皮瓣聯(lián)合單層型人工真皮技術(shù)修復顱骨鈦網(wǎng)外露的臨床療效觀察

[摘要]目的：探討基于皮瓣聯(lián)合單層型人工真皮技術(shù)修復顱骨鈦網(wǎng)外露的臨床效果。方法：選取2015年6月-2023年6月筆者醫(yī)院收治的11例顱骨鈦網(wǎng)外露患者為研究對象，通過皮瓣聯(lián)合單層型人工真皮技術(shù)對缺損直徑大于3 cm的顱骨鈦網(wǎng)外露患者進行創(chuàng)面修復，于鄰近鈦網(wǎng)覆蓋區(qū)域外分離并形成血運良好的局部皮瓣或前期置入的擴張器取出后形成的擴張皮瓣，予旋轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)移至覆蓋單層人工真皮的鈦網(wǎng)表面進行修復，覆蓋不足處可予單層人工真皮上移植中厚自體皮片，對創(chuàng)面進行一次性修復。供瓣區(qū)創(chuàng)面較小的直接拉攏縫合，較大的予自體皮移植修復。結(jié)果：本組11例患者共13處創(chuàng)面，全部達到一期愈合。供瓣區(qū)愈合良好，隨訪6個月～4年，無復發(fā)，供受區(qū)皮膚平整、外觀未顯現(xiàn)置入鈦網(wǎng)網(wǎng)格狀紋路，未見明顯瘢痕增生。其中1例于人工真皮表面植皮患者，皮片存活良好，切口愈合佳，隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯皮片壞死。手術(shù)前后CT或MRI復查提示：人工真皮覆蓋后皮瓣厚度比同一皮瓣鄰近組織增厚約2 mm，填充處無腔隙形成。結(jié)論：局部皮瓣聯(lián)合單層型人工真皮修復顱骨鈦網(wǎng)外露患者效果良好，值得臨床推廣應用。

[關(guān)鍵詞]皮瓣；單層型人工真皮；修復；顱骨；創(chuàng)面；鈦網(wǎng)外露；一期愈合

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）04-0051-04

Clinical Efficacy Evaluation of Flap Transfer Combined with Single-layer Artificial Dermis in Repair of Skull Titanium Mesh Exposure

HUANG Huaxu1， LIU Liqiang2， XIE Baogen1， CHEN Jian1， WENG Mingsheng1， XU Zhixiong1， LU Zheng1， LI Ruilin1， HUANG Yongxin1

（ 1.Department of Burn and Plastic Surgery， the First Hospital of Putian， Teaching Hospital， Fujian Medical University， Putian 351100， Fujian， China; 2.Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences amp; Peking Union Medical College， Beijing 100144， China ）

Abstract： Objective" To investigate the clinical efficacy evaluation of flap transfer combined with single-layer artificial dermis in repairing skull titanium mesh exposure. Methods" Eleven patients with skull titanium mesh exposure admitted to the author's hospital from June 2015 to June 2023 were selected as the research objects. Patients with exposed skull titanium mesh with defect diameter greater than 3 cm were repaired by skin flap combined with single-layer artificial dermis technique. Local skin flaps with good blood transport were separated outside the area covered by titanium mesh or expanded skin flaps formed after removal by previously implanted dilators were rotated and transferred to the titanium mesh surface covered by single-layer artificial dermis for repair. A single layer of artificial dermis can be grafted with medium thickness autologous skin to repair the wound at one time. The smaller wound in the donor flap area was directly drawn and sutured， and the larger wound was repaired by autologous skin transplantation. Results" There were 13 wounds in 11 patients in this group， and all of them achieved primary healing. The donor sites of flaps healed well， and there was no recurrence during follow-up of 6 months to 4 years. The skin of the donor and recipient sites was smooth， and there was no grid-like pattern of titanium mesh placement in appearance， and no obvious scar hyperplasia was observed. The skin graft on artificial dermis survived well and the incision healed well in 1 patient， and no obvious skin graft necrosis was found during follow-up. Preoperative and postoperative CT or MRI reexamination showed that the thickness of the flap after artificial dermis coverage was about 2 mm thicker than the adjacent tissue of the same flap， and there was no cavity formation at the filling site. Conclusion" Flap transfer combined with single-layer artificial dermis is effective in repairing the exposed titanium mesh of skull and is worthy of clinical application.

