分層護理對一、二期壓力性損傷創(chuàng)面愈合及疼痛程度的影響

[摘要]目的：探究分層護理對一、二期壓力性損傷創(chuàng)面愈合及疼痛程度的影響。方法：選取2021年1月-2023年6月筆者醫(yī)院收治的178例一、二期壓力性損傷患者，采用隨機數(shù)字表法按1：1分為對照組與觀察組，每組89例。對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用分層護理。對比兩組創(chuàng)面愈合時間，分別于護理第1、7、14天評價壓力性損傷愈合評價量表（Pressure ulcer scale for healing，PUSH）、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分，評價并比較兩組患者的療效及護理滿意度。結(jié)果：觀察組的創(chuàng)面愈合時間較對照組明顯縮短（P＜0.05）。護理第7、14天，兩組的PUSH評分及疼痛VAS評分均顯著降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。觀察組治療痊愈率及總有效率均較對照組顯著提高，且護理滿意度較對照組提升顯著（P＜0.05）。結(jié)論：分層護理可促進一、二期壓力性損傷患者的創(chuàng)面愈合并提高愈合效果，緩解患者的疼痛程度，提高護理滿意度。

[關(guān)鍵詞]壓力性損傷；分層護理；創(chuàng)面；愈合；疼痛

[中圖分類號]R473" " [文獻標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）04-0082-05

Effects of Stratified Nursingon the Wound Healing and Pain Degree of Patients with Pressure Injury in 1-2 Stage

LIANG Xiuxuan， WU Jieshan， DENG Xingyan

[ Department of VIP Medical， Shunde Hospital， Southern Medical University （ the First People's Hospital of Shunde ）， Foshan 528308， Guangdong， China ]

Abstract： Objective" To explore the effect of stratified nursing on wound healing and pain degree of patients with stage 1-2 pressure injury （PI）. Methods" A total of 178 patients with first and second stage stress injury admitted to the author's hospital from January 2021 to June 2023 were selected and divided into control group and observation group by random number table method according to 1：1， with 89 cases in each group. The control group received routine nursing， the observation group received stratified nursing. The wound healing time between two groups was compared， the pressure ulcer scale for healing （PUSH） and pain visual analogue scale （VAS） scores was evaluated on the 1st， 7th， and 14th day of nursing， respectively. The efficacy and nursing satisfaction of the two groups were evaluated and compared. Results" Compared with the control group， the wound healing time in the observation group was significantly shortened （P＜0.05）. On the 7th， and 14th day of nursing， the PUSH score and pain VAS score of both groups were significantly reduced （P＜0.05）， and the scores of observation group showed showed more significant decrease compared with the control group （P＜0.05）. The recovery rate and total effective rate of pressure injury treatment in the observation group were significantly improved compared to the control group， and nursing satisfaction was significantly improved compared to the control group （P＜0.05）. Conclusion" Stratified nursing can promote wound healing and improve healing effect in patients with stage 1-2 pressure injury， alleviate pain levels， and improve nursing satisfaction.

Key words： pressure injury; stratified nursing; wound surface; healing; pain

壓力性損傷（Pressureinjury，PI）是指由于強烈、長期壓力或壓力聯(lián)合剪切力而導(dǎo)致的皮膚或皮下組織局限性損傷，臨床上以一期和二期壓力性損傷最為常見，發(fā)生率分別約0.59%、0.5%[1]。一期和二期壓力性損傷雖短期內(nèi)不危及患者的生命，但可導(dǎo)致患者疼痛、感染、住院時間延長甚至病情加重等，且治療護理不及時還容易進展，嚴重影響患者的生活質(zhì)量、增加醫(yī)療負擔(dān)[2]。目前，國內(nèi)外已有針對壓力性損傷的防治指南，但對已經(jīng)發(fā)生的一、二期壓力性損傷尚未提供直接的護理流程，常規(guī)護理模式缺乏主動性、個性化，往往難以達到理想的護理效果[3]。同時，醫(yī)院護理人力資源短缺，也較大程度地影響了護理措施的落實與護理效果?；诖?，本研究探析在一、二期壓力性損傷患者的護理中介入分層護理，將護理人員分為不同層次，合理調(diào)配對提高護理質(zhì)量與效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2021年1月-2023年6月筆者醫(yī)院收治的178例一、二期壓力性損傷患者，采用隨機數(shù)字表法按1：1分為對照組與觀察組，每組89例?；颊叩膲毫π該p傷均為院外帶入，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。參與研究的患者均簽署知情同意書，本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入和排除標(biāo)準

