老年非瓣膜性心房顫動(dòng)病人口服抗凝藥物及種類的影響因素

ZHANG Qi CHEN Wensu

1.Suining County People′s Hospital， Suining 221000， Jiangsu， China; 2.The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221000， Jiangsu， China

Corresponding Author "CHEN Wensu， E-mail： chen.wensu@163.com

Keywords""non-valvular atrial fibrillation; elderly patients; oral anticoagulation; influencing factor

摘要""目的：探討老年非瓣膜性心房顫動(dòng)（NVAF）病人住院期間口服抗凝藥物及種類的影響因素，進(jìn)一步優(yōu)化心房顫動(dòng)規(guī)范化治療。方法：連續(xù)納入2017年1月1日—2022年6月30日于睢寧縣人民醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷為NVAF的病人3 986例，根據(jù)病人是否口服抗凝藥物治療分為口服抗凝藥物組、非口服抗凝藥物組。收集病人性別、年齡、合并疾病、醫(yī)保類型、入院年份等資料，計(jì)算心房顫動(dòng)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（CHA₂DS₂-VASc）評(píng)分，采用多因素Logistic 回歸分析NVAF病人口服抗凝藥物的影響因素。結(jié)果：兩組在集采、醫(yī)保類型、入院年份、合并心力衰竭、合并慢性阻塞性肺疾病、入院主診斷為NVAF等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05）。不同CHA₂DS₂-VASc評(píng)分NVAF病人口服抗凝藥物率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=33.738，P＜0.05）?？诜鼓幏N類隨入院年份不同而不同（χ²=1094.954，P＜0.001），集采前后口服抗凝藥物種類差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=906.958，P＜0.001）。抗血小板治療對(duì)老年NVAF病人口服抗凝有影響（χ²=277.61，P＜0.05），抗凝藥物種類與抗血小板治療無(wú)關(guān)（χ²=0.502，P＞0.05）。多因素Logistic 回歸分析顯示，性別、醫(yī)保類型、CHA₂DS₂-VASc評(píng)分、入院年份、腦卒中、入院主診斷為NVAF均是NVAF病人口服抗凝藥物的影響因素。結(jié)論：縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)口服抗凝藥物率雖隨時(shí)間變化及各種政策調(diào)整，已有明顯提升。但是老年NVAF病人口服抗凝及抗凝藥物種類仍受過(guò)多因素的影響，需進(jìn)一步規(guī)范心房顫動(dòng)病人的抗凝治療。

關(guān)鍵詞""非瓣膜性心房顫動(dòng)；老年人；口服抗凝藥物；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.022

非瓣膜性心房顫動(dòng)（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）是臨床比較常見的心律失常，年齡是心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越高，心房顫動(dòng)發(fā)病率越高^［1］，年齡＞80歲老年人心房顫動(dòng)患病率高達(dá)7.5%^［2］。栓塞尤其腦卒中是心房顫動(dòng)的主要并發(fā)癥^［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年由心房顫動(dòng)引起的腦卒中約52.2萬(wàn)人，致殘率可達(dá)25%左右，死亡率達(dá)25%，給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)^［4-5］?？诜鼓帲╫ral anticoagulants，OAC）可有效降低心房顫動(dòng)腦卒中發(fā)生率^［6］，目前國(guó)內(nèi)外指南一致推薦，有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的NVAF病人應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，年齡≥75歲的老年心房顫動(dòng)病人若無(wú)禁忌證則應(yīng)進(jìn)行抗凝治療^［7-8］。

我國(guó)心房顫動(dòng)病人抗凝治療率低，尤其在基層地區(qū)。2013年中國(guó)心房顫動(dòng)登記研究（CRAF）提示：僅有20%的高危心房顫動(dòng)病人接受華法林抗凝治療，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)率僅占31.8%^［9］。2016年秦明照等^［10］調(diào)查北京地區(qū)666例老年"NVAF 病人發(fā)現(xiàn)，總體抗凝治療率僅有24.2%，45.8%的心房顫動(dòng)病人僅抗血小板治療，2.2%的病人未做任何抗栓治療。孫歡等^［11］研究上海某社區(qū)≥60歲總抗凝率為39.32%，即使在心房顫動(dòng)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（CHA₂DS₂-VASc）≥2分的NVAF病人中，口服抗凝藥使用率也僅為36.31%?？h級(jí)綜合醫(yī)院在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著重要作用。本研究分析睢寧縣人民醫(yī)院NVAF病人口服抗凝藥物及種類的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月1日—2022年6月30日于睢寧縣人民醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷為NVAF病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＞60歲；2）根據(jù)《2020 ECS/EACTS心房顫動(dòng)診斷和管理指南》和2021年《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》^［12-13］診斷為NVAF的病人。心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：12導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)P波消失，代之以f波（心房顫動(dòng)波），RR間期絕對(duì)不規(guī)則。體表心電圖記錄或單導(dǎo)聯(lián)心電記錄到心房顫動(dòng)發(fā)生，且心房顫動(dòng)持續(xù)30 s以上，則可診斷為心房顫動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床資料不完整；2）有抗凝治療禁忌，如嚴(yán)重貧血（血紅蛋白＜60 g/L）或凝血功能異常有出血傾向，有活動(dòng)性潰瘍等；3）其他可逆性因素造成的心房顫動(dòng)（如甲狀腺功能亢進(jìn)等）；4）風(fēng)濕性心臟病，瓣膜性心房顫動(dòng)。初步納入病人4 264例，排除278例，最終納入3 986例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：LL-2022-44）。