Key words： flap; single-layer artificial dermis; repair; the skull; wound surface; titanium mesh exposure; primary healing

鈦網(wǎng)因具有良好的組織相容性而被廣泛應用于修復顱骨缺損，不僅能夠改善外觀和保護腦組織，而且可以穩(wěn)定顱內(nèi)壓，改善腦血流及腦脊液循環(huán)，進而促進神經(jīng)功能恢復[1-2]。鈦網(wǎng)外露是其術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，由于合并糖尿病等基礎疾病、局部創(chuàng)面感染、術(shù)中皮瓣分離過薄、分離層次不均、鈦網(wǎng)過大等各種各樣原因，可導致鈦網(wǎng)外露，其發(fā)生率為1.6%[3]。而一旦發(fā)生鈦網(wǎng)外露，創(chuàng)面會出現(xiàn)滲液流膿癥狀，簡單清創(chuàng)及加強換藥不能有效解決問題，如不及時解決則有進一步造成顱內(nèi)感染的可能[4]。因此，臨床需要尋找能夠縮短創(chuàng)面愈合時間，加速創(chuàng)面修復的方法。筆者發(fā)現(xiàn)，單層型人工真皮能夠使創(chuàng)面表面形成約3 mm厚的類真皮組織，在新生的類真皮組織上進行皮瓣轉(zhuǎn)移，可增加皮瓣成活率，有效修復創(chuàng)面，降低復發(fā)風險?，F(xiàn)將相關(guān)臨床資料報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年6月-2023年6月筆者醫(yī)院收治的11例顱骨鈦網(wǎng)外露患者為研究對象，其中男6例，女5例，年齡20～75歲，平均50.6歲。顱骨缺損原因：顱腦損傷7例，顱內(nèi)動脈瘤2例，腦卒中2例。顱骨缺損部位多為額顳部，其余分別為額部、額顳頂部、頂枕部及枕部。缺損創(chuàng)面共有13處，面積1 cm×3 cm～22 cm×18 cm。鈦網(wǎng)修補術(shù)時間為去骨板減壓術(shù)后3～24個月。鈦網(wǎng)材料分別為普通鈦網(wǎng)3例，數(shù)字化成形鈦網(wǎng)8例。鈦網(wǎng)外露時間為鈦網(wǎng)修補術(shù)后7 d到4年。其中6例在鈦網(wǎng)修補術(shù)后7 d到1個月后切口邊緣出現(xiàn)長條形壞死，主要原因是皮瓣分離層次過薄導致鈦網(wǎng)外露；其余5例為鈦網(wǎng)修補術(shù)后1個月～4年后出現(xiàn)的皮瓣中心壞死，類圓形，伴局部感染，主要是鈦網(wǎng)下部分毛囊組織殘留及后期創(chuàng)口感染引起。其中4例患者顱腦MRI或CT檢查發(fā)現(xiàn)外露鈦網(wǎng)下有少量積液或積膿。本研究已通過倫理審核。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：根據(jù)既往病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，確診為顱骨缺損術(shù)后鈦網(wǎng)外露；術(shù)前同意治療方案并簽署手術(shù)知情同意書；生命體征穩(wěn)定，糖尿病患者血糖穩(wěn)定控制在10 mmol/L以下；鈦網(wǎng)外露長徑≥3 cm；可配合隨訪。

1.2.2 排除標準：一般情況差，神志不清或合并嚴重心腦血管疾病等；存在手術(shù)禁忌證及嚴重并發(fā)癥，無法耐受手術(shù)；處于妊娠或哺乳期。

1.2.3 剔除標準：誤納入、誤診；已入組未行手術(shù)治療；無任何檢測記錄可供評價的患者；入組后行其他術(shù)式，無法評價療效；依從性差。

1.3 方法

1.3.1 抗生素治療：患者入院后即進行創(chuàng)面分泌物提取檢查，根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏情況選擇抗生素治療方案，靜脈滴注1周左右。

