參附龍牡湯治療缺血性心肌病伴急性心力衰竭的臨床研究

摘要""目的：觀察參附龍牡湯對(duì)缺血性心肌病伴急性心力衰竭病人心臟血流灌注、室壁運(yùn)動(dòng)及血清生長(zhǎng)分化因子-15（GDF-15）、可溶性基質(zhì)裂解素2（sST2）、血管緊張素1-7［Ang-（1-7）］的影響。方法：選取2021年10月—2023年10月佳木斯市中醫(yī)醫(yī)院收治的缺血性心肌病伴急性心力衰竭病人92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為西醫(yī)組與中西醫(yī)結(jié)合組，每組46例。西醫(yī)組采用常規(guī)西醫(yī)治療，中西醫(yī)結(jié)合組在西醫(yī)組基礎(chǔ)上加用參附龍牡湯治療。比較兩組臨床療效，觀察兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、左心室室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù)、心臟血流灌注（平均血流量、血管周?chē)枇Γ┳兓?；檢測(cè)兩組治療前后左室質(zhì)量指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、E峰減速時(shí)間以及Ang-（1-7）、sST2、GDF-15、白細(xì)胞介素33（IL-33）水平。結(jié)果：中西醫(yī)結(jié)合組臨床療效總有效率為97.83%，高于西醫(yī)組的82.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中西醫(yī)結(jié)合組治療后心悸、身寒肢冷、動(dòng)則氣喘、短氣乏力、面色灰青、腹脹便溏、尿少浮腫評(píng)分以及左心室室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分較西醫(yī)組降低（P＜0.05），血管周?chē)枇^西醫(yī)組降低（P＜0.05），平均血流量、每搏輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)較西醫(yī)組升高（P＜0.05），中西醫(yī)結(jié)合組E峰減速時(shí)間、左室質(zhì)量指數(shù)以及血清Ang-（1-7）、sST2、GDF-15、IL-33水平較西醫(yī)組降低（P＜0.05）。結(jié)論：參附龍牡湯治療缺血性心肌病伴急性心力衰竭病人，可抑制炎癥損傷，改善心臟血流灌注，減少心室重構(gòu)，提升室壁運(yùn)動(dòng)功能、心功能及臨床療效。

關(guān)鍵詞""缺血性心肌??；急性心力衰竭；參附龍牡湯；心臟血流灌注；室壁運(yùn)動(dòng)；心室重構(gòu)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.014

Clinical Study of Shenfu Longmu Decoction for Treating Ischemic Cardiomyopathy with Acute Heart Failure

ZHAO Qi GAO Qi CHE Qifu

1.Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiamusi 154000， Heilongjiang， China， E-mail： qigoaoaoa80@163.com; 2.Heilongjiang Academy of Chinese Medicine

Abstract Objective：To observe the effects of Shenfu Longmao Decoction on cardiac blood perfusion，ventricular wall motion，serum growth differentiation factor-15（GDF-15），soluble stromal lysin 2（sST2），and angiotensin 1-7[Ang-（1-7）] in patients with ischemic cardiomyopathy with acute heart failure.Methods：A total of 92 patients with ischemic cardiomyopathy combined with acute heart failure were divided into western medicine group and integrated Chinese and western medicine group by random number table method，with 46 cases in each group.The western medicine group was treated with conventional western medicine，and the integrated Chinese and Western medicine group was treated with Shenfu Longmu Decoction on the basis of Western medicine group.The clinical effects of the two groups were compared，and the changes of traditional Chinese medicine（TCM） syndrome score，left ventricular wall motion score index，cardiac blood perfusion（mean blood flow，perivascular resistance） before and after treatment were observed.Left ventricular mass index，left ventricular ejection fraction，stroke output，E peak deceleration time and Ang-（1-7），sST2，GDF-15，and interleukin33（IL-33） levels were detected before and after treatment in both groups.Results：The total effective rate of integrated Chinese and western medicine group was 97.83%，which was higher than that of the western medicine group（82.61%），the difference was statistically significant（P＜0.05）.After treatment，the scores of palpitation，cold body and cold limbs，asthma，shortness of breath，pale complexion，abdominal distension and loose stool，oliguria and edema，and left ventricular wall movement score of the integrated Chinese and western medicine group were lower than those of the western medicine group（P＜0.05），and the perivascular resistance was lower than that of the western medicine group（P＜0.05），the mean blood flow，stroke output and left ventricular ejection fraction were higher than those in the western medicine group（P＜0.05），and the peak deceleration time of E，left ventricular mass index and serum levels of Ang-（1-7），sST2，GFD-15，and IL-33 in integrated Chinese and western medicine group were lower than those in the western medicine group（P＜0.05）.Conclusion：In the treatment of patients with ischemic cardiomyopathy and acute heart failure，Shenfu Longmu Decoction can inhibit inflammatory injury，improve cardiac blood perfusion，reduce ventricular remodeling，improve ventricular wall motor function，heart function and clinical efficacy.

Keywords""ischemic cardiomyopathy; acute heart failure; Shenfu Longmu Decoction; cardiac blood perfusion; ventricular wall motion; ventricular remodeling

缺血性心肌病是心臟病的特殊類(lèi)型，由冠狀動(dòng)脈病變狹窄，心肌長(zhǎng)期缺血缺氧產(chǎn)生心肌彌漫性或局限性纖維化，從而損傷心臟收縮、舒