游離尺動脈腕上皮支皮瓣修復(fù)手指大面積皮膚軟組織缺損

[摘要]目的：探討游離尺動脈腕上皮支皮瓣修復(fù)手指大面積缺損的手術(shù)方法及臨床療效。方法：2017年2月-2021年3月，筆者醫(yī)院收治手指大面積皮膚軟組織缺損患者14例14指，缺損創(chuàng)面為2.5 cm×4.0 cm～3.5 cm×9.0 cm，采用游離尺動脈腕上皮支皮瓣修復(fù)。通過電話、微信或門診隨訪皮瓣外觀和感覺、手功能以及供區(qū)狀況。結(jié)果：本組14例患者，皮瓣切取面積為3.0 cm×4.5 cm～4.0 cm×12.0 cm，術(shù)后13例患者皮瓣順利成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)積極處理后愈合。隨訪時間5～18個月，平均9.4個月，皮瓣外形、質(zhì)地良好，保護(hù)性感覺基本恢復(fù)，兩點(diǎn)分辨覺為8～22 mm，手功能優(yōu)8例，良4例，可2例，優(yōu)良率85.7%。結(jié)論：游離尺動脈腕上皮支皮瓣修復(fù)手指大面積缺損具有療效滿意、供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，是一種比較理想的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]手指損傷；皮瓣；顯微外科手術(shù)；創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號]R622" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）04-0035-03

Repair of Extensive Soft Tissue Defect of Finger with Free Dorso-ulnar Flap

SHI Ding， ZHAO Lin， ZHANG Yi， LIU Zhicheng， XU Chunjuan， SONG Yongbin， LIU Zongyi， LIU Shiqiang

（ Department of Burn and Plastic Surgery， the No.987 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force， Baoji 721004，

Shaanxi， China ）

Abstract： Objective" To investigate the surgical method and clinical effect of free dorso-ulnar flap in repairing extensive soft tissue defect of finger. Methods" February 2017 to March 2021， 14 fingers of 14 patients with extensive soft tissue defects of fingers were treated with free dorso-ulnar flaps in the author's hospital. The defect sizes ranged from 2.5cm×4.0 cm to 3.5 cm×9.0 cm，and all of them were repaired by free dorso-ulnar flaps. Followed up the appearances and sensations of flaps， hand functions and donor site status by telephone， Interenet （wechat） or outpatient service. Results" In this group of 14 patients， the flap sizes ranged from 3.0 cm×4.5 cm to 4.0 cm×12.0 cm. Postoperatively，13 of 14 flaps survived smoothly after operation， while 1 flap had partial necrosis at the distal end of the flap，and healed after effective treatment. All patients were followed up for 5 to 18 months， with an average of 9.4 months，the shapes and textures of the flaps were good， and the protective sensations were restored. The two-point discriminative sensations of the flaps ranged from 8 to 22 mm. The hand functions were excellent in 8 cases， good in 4 cases and fair in 2 cases. The excellent and good rate was 85.7%. Conclusion" The free dorso-ulnar flap offers satisfactory outcome for repairing extensive finger defect， with minimal donor site morbidity， making it an ideal surgical approach.

Key words： finger injury; flap; microsurgery; wound repair

手是人體重要的功能器官，手指大面積軟組織缺損，常合并骨、關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)和血管的外露和損傷，如不能妥善處理，將嚴(yán)重影響手指的外觀和功能[1]。對于各種原因引起的手指大面積軟組織缺損，目前多采用皮瓣修復(fù)[2]。前臂尺動脈腕上皮支皮瓣[3]具有解剖相對恒定、皮瓣厚薄適中、不犧牲主要血管、供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)手部外傷的一種重要皮瓣。2017年2月-2021年3月，筆者所在科室采用游離尺動脈腕上皮支皮瓣修復(fù)手指大面積皮膚軟組織缺損患者14例14指，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共14例（14指），男11例，女3例；年齡21～62歲，平均38.4歲；示指7例，中指4例，環(huán)指1例，小指2例；傷及2個指節(jié)9例，3個指節(jié)5例；致傷原因：電鋸切割傷9例，擠壓傷3，旋轉(zhuǎn)撕脫傷1例，纜繩絞傷1例；軟組織缺損面積2.5 cm×4.0 cm～3.5 cm×9.0 cm；合并指骨骨折6例，關(guān)節(jié)損傷2例，肌腱損傷4例；急診手術(shù)修復(fù)6例，擇期修復(fù)8例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)在全麻或臂叢麻醉以及氣壓止血帶下進(jìn)行。常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)單后，徹底清創(chuàng)，如合并有骨折、肌腱、韌帶損傷，先固定骨折，盡可能修復(fù)肌腱、韌帶。尋找傷指創(chuàng)面近端的指固有動脈、神經(jīng)以及指背靜脈斷端，標(biāo)記備用。