1.2.1 納入標(biāo)準：符合壓力性損傷的診斷標(biāo)準，且分期為一、二期[4]；年齡＞18歲；基礎(chǔ)疾病控制良好；精神及認知功能正常，具備溝通能力，能夠配合完成研究；自愿參與本次研究并簽署了知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準：合并嚴重心、腦、肝、腎等病變或功能不全；合并慢性皮膚病；合并全身性感染；因病情需要制動，無法配合翻身；存在嚴重糖尿病并發(fā)癥；使用免疫抑制劑治療；處于妊娠期或哺乳期。

1.3 方法

1.3.1 對照組：實施壓力性損傷常規(guī)護理。由醫(yī)護人員先行評估整體及局部皮膚情況，明確壓力性損傷的部位、嚴重程度及原因等。存在感染的損傷創(chuàng)面，清創(chuàng)后外涂表皮生長因子凝膠并以無菌紗布包扎，每4～6 h更換1次敷料或敷料污染后立即更換；無感染損傷創(chuàng)面，常規(guī)清潔、消毒后外用敷料。每1～2 h翻身1次，翻身時避免拖、拉、拽等動作。適時變換體位，可取側(cè)臥位與仰臥位交替，側(cè)臥角度不超過30°，并避免長時間90°側(cè)臥。床頭抬高不超過30°，取半臥位時先抬高床尾再抬高床頭，以免產(chǎn)生剪切力?；颊哂枰运瘹鈮|床等減壓床墊，保持床鋪平整、干凈、干燥、無渣屑等。加強觀察，保持皮膚清潔、干燥，嚴格交接班。對患者及其家屬進行健康教育，教育內(nèi)容包括壓力性損傷原因、危害、定期改變體位、皮膚護理等。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上實施分層護理。

1.3.2.1 建立分層護理團隊：根據(jù)護士的職稱、工作經(jīng)驗及文化程度進行護理分層。1級護士為具有扎實專業(yè)理論與嫻熟護理技能的主管護師，且護齡＞10年；2級護士為護理專業(yè)理論扎實且護理技能熟練的護師，護齡3～5年；3級護士為護齡＜3年的護士。護士均接受壓力性損傷相關(guān)知識培訓(xùn)，充分掌握理論知識及?？谱o理技能。

1.3.2.2 實行護理分層管理：根據(jù)現(xiàn)有患者及其所屬科室，以就近科室、樓層為原則進行劃片。每5～6個科室為1個責(zé)任小組，每個責(zé)任小組分配1名1級護士、2名2級護士和4～5名3級護士，形成分級管理模式。每組護士負責(zé)管轄床位，由1級護士擔(dān)任組長負責(zé)轄區(qū)內(nèi)壓力性損傷護理工作的監(jiān)管、指導(dǎo)與協(xié)調(diào)，2、3級護士負責(zé)對患者進行評估與動態(tài)觀察、護理等一系列工作。實行彈性排班制，按日班（5～6名）、中班（2名）與夜班（2名），技術(shù)力量分層上白班分工細致，三級護士均參與，中班與夜班1級護士不直接參與，每月至少參加1次中班與夜班監(jiān)護，二期壓力性損傷患者增設(shè)1名1級護士跟蹤評價，以確保各環(huán)節(jié)護理技術(shù)力量充足。每周1次小組查房，了解患者的整體健康狀況與壓力性損傷愈合情況，評估治療與護理效果，確認需要修正或優(yōu)化的部分。建立壓力性損傷小組聯(lián)絡(luò)群，每日上報壓力性損傷情況及護理執(zhí)行情況。

1.3.2.3 分層護理評估與方案制定：分層護理團隊共同討論制定《壓力性損傷工作指引》并下發(fā)至每個小組。內(nèi)容包括壓力性損傷危險因素、Braden評分表及評價指引、壓力性損傷評估與報告流程、壓力性損傷診療與護理規(guī)范、壓力性損傷預(yù)防與處理、壓力性損傷會診制度等。建立患者入科護理評估單、壓力性損傷風(fēng)險評估監(jiān)護單、壓力性損傷治療護理轉(zhuǎn)歸評估表等，便于護理工作的執(zhí)行、記錄與評估。確定干預(yù)目標(biāo)：①兩周內(nèi)一期壓力性損傷患者局部皮膚完整無水腫，紅斑褪色或恢復(fù)至正常膚色；二期壓力性損傷創(chuàng)面局部完整，水皰吸收或完全愈合。②Braden評分≥15分，單項評分＞3分，體溫正常，體位舒適并滿足治療需要。

