前病變，同時(shí)也在胃癌篩查中發(fā)揮著重要作用［14-15］。本研究結(jié)果顯示，ESD組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于EMR組，ESD組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的QLQ-C30分值較EMR組更高，提示ESD能夠有效提高早期胃癌的治療效率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。究其原因，EMR對(duì)于直徑在2 cm以上的病變組織需進(jìn)行分塊切除，增加了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，且多次切除易導(dǎo)致出血和病灶殘留，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而ESD通過(guò)對(duì)不同性質(zhì)病灶進(jìn)行觀察，反復(fù)多次于病灶下注射液體抬高病灶，選取適宜電刀一次性完整剝脫注射隆起部位，并通過(guò)使用特殊器械減少對(duì)周圍組織和血管的損傷，不僅減少了手術(shù)時(shí)間和操作次數(shù)，還使術(shù)后出血和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大降低，進(jìn)而有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。朱小蓓等［16］指出，EMR對(duì)早期胃癌的病灶切除效果不及ESD，與本研究結(jié)果相一致。

IL-6、IL-8作為常見(jiàn)炎性因子，其在機(jī)體內(nèi)水平升高代表患者存在炎癥反應(yīng)［17］。MTL可通過(guò)刺激腸胃蠕動(dòng)，加快胃排空速率；GAS可促進(jìn)胃體和胃竇收縮，促進(jìn)消化吸收，兩者常用來(lái)評(píng)價(jià)患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)狀況［18］。血清Livin作為凋亡抑制因子，能夠通過(guò)抑制細(xì)胞凋亡來(lái)參與消化道腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，其在胃癌患者中表達(dá)水平升高；EGF作為一種小分子多肽，可對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分化產(chǎn)生重要調(diào)節(jié)作用，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞黏附、轉(zhuǎn)移，在胃癌患者機(jī)體中呈現(xiàn)高表達(dá)［19］。本研究顯示，與EMR組相比，ESD 組術(shù)后排氣時(shí)間更短，IL-6、IL-8 水平更低，MTL、GAS指標(biāo)更高，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，提示ESD較EMR能更有效降低機(jī)體的炎性因子水平、抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、改善患者胃腸功能、減少不良反應(yīng)。胃腸組織受損后可激活炎癥反應(yīng)信號(hào)通路，促使炎性因子分泌，ESD相較于EMR切除操作較少，不僅能避免多次切除操作加重機(jī)體的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，還能在完全切除腫瘤組織的同時(shí)最大限度保留患者正常組織和相關(guān)功能。由于ESD定位精準(zhǔn)，能夠完整將病灶進(jìn)行剝離，減少了因多次切除造成的機(jī)體殘余病灶的可能，從而降低了血清Livin和EGF水平，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，術(shù)中較少的操作又會(huì)降低胃腸道損傷，有利于胃癌患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。

綜上所述，ESD較EMR能夠有效改善患者圍術(shù)期指標(biāo)和胃腸功能，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)和凋亡相關(guān)因子水平，提高其生活質(zhì)量，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性良好。

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（2024-08-26收稿 2024-12-23修回）

（本文編輯 李志蕓）