1.2.2 皮瓣設(shè)計：術(shù)前按創(chuàng)面的大小和形狀留取“布樣”備用，多普勒超聲在豌豆骨以上4 cm處探尋并標(biāo)記尺動脈腕上皮支穿出點(diǎn)。以尺側(cè)腕屈肌與尺骨間隙為軸線，尺動脈腕上皮支穿出點(diǎn)為皮瓣蒂部，在軸線兩側(cè)設(shè)計皮瓣，為防止皮瓣萎縮，一般皮瓣較受區(qū)創(chuàng)面大15%～20%。

1.2.3 皮瓣切?。合仍谄ぐ甑俨壳虚_皮膚直至深筋膜，在尺側(cè)腕伸、指淺屈肌腱之間，暴露尺動脈及尺神經(jīng)，尋找尺動脈腕上穿支，并觀察穿支主干及其分支、伴行靜脈的情況。本組上行支管徑基本符合手術(shù)要求，根據(jù)上行支走行情況，可調(diào)整皮瓣設(shè)計。然后切開皮瓣，直至深筋膜，確保血管束在皮瓣內(nèi)后，注意保護(hù)尺神經(jīng)手背支，在深筋膜淺層逆行切下皮瓣，并在皮瓣邊緣縫合4～8針，避免筋膜分離。最后保留皮瓣中合適的皮下靜脈及蒂部血管束1～2 cm切斷備用。術(shù)中注意盡量尋找并保留穿過皮瓣的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支。

1.2.4 移植皮瓣：將皮瓣覆蓋到手指創(chuàng)面上，顯微鏡下端-端吻合穿支動脈與手指固有動脈，以及吻合皮瓣內(nèi)皮下靜脈或伴行靜脈與指背皮下靜脈2～3根。最后吻合前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支與指固有神經(jīng)。松氣壓止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)良好后，間斷縫合皮膚切口。

1.2.5 供區(qū)處理：前臂尺側(cè)供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，不能縫合者則移植全厚皮片，加壓荷包固定。傷手石膏功能位外固定保護(hù)。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后抬高患側(cè)手部，敷料留窗觀察皮瓣的血運(yùn)情況，嚴(yán)格臥床1周，常規(guī)予以抗感染、抗凝、抗血管痙攣等治療1周。術(shù)后如出現(xiàn)血管危象，則立即予以傷口更換敷料，溫鹽水濕敷，拆除部分縫線，必要時可手術(shù)探查吻合口。術(shù)后10 d拆除加壓荷包，術(shù)后2周拆線，拆線后開始行功能康復(fù)鍛煉。通過電話、微信或門診隨訪觀察皮瓣的外觀和感覺、手功能以及供區(qū)外觀和功能狀況。

2" 結(jié)果

本組14例患者，皮瓣切取面積為3.0 cm×4.5 cm～4.0 cm×

12.0 cm，9例成功將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支與指固有神經(jīng)殘端吻合。術(shù)后12例皮瓣血運(yùn)正常；1例皮瓣出現(xiàn)動脈血管危象，拆除部分縫線、溫鹽水濕敷后緩解；1例出現(xiàn)靜脈危象，皮瓣腫脹、青紫、水皰，拆除部分縫線、挑破水皰后癥狀有所緩解，但術(shù)后7 d皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，末節(jié)指骨外露，咬除外露骨質(zhì)，縫合傷口后乙級愈合。13例供區(qū)直接縫合，1例予以植全厚皮，植皮成活。所有供區(qū)及13例受區(qū)切口甲級愈合。10例患者隨訪半年以上，隨訪時間5～18個月，平均9.4個月，皮瓣外形、質(zhì)地均良好，恢復(fù)保護(hù)性感覺，皮瓣的兩點(diǎn)分辨覺為8～22 mm，9例吻合神經(jīng)的病例感覺恢復(fù)較好。除未能恢復(fù)手指的特殊結(jié)構(gòu)如指甲、指腹螺紋外，所有病例基本恢復(fù)手指原有外形及功能。供區(qū)瘢痕增生不明顯，功能正常。依中華手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)8例，良4例，可2例，優(yōu)良率85.71%。