1.3.2.4 分層護理實施：①體位與活動護理，護士每日評價Braden評分并回報給上級護士。針對潮濕、活動、移動單項評分＜3分者，進行加強巡查與護理。骶尾部壓力性損傷者，限制每天端坐次數(shù)＜3次，每次＜1 h，予以患者睡氣墊床，椅子均配減壓坐墊。鼓勵患者適當(dāng)活動，肢體受限患者予以被動關(guān)節(jié)活動、局部按摩等，以促進血液循環(huán)，促進創(chuàng)面愈合。②皮膚護理：嚴格交接班，交接班時仔細觀察患者的全身及局部皮膚情況。對于長期臥床、汗多、大小便失禁及留置引流管患者，通過使用護理墊、尿墊、留置導(dǎo)尿管等，并配合表皮生長因子凝膠維持局部皮膚干燥。一期壓力性損傷應(yīng)用水膠體透明貼或泡沫敷料，二期壓力性損傷小水皰或輕度滲出者使用水膠體透明貼，大水皰或中高度滲出者在無菌操作下抽出滲液后使用水膠體潰瘍貼。進展者立即啟動上報程序，進展至三、四期者保守清創(chuàng)后使用藻酸鹽敷料等。護士每日交接班、換藥時進行創(chuàng)面拍照，同一患者同一創(chuàng)傷部位固定拍照角度，并放置直角尺便于標(biāo)記尺寸。照片備注患者的床號、姓名、創(chuàng)面部位、日期等，然后保留電子檔。③飲食營養(yǎng)管理：第1、7、14天進行營養(yǎng)狀況評價，指導(dǎo)患者合理膳食，增加高維生素、高熱量、高蛋白及富含礦物質(zhì)飲食，控制鹽及糖攝入。有營養(yǎng)風(fēng)險者，每3天評估1次營養(yǎng)狀況直至無營養(yǎng)風(fēng)險，均由小組協(xié)同營養(yǎng)師會診，為患者制定個性化營養(yǎng)支持方案。④健康教育：根據(jù)患者的年齡、文化程度及理解能力等，采用口頭教育結(jié)合健康手冊、手機視頻等形式進行健康教育。入院1～2 d，通過口頭講解、示范性指導(dǎo)、圖片或視頻協(xié)助等講解壓力性損傷及其防治知識，示范指導(dǎo)正確的翻身技巧；3～10 d每日進行一對一強化講解，并示范講解敷料更換技巧，幫助患者及其家屬了解敷料更換的意義、條件、方法及相關(guān)注意事項；出院前進行家屬答疑、出院指導(dǎo)，便于患者及家屬出院后自行預(yù)防。對于不配合或拒絕翻身、更換敷料者，耐心解釋翻身、更換敷料的目的及意義，強調(diào)壓力性損傷的危害性，提高其正確認知與配合度。向患者及家屬充分講解吸煙的危害，使其認識到吸煙對壓力性損傷的影響，幫助吸煙患者下定決心戒煙。合并糖尿病者，強調(diào)高血糖對機體的不利影響及對壓力性損傷創(chuàng)面愈合的影響，介紹日常注意事項，鼓勵患者積極控制糖分攝入并配合降糖治療。⑤心理支持護理：積極與患者及家屬溝通交流，給予患者充分的關(guān)心、理解和尊重，緩解其緊張、焦慮、恐懼、不安等情緒。對于肢體感覺、功能異常及運動障礙、大小便失禁患者，在翻身按摩前先與患者溝通和解釋，爭得其理解與配合，并注意保護其隱私。充分了解患者的心理狀態(tài)，針對性予以心理疏導(dǎo)，介紹成功案例，以鼓舞其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，增強其護理配合度，必要時邀請心理咨詢師進行疏導(dǎo)和心理治療。⑤疼痛護理：密切觀察并評估患者的疼痛情況，疼痛程度以視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）評估，得分＜4分的病例，護士鼓勵其與同病室患者交流、看電視、聽音樂等轉(zhuǎn)移疼痛注意力。得分4～6分的患者，報告上級護士及醫(yī)生，并遵醫(yī)囑配合物理鎮(zhèn)痛、局部用藥鎮(zhèn)痛；疼痛嚴重（≥7分）的患者，遵醫(yī)囑使用更強效的鎮(zhèn)痛藥。