1.2 研究方法

收集病人一般資料，包括年齡、性別、居住地、醫(yī)保類型、合并疾病數(shù)量、現(xiàn)病史（冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓）、CHA₂DS₂-VASc評(píng)分、是否口服抗凝藥物及抗凝藥種類。根據(jù)病人是否口服抗凝藥物治療（即使用抗凝類藥物，包括低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、依諾肝素、華法林、利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群）分為口服抗凝藥物組、非口服抗凝藥物組。心房顫動(dòng)病人腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用CHA₂DS₂-VASc評(píng)分系統(tǒng)^［14］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²"檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析NVAF病人口服抗凝藥物及種類的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病人3 986例，年齡（76.58±11.24）歲；女2 010例，男1 976例；已抗凝包括注射用及口服共3 335例（83.67%），651例（16.33%）未抗凝；抗血小板治療1 648例（41.34%），其中，單獨(dú)抗血小板278例（6.97%），聯(lián)合抗血小板、抗凝1 370例（34.37%）。詳見表1。

2.2 兩組一般資料比較

2021年3月1日后，睢寧縣NOACs進(jìn)入集采，兩組在集采、醫(yī)保類型、入院年份、合并心力衰竭、合并慢性阻塞性肺疾病、入院主診斷為NVAF等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在性別、合并高血壓、糖尿病、冠心病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。詳見表2。

2.3 不同CHA₂DS₂-VASc評(píng)分病人口服抗凝藥物情況

CHA₂DS₂-VASc評(píng)分0分115例（2.89%），其中口服抗凝藥物32例（0.81%）；CHA₂DS₂-VASc評(píng)分1分472例（11.84%），其中口服抗凝藥物169例（4.24%）；CHA₂DS₂-VASc評(píng)分≥2分3 399例（85.27%），其中口服抗凝藥物1 587例（39.81%）。不同CHA₂DS₂-VASc評(píng)分病人口服抗凝藥物率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²＝33.738，P＜0.05）。

2.4 入院年份及集采對(duì)抗凝藥物種類的影響

隨入院年份的增加，華法林用量逐漸減少，NOACs逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²＝1 094.954，P＜0.001）。2021年3月NOACs進(jìn)入集采，集采前1 233例口服抗凝藥物，1 043例口服華法林，占84.59%，190例口服NOACs，占15.41%。集采后555例口服抗凝藥物，50例口服華法林，占9.01%，505例口服NOACs，占90.99%。集采前后病人在選擇口服抗凝藥種類方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²＝906.958，P＜0.001）。詳見表3。

2.5 抗血小板治療對(duì)病人抗凝及抗凝藥物選擇的影響

采用抗血小板治療的1 648例病人中，482例（29.25%）口服抗凝藥物，其中288例（59.75%）口服華法林，194例（40.25%）口服NOACs；1 166例（70.75%）僅口服抗血小板藥物。未采用抗血小板治療的2 338例病人，其中1 307例（55.90%）口服抗凝藥物，805例（61.59%）口服華法林，502例（38.41%）口服NOACs。病人選擇抗凝受抗血小板治療影響（χ²＝277.61，P＜0.05），而病人抗凝藥物種類則與抗血小板治療無(wú)關(guān)（χ²＝0.502，P＝0.479）。詳見圖1。

2.6 多因素Logistic回歸分析NVAF病人口服抗凝藥物治療的影響因素

以是否采用口服抗凝藥物治療為因變量（是＝1，否＝0），以年齡、性別、醫(yī)保類型、CHA₂DS₂-VASc評(píng)分、入院年份、合并疾病、入院主診斷為NVAF為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、醫(yī)保類型、CHA₂DS₂-VASc評(píng)分、入院年份、腦卒中、入院主診斷為NVAF病人口服抗凝藥物治療的影響因素（P＜0.05）。詳見表4、表5。