3" 典型病例

某男，56歲，右手示指電鋸切割傷2.5 h入院，示指末節(jié)指體部分缺如，橈側(cè)及虎口大面積皮膚軟組織缺損，面積達(dá)9.0 cm×3.5 cm，伴近側(cè)指間關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)面外露并部分缺損，急診行VSD負(fù)壓吸引術(shù)保護(hù)創(chuàng)面。1周后在臂叢麻醉下取同側(cè)尺動脈腕上皮支上行支游離皮瓣，吻合動、靜脈、皮神經(jīng)，修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣面積12 cm×4 cm。切取皮瓣時帶上部分尺側(cè)腕屈肌腱，修復(fù)近側(cè)指間關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶。供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，14 d愈合后拆線，拆線后行手功能康復(fù)治療。術(shù)后隨訪9個月，皮瓣成活良好，感覺初步建立，除皮瓣耐磨性較差外，無疼痛、感覺麻木等不適，示指殘余指體功能基本恢復(fù)正常。見圖1。

4" 討論

手指的大面積皮膚軟組織缺損，如涉及手指兩個以上的指節(jié)，處理起來比較困難，可采用多種皮瓣修復(fù)，但都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[2，5]。手部局部轉(zhuǎn)移皮瓣如鄰指皮瓣、指動脈蒂島狀皮瓣等，皮瓣的顏色、質(zhì)地滿意，可修復(fù)手指小面積軟組織缺損，但對于修復(fù)大面積缺損效果欠佳。遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣如腹部皮瓣、交臂皮瓣、交胸皮瓣，可一次修復(fù)較大面積的缺損，但需要長時間固定上肢，體位痛苦，有引起患肢功能障礙的風(fēng)險，且需Ⅱ期斷蒂術(shù)，術(shù)后皮瓣臃腫、質(zhì)地差別較大；游離皮瓣如股前外側(cè)皮瓣、髂腹股溝游離皮瓣、腓動脈穿支皮瓣等，皮瓣面積大、適用性強(qiáng)，但存在血管直徑匹配不佳，術(shù)后皮瓣臃腫、質(zhì)地差異明顯、有毛發(fā)等不足；拇趾甲瓣等足部游離皮瓣，皮瓣厚度合適、質(zhì)地相近、耐磨性好、血管直徑匹配，甚至能修復(fù)指腹羅紋、指甲等特有結(jié)構(gòu)，是目前最理想的修復(fù)方法，但也存在著供受區(qū)不在一個術(shù)野、手術(shù)難度大、需要犧牲足趾等不足。

尺動脈在豌豆骨近側(cè)3～4 cm處，發(fā)出一支較恒定的皮支，皮支主干在尺側(cè)腕屈、伸肌間隙穿出后，比較恒定的分為上行支和下行支。下行支較粗大，起始處口徑0.3～0.9 mm，大多0.6 mm左右，主要分布在腕背及手背的皮膚。上行支較長，8～10 cm，主要分布于前臂尺側(cè)皮膚，并分出許多細(xì)小的分支，與鄰近動脈吻合成網(wǎng)，這是尺動脈腕上皮支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)[3，6-7]。