1.3.2.5 質(zhì)量管理：小組組長隨時檢查護理工作落實情況，收集患者及其家屬對護理工作的意見與建議。一級護士每日床旁檢查患者的創(chuàng)面情況或查看照片評估，實時提供護理指導(dǎo)。每周1次小組會議，通過典型病例討論、創(chuàng)面照片瀏覽等，分析創(chuàng)面在護理過程中的變化，討論護理中存在的問題，總結(jié)護理經(jīng)驗，制定護理改進措施，以提高護理質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 壓力性損傷愈合情況評價：分別于護理第1、7、14天，采用壓力性損傷愈合評價量表（PUSH）評價損傷創(chuàng)面愈合情況，量表包括損傷面積（0～10分）、創(chuàng)面組織類型（0～4分）、滲液量（0～3分）3個方面，總分0～17分，得分越高則表示愈合狀況越差[5]。記錄壓力性損傷愈合時間，壓力性損傷愈合標(biāo)準為損傷創(chuàng)面完全上皮化，局部皮膚膚色、膚溫與周圍正常皮膚恢復(fù)一致。

1.4.2 疼痛情況評價：分別于護理第1、7、14天，采用VAS評價疼痛度，總分為0～10分，得分越高則表示疼痛感越明顯。

1.4.3 護理滿意度評價：護理結(jié)束后，采用自行設(shè)計的護理滿意度調(diào)查問卷評估患者對護理服務(wù)的滿意度，內(nèi)容涉及基礎(chǔ)護理服務(wù)、健康宣教與護患溝通3個維度，滿分100分，根據(jù)得分情況分為非常滿意（＞85分）、基本滿意（70～85分）、一般滿意（60～69分）與不滿意（＜60分）四級，總滿意率=（總例數(shù)-不滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.4 療效標(biāo)準：根據(jù)創(chuàng)面愈合情況及臨床表現(xiàn)擬定療效標(biāo)準。痊愈：創(chuàng)面完全愈合且結(jié)痂脫落，疼痛癥狀消失，膚色恢復(fù)至正常狀態(tài)；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面縮小≥25%，但仍存在輕微水腫，無明顯分泌物和滲出液；無改變：創(chuàng)面縮小不足25%或無擴大，水腫無改善；加重：創(chuàng)面增大或水腫加重，或壓力性損傷分級升級?？傆行?（痊愈＋好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組護理前后PUSH評分及創(chuàng)面愈合時間比較：兩組護理第1天的PUSH評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理第7、14天復(fù)評顯示PUSH評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。觀察組的平均創(chuàng)面愈合時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組疼痛VAS評分比較：兩組于護理第1 d的疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；于護理第7 d、14 d復(fù)評顯示兩組評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組壓力性損傷轉(zhuǎn)歸情況比較：與對照組比較，觀察組的痊愈率明顯提高（P＜0.05），且總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。觀察組無加重病例，對照組2例一期患者發(fā)展為二期。見表4。

2.4 兩組患者護理滿意度比較：與對照組比較，觀察組的護理滿意度顯著提高（P＜0.05）。見表5。

3" 討論

一、二期壓力性損傷是壓力性損傷愈合的關(guān)鍵階段，如未及時采取有效治療與護理干預(yù)，損傷創(chuàng)面可逐步變大、變深，約14%的一期壓力性損傷可進展至嚴重階段，二期壓力性損傷出現(xiàn)風(fēng)險增加2～3倍，一旦進展為三期及以上壓力性損傷將進一步增加患者的痛苦及治療難度[6]。壓力性損傷的形成因素較多，內(nèi)因主要有感知覺功能障礙、活動限制、營養(yǎng)不良等；外因主要有壓力、摩擦力或剪切力、床單衣物潮濕等，大部分形成因素具有可預(yù)防性與可控性，故積極有效的護理干預(yù)尤為重要[7]。