3 討論

本研究對(duì)睢寧縣人民醫(yī)院3 986例NVAF病人進(jìn)行分析，其中120例為自費(fèi)病人，占3.01%，3 866例為醫(yī)保病人，占96.99%。已抗凝率較高，包括皮下注射用及口服抗凝3 335例，占83.67%，有1 788例口服抗凝藥物，口服抗凝率為44.86%；未抗凝651例，占16.33%。

我國(guó)和歐美國(guó)家指南都已明確指出，CHA₂DS₂-VASc評(píng)分≥2分的男性或≥3 分的女性應(yīng)長(zhǎng)期使用抗凝藥物治療（Ⅰa類推薦），包括老年NVAF病人^［14-16］。本研究CHA₂DS₂-VASc 評(píng)分≥2分3 399例，占85.27%，1 587例口服抗凝藥物，占39.81%。需要抗凝的病人比例較高，雖然對(duì)比GARF-IELD 2009年研究^［17-18］中報(bào)道CHA₂DS₂-VASc評(píng)分≥2分的抗凝率28.3%有較大提升，但是有研究報(bào)道在三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和心血管?？漆t(yī)院心房顫動(dòng)病人的抗凝率分別為71.9%、74.6%和87.0%^［19］，而我院為三級(jí)綜合醫(yī)院，現(xiàn)仍存在抗凝率較低的情況，還需進(jìn)一步規(guī)范老年NVAF病人抗凝治療。

既往對(duì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查研究顯示，僅20.2%的醫(yī)生表示非常了解對(duì)心房顫動(dòng)病人使用華法林抗凝治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)^［20］。本研究中隨入院年份的增加，口服抗凝藥物率由33.00%提升到65.74%，華法林用量逐漸減少，NOACs逐漸增加，口服抗凝藥種類差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2021年3月NOACs進(jìn)入集采，集采前1 233例口服抗凝藥物，1 043例口服華法林，占84.59%。集采后555例口服抗凝藥物，505例口服NOACs，占90.99%。集采前后病人選擇口服抗凝藥種類差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。目前，在臨床廣泛使用的口服抗凝藥物包含華法林和"NOACs。薈萃分析顯示，對(duì)老年心房顫動(dòng)病人，NOACs 較華法林更能明顯降低中風(fēng)和全身栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)更低^［21-22］。多國(guó)指南推薦"NOACs 優(yōu)先作為心房顫動(dòng)病人的長(zhǎng)期抗凝策略。本研究中集采前（2021年3月前）NOACs使用率僅為15.41%，集采后增加至90.99%^［15-16］。華法林使用率大幅度下降的一個(gè)重要原因，是服用華法林需定期監(jiān)測(cè)INR^［23］，病人高齡、身處農(nóng)村區(qū)域，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無(wú)法檢查INR，需反復(fù)前往縣級(jí)醫(yī)院復(fù)查INR，給病人帶來(lái)極大不便利。這些病人雖長(zhǎng)期服用華法林，但是未正規(guī)監(jiān)測(cè)INR，導(dǎo)致病人的出血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，NOACs降價(jià)后，雖然較華法林費(fèi)用高，但是不需要監(jiān)測(cè)INR，病人出血風(fēng)險(xiǎn)小，獲益較華法林大，所以集采后，老年NVAF病人更傾向選擇NOACs抗凝。

慢性阻塞性肺疾病病人長(zhǎng)期伴有不同程度肺通氣和肺換氣功能障礙，引起低氧和高碳酸血癥。長(zhǎng)期的低氧和高碳酸血癥可導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生，還會(huì)引起心臟結(jié)構(gòu)變化、損傷心功能，導(dǎo)致心臟重構(gòu)，引起心房顫動(dòng)^［24-25］。本研究發(fā)現(xiàn)，合并慢性阻塞性肺疾病的病人抗凝藥物率較高，可能與病人合并慢性阻塞性肺疾病，需長(zhǎng)期門診隨訪，依從性很高，而心房顫動(dòng)作為并發(fā)癥出現(xiàn)后，病人才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并抗凝有關(guān)。合并冠心病、腦卒中口服抗凝藥物率低，這可能與合并冠心病、腦卒中的病人更多地使用了抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）有關(guān)^［26］。

本研究尚有不足，只研究近5年在睢寧縣人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的NVAF病人，缺乏門診病人的抗凝資料，也并未了解其他縣區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院及本院其他科室心房顫動(dòng)抗凝情況，存在一定的局限性。

綜上所述，縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)口服抗凝藥物率雖隨時(shí)間變化及各種政策調(diào)整，已有明顯提升，但是老年NVAF病人口服抗凝及抗凝藥物種類仍受多因素的影響，需進(jìn)一步規(guī)范心房顫動(dòng)病人的抗凝治療。

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（收稿日期：2023-04-20）

（本文編輯"郭懷?。?/p>