1991年，張高孟等[8]首次報道了以尺動脈腕上皮支為蒂的島狀皮瓣的修復(fù)手部創(chuàng)面，取得了滿意的療效。吳耿等[9]將其用于修復(fù)手部軟組織缺損創(chuàng)面，皮瓣成活率高，術(shù)后手功能恢復(fù)滿意。陽運(yùn)康等[10]將其設(shè)計成包含上、下行血管支的尺動脈腕上皮支的遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣，成功修復(fù)了對側(cè)手指的大面積脫套傷，但也存在著術(shù)后前兩手相抱，生活不便，需二次斷蒂等不足。唐正華等[11]設(shè)計帶尺骨及尺側(cè)屈腕肌腱的尺動脈腕上皮支復(fù)合組織皮瓣，修復(fù)手部皮膚、骨與肌腱缺損，明顯改善手功能。隨著顯微技術(shù)的進(jìn)步，以尺動脈腕上皮支為蒂的游離皮瓣的出現(xiàn)，擴(kuò)大了手術(shù)的適用范圍，并將其應(yīng)用于手指軟組織缺損的修復(fù)[12-15]，具有適用性強(qiáng)、并發(fā)癥較少、術(shù)后外觀及功能較好等優(yōu)勢。吳剛等[16]比較橈動脈掌淺支腕橫皮瓣、骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣與尺動脈腕上皮支皮瓣在修復(fù)手指軟組織缺損中的優(yōu)缺點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)尺動脈腕上皮支皮瓣的長度明顯大于其他兩個皮瓣，足以覆蓋手指全長，也可以設(shè)計為雙葉皮瓣修復(fù)一指兩處創(chuàng)面或兩指創(chuàng)面。

在本研究中，筆者采用游離尺動脈腕上皮支皮瓣修復(fù)手指大面積缺損，取得了良好的臨床效果，該術(shù)式具有如下優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣的厚度、顏色、質(zhì)地與受區(qū)相近，且供區(qū)較隱蔽、損傷小，術(shù)后外觀和功能較好；②不損傷主要血管，穿支血管解剖較恒定，管徑相差不大，且供受區(qū)處于同一術(shù)野，方便手術(shù)；③可切取較大面積的皮瓣，如切取上行支及下行支聯(lián)合供養(yǎng)的皮瓣，可修復(fù)較大面積的創(chuàng)面；④大部分皮瓣都能帶上皮神經(jīng)，與受區(qū)指固有神經(jīng)吻合，術(shù)后感覺恢復(fù)更好；⑤如合并有骨骼、肌腱、關(guān)節(jié)囊等損傷，皮瓣可帶上前臂的骨骼、肌腱、韌帶等，形成復(fù)合組織皮瓣，修復(fù)更為復(fù)雜的組織損傷。缺點(diǎn)：①手術(shù)需顯微技術(shù)吻合血管、神經(jīng)，對術(shù)者的要求較高，不利于基層醫(yī)院的開展；②吻合的血管纖細(xì)，術(shù)后出現(xiàn)血管危象的風(fēng)險較高，增加了手術(shù)和護(hù)理的難度；③不能修復(fù)指腹羅紋、指甲等特有結(jié)構(gòu)，皮瓣的耐磨性也較差。

臨床中，筆者通常選擇上行支皮瓣，和下行支相比，具有以下優(yōu)勢：①上行支的走行較長，可切取較長的皮瓣[17]，修復(fù)涉及兩個指節(jié)或手指全長的創(chuàng)面。②下行支皮瓣多位于腕背及手背部，供區(qū)暴露，不易直接縫合，術(shù)后易引起供區(qū)功能障礙；而上行支皮瓣位于前臂尺側(cè)，供區(qū)相對隱蔽，皮膚較松弛，對腕關(guān)節(jié)及小魚際功能的影響也較小。

該術(shù)式在臨床中需要注意以下幾點(diǎn)：①雖穿支血管解剖較恒定，但報道有一定的變異[18]，術(shù)前需以多普勒超聲探查血管情況，術(shù)中先探查穿支血管情況，如穿支血管不適合，可放棄此皮瓣的切取，選擇其他手術(shù)方式修復(fù)；②如缺損面積過大，超出了上行支的血供范圍，不宜盲目擴(kuò)大皮瓣面積，可選擇在穿支主干上斷開皮瓣，采用上下行支聯(lián)合皮瓣或者其他皮瓣修復(fù)；③盡量尋找皮瓣上的皮神經(jīng)，將其與指固有神經(jīng)吻合，以盡快恢復(fù)皮瓣感覺；④如供區(qū)不能直接縫合，不可勉強(qiáng)，移植全厚皮片，對術(shù)后功能的影響不大。

綜上，游離尺動脈腕上皮支皮瓣修復(fù)手指大面積缺損具有療效滿意、供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，是一種比較理想的手術(shù)方式。

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[收稿日期]2023-11-15

本文引用格式：石定，趙琳，張毅，等.游離尺動脈腕上皮支皮瓣修復(fù)手指大面積皮膚軟組織缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2025，34（4）：35-38.