1.3.2 換藥治療：對于感染或分泌物多的創(chuàng)面予抗菌敷料（功能性輔料，長沙海潤生物技術(shù)有限公司，湘械注準20202140105，湘食藥生產(chǎn)許20160037號）配合表皮生長因子（外用重組人堿性成纖維細胞生長因子，雙鷺藥業(yè)，國藥準字S20020023）應用，每天1～2次（創(chuàng)面分泌物較少的可每天換藥1次），直至手術(shù)。

1.3.3 徹底清創(chuàng)及部分鈦網(wǎng)剪除：患者麻醉成功后，首先沿原切口方向擴大切開外露鈦網(wǎng)周圍皮膚，切除皮緣壞死組織、殘留毛發(fā)、未吸收線結(jié)、炎性肉芽及膿苔樣組織，充分顯露鈦網(wǎng)，并分離出外露鈦網(wǎng)周圍與鈦網(wǎng)粘連的正常頭皮組織，剝離至較為干凈鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面以外1～2 cm，對污染嚴重，帶有污垢的鈦網(wǎng)進行完全剪除，直至干凈鈦網(wǎng)處，隨后修整好鈦網(wǎng)邊緣，用雙氧水和生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面及鈦網(wǎng)下腔隙，直至雙氧水泡沬變細小，用碘伏或高滲生理鹽水紗布覆蓋，分別對原鈦網(wǎng)覆蓋的內(nèi)部創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)、止血，術(shù)中分別用雙氧水、生理鹽水交替反復多次沖洗創(chuàng)面，直至創(chuàng)面干凈。

1.3.4 單層人工真皮的應用：根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪相應大小的單層人工真皮[日本郡是株式會社（GUNZE LIMITED），國食藥監(jiān)械（進）字2006第3642019號（更）]，11號尖刀打孔，打孔間距0.5 cm，浸泡于0.9%慶大霉素鹽水中5 min，取出后將其內(nèi)吸收的水分擠干，覆蓋于清創(chuàng)后的新鮮創(chuàng)面，并填充修剪后的鈦網(wǎng)與腦部組織之間間隙，其人工真皮邊緣采用5-0可吸收縫線與創(chuàng)緣或硬腦膜縫合固定。

1.3.5 移植皮瓣或自體皮移植：于鄰近鈦網(wǎng)覆蓋區(qū)域外分離并形成血運良好的皮瓣或前期置入的擴張器取出后形成的擴張皮瓣[5]，予旋轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)移至覆蓋單層人工真皮的鈦網(wǎng)表面進行修復，并放置引流管，其中1例患者移植皮瓣覆蓋范圍不足的予單層人工真皮上移植中厚自體皮片，對創(chuàng)面進行一期修復。供瓣區(qū)創(chuàng)面較小的直接拉攏縫合，較大的予自體皮移植修復。

1.3.6 術(shù)后處理：移植組織瓣的創(chuàng)面予烤燈照射保暖，觀察血液循環(huán)狀況，并常規(guī)應用抗感染、抗痙攣、抗凝治療。術(shù)后2 d拔除引流管，1周拆線，并開始康復治療。

1.4 觀察指標：統(tǒng)計內(nèi)固定物取出情況、創(chuàng)面修復方式、采用組織瓣類型及大小、成活情況、人工真皮移植后腔隙變化，皮瓣手術(shù)前后厚度對比，創(chuàng)面愈合情況，隨訪觀察感染是否復發(fā)、供受區(qū)外觀情況等。

2" 結(jié)果

本組11例患者術(shù)中清創(chuàng)時均予咬除部分鈦網(wǎng)或取出鈦網(wǎng)，全部使用單層型人工真皮覆蓋，并于非鈦網(wǎng)區(qū)域設計鄰近局部皮瓣或前期置入的擴張器取出后形成的擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復，皮瓣成活良好，未出現(xiàn)排異情況，所有患者創(chuàng)面均一期愈合，供瓣區(qū)愈合良好，隨訪6個月～4年，無復發(fā)，供受區(qū)皮膚平整、外觀未顯現(xiàn)置入鈦網(wǎng)網(wǎng)格狀紋路，未見明顯瘢痕增生。其中1例于人工真皮表面植皮患者，皮片存活良好，切口愈合佳，隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯皮片壞死，手術(shù)前后CT或MRI復查提示人工真皮覆蓋后皮瓣厚度比同一皮瓣鄰近組織增厚約2 mm，填充處無腔隙形成。