常規(guī)護理多由專科護士完成，日常護理工作量大且任務(wù)繁重，往往難以全方位跟蹤每位患者的病理生理變化。同時，由于護理人力資源緊缺，部分低年資護士的?？浦R與技能欠缺，常規(guī)護理往往難以達到理想效果。基于Braden量表等的預(yù)防干預(yù)措施雖可發(fā)揮一定的預(yù)防效果，但對已經(jīng)發(fā)生的壓力性損傷效力有限，臨床中往往重視總分劃分，而對潮濕、活動、移動等單項因素的危險性重視不足，且這類量表忽略了水腫、心理因素等對壓力性損傷的影響[8-9]。本研究采取分層護理服務(wù)，基于護士的知識水平、專業(yè)能力及工作經(jīng)驗，合理分層次，針對患者的具體情況合理匹配護理資源，能夠確?；颊吣軌蚣皶r獲得有效的護理。通過三級護士分工協(xié)作，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，既確保了基礎(chǔ)護理的順利實施，最大限度地發(fā)揮不同層級護士的作用。同時配合小組培訓(xùn)、小組討論會、個案分享等便于護士聯(lián)系臨床實際，增加對壓力性損傷的認知與處理能力，理論與實際結(jié)合，更好地發(fā)揮團隊效應(yīng)。分層管理能夠做到有追蹤、有反饋，能夠及時發(fā)現(xiàn)和解決現(xiàn)存的問題，預(yù)防潛在問題，同時合理調(diào)配護理人力資源，大幅提高護理工作效率與質(zhì)量，為患者提供更為規(guī)范、全面的護理服務(wù)[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組實施分層護理后，患者的創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，且護理第7、14天時PUSH量表評分降低較對照組更顯著，提示分層護理有助于促進創(chuàng)面愈合，且比較于常規(guī)護理模式，該方案在實施7 d即體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。分析其原因，分層護理對患者進行動態(tài)、全面評估，便于根據(jù)創(chuàng)面狀態(tài)選擇合適的敷料與護理方式，實現(xiàn)皮膚護理與敷料選擇的標(biāo)準化、流程化，起到加速創(chuàng)面愈合和避免二次加重損傷的作用[12]。通過照片留存，可更直觀地展示壓力性損傷護理效果，為后續(xù)護理方案的改進留下有價值的證據(jù)。羅曉花等[13]研究顯示，營養(yǎng)狀況、吸煙、糖尿病、心理狀態(tài)均對二期及以上壓力性損傷患者的創(chuàng)面恢復(fù)有明顯影響。本研究在分層護理中介入了健康教育、飲食營養(yǎng)護理、心理護理等，最大限度地控制可能影響壓力性損傷愈合的危險因素，有效預(yù)防病情進展并促進病灶愈合。在療效評估方面也顯示，14 d護理后觀察組的痊愈率及總有效率明顯提高，且無加重病例，而對照組有2例一期患者發(fā)展為二期。進一步提示分層護理有利于壓力性損傷的防治，促進創(chuàng)面愈合。

疼痛是壓力性損傷給患者造成最直接的負面影響，在促進創(chuàng)面愈合的同時緩解患者的痛苦也非常重要[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，護理第7、14天時，觀察組的疼痛VAS評分降低較對照組更顯著（P＜0.05）?？紤]為分層護理也更有利于整體護理與細節(jié)管理，充分發(fā)揮護理團隊作用，在護理中介入心理與疼痛護理，更好地體現(xiàn)護理專業(yè)內(nèi)涵，提高護理服務(wù)水平，為患者提供全面評估和身心照護，最大限度地抑制病情進展，促進損傷創(chuàng)面愈合，緩解患者的身心痛苦。壓力性損傷的愈合與護理是一個長期的過程，加強健康教育及心理護理有助于提高患者的護理依從性與滿意度[15]。本研究中，觀察組患者的護理滿意度較對照組顯著提高。因分層護理實現(xiàn)崗位化分層管理，明確工作內(nèi)容與工作職責(zé)，更好地滿足患者的實際需求，確保更合理、充足的護理資源，同時也提高了護理工作的主動性與積極性，將被動護理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼o理，故可更好地實現(xiàn)護理效果，也有利于提高患者的滿意度[16-17]。

綜上所述，在一、二期壓力性損傷患者中開展分層護理有利于促進創(chuàng)面愈合，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，緩解患者的疼痛程度并提高護理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2023-11-16

本文引用格式：梁秀軒，伍結(jié)珊，鄧杏燕.分層護理對一、二期壓力性損傷創(chuàng)面愈合及疼痛程度的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2025，34（4）：82-85，94.