3" 典型病例

3.1 病例1：某男，19歲，1年前因外傷在外院行頭部手術(shù)治療（具體不詳），術(shù)后創(chuàng)面正常愈合。術(shù)后4個月左側(cè)額部無明顯原因出現(xiàn)皮膚破潰，內(nèi)部鈦網(wǎng)外露，外露面積約4 cm×6 cm，后于筆者科室行頭部擴張器置入術(shù)，分別于頭頂部及頭后側(cè)置入兩個長方形100 ml的擴張器，術(shù)后擴張器置入切口愈合良好，并定期行擴張器注水治療，分別注水為120 ml及135 ml，鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面按時予換藥處理。注水完成后1個月再次入院，完善相關(guān)檢查及抗感染等處理，后在全麻下行“額部創(chuàng)面擴創(chuàng)+擴張器取出+部分鈦網(wǎng)剪除+人工真皮覆蓋+擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)”，術(shù)后予以抗感染、創(chuàng)面換藥等對癥治療，患者創(chuàng)面一期愈合出院，術(shù)后隨訪2年余，未見有皮瓣壞死。見圖1。

3.2 病例2：某男，54歲，以“頭部鈦網(wǎng)外露伴流膿4年”為主訴入院。入院前4年因外傷致腦出血在外院行“腦出血去骨瓣及鈦網(wǎng)植入手術(shù)”，術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)破潰、流膿，伴有鈦網(wǎng)外露，約巴掌大小，未行特殊處理。入院查體：神清，于左側(cè)顳部至頂部見大面積潰爛創(chuàng)面，鈦網(wǎng)外露，面積約22.0 cm×18.0 cm，創(chuàng)緣處膿性分泌物積聚，惡臭味，創(chuàng)周皮膚紅腫明顯。入院診斷：⑴頭部鈦網(wǎng)外露伴感染；⑵腦出血治療后狀態(tài)。入院完善術(shù)前檢查后在全麻下行“頭部慢性潰瘍清創(chuàng)+鈦網(wǎng)取出+右顳淺動脈皮瓣轉(zhuǎn)移修復+人工真皮覆蓋術(shù)+游離皮片移植”，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，隨訪4年無復發(fā)。見圖2。

4" 討論

顱骨成形術(shù)后鈦網(wǎng)外露是顱骨缺損修補術(shù)后常見的并發(fā)癥，其原因多種多樣，如皮瓣分離過薄、鈦網(wǎng)下部分毛囊組織殘留、創(chuàng)口感染、合并糖尿病、鈦網(wǎng)邊緣銳利慢性切割頭皮等[6]，均可出現(xiàn)術(shù)后慢性感染創(chuàng)面。其中皮瓣分離過薄是鈦網(wǎng)外露主要原因之一。鈦網(wǎng)外露伴輕度感染表現(xiàn)為創(chuàng)面較干燥，分泌物少，外露鈦網(wǎng)與鈦網(wǎng)下軟組織結(jié)合緊密，無明顯腔隙[7]。而感染嚴重者表現(xiàn)為分泌物多，惡臭，外露鈦網(wǎng)下積液或積膿。如果手術(shù)分離層次在毛囊淺層的，外露鈦網(wǎng)下往往有毛發(fā)生長。目前常用的修復方法為鈦網(wǎng)部分或全部去除，并行局部皮瓣轉(zhuǎn)移、帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移或減張縫合進行修復[8-9]。

本組病例中所用人工真皮為單層型膠原蛋白海綿，其主要成分來源于豬腱的無末端膠原蛋白[10]。其中膠原蛋白海綿為三維立體多孔結(jié)構(gòu)，可以充當人體皮下組織的支架結(jié)構(gòu)，臨床上經(jīng)常應用于骨、肌腱等表面血運差或幾乎無血運的組織或器官處，有利于血管及細胞的長入[11-12]。筆者把其延伸應用到鈦網(wǎng)等移植物上，效果可靠。特別對于老年等營養(yǎng)條件差皮膚較薄的患者，可作為襯里，皮瓣下基底成纖維細胞和毛細血管借助網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)有序地長入人工真皮內(nèi)，膠原蛋白海綿被周圍組織及創(chuàng)面基底的新生血管和成纖維細胞逐漸替換，起到加強真皮層組織的效果，防止擴張后或受壓變薄的皮瓣后期穿出，從而再次出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露。

本術(shù)式具有以下優(yōu)勢：①皮瓣聯(lián)合單層型人工真皮能夠一次修復鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面，縮短住院時間，減輕患者痛苦，降低了手術(shù)風險；②部分剪除感染的鈦網(wǎng)，其外形無明顯破壞，修補后外觀滿意；③人工真皮能有效起到硬腦膜與鈦網(wǎng)之間的填充，不必進行傳統(tǒng)的懸吊，即可消滅死腔[13]，明顯減少腔內(nèi)積液或積血導致感染；④對部分鈦網(wǎng)剪除后邊緣上翹的，術(shù)中未能完全修整好的，可予人工真皮覆蓋，防止后期頭皮再次被銳利的邊緣刺破；⑤經(jīng)術(shù)后CT或MRI復查，人工真皮覆蓋后的表面皮瓣厚度比同一皮瓣鄰近組織明顯增厚，有效地規(guī)避了因擴張皮瓣較薄導致的壞死及斷層皮片成活后易攣縮、破潰的缺點，其中皮片成活、經(jīng)自我塑形后收縮較小，質(zhì)地更柔軟，韌性更強，長期隨訪可以達到等同于全層皮片的效果[14]。然而，本術(shù)式亦存在不足之處：①針對鈦網(wǎng)剪除后大面積裸露創(chuàng)面患者，需大范圍運用人工真皮，其經(jīng)濟上負擔較重；②真皮支架抗感染能力相對較低，如清創(chuàng)不徹底，可能出現(xiàn)溶解情況[15]；③修復后的功能和外觀依然難以達到生理上的絕對正常，術(shù)后仍需注意創(chuàng)面的保護及功能鍛煉。

手術(shù)前后，醫(yī)生應密切關(guān)注以下注意事項，以確保手術(shù)的安全性和有效性。①術(shù)前常規(guī)進行顱腦CT或MRI檢查，了解顱腦外置入鈦網(wǎng)的三維結(jié)構(gòu)及積液、積膿情況，并結(jié)合創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏反應，合理運用抗生素，一般在1周左右，有效控制術(shù)后創(chuàng)面感染的風險。②術(shù)中需完全清除含壞死組織的創(chuàng)面，并進行反復沖洗，盡可能減少術(shù)區(qū)感染灶。③分離鄰近鈦網(wǎng)的頭皮時防止皮瓣過薄，特別鈦網(wǎng)下不可出現(xiàn)殘留的毛囊組織，皮瓣分離時避免過度使用電凝血裝備影響皮瓣局部血供[16]。④對部分鈦網(wǎng)剪除后邊緣不齊的，必須予人工真皮覆蓋。⑤鈦釘松動的需重新剝離好顱骨表面，把鈦網(wǎng)固定在骨面上，以免后期骨膜反應再次出現(xiàn)松動。⑥術(shù)中嚴密止血，人工真皮需制作成網(wǎng)狀引流，避免積液、積血，導致后期感染；術(shù)后選擇創(chuàng)面培養(yǎng)出的敏感抗生素，加強換藥，按期拆線，行抗瘢痕治療，加強頭皮功能康復，防止瘢痕攣縮導致再次鈦網(wǎng)外露發(fā)生。

綜上，局部皮瓣聯(lián)合單層型人工真皮修復顱骨鈦網(wǎng)外露患者效果良好，值得臨床推廣應用。本研究為回顧性臨床研究，未能做組織學檢查，有待后期進一步研究。

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[收稿日期]2024-01-29

本文引用格式：黃華旭，劉立強，謝包根，等.皮瓣聯(lián)合單層型人工真皮技術(shù)修復顱骨鈦網(wǎng)外露的臨床療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2025，34（4）：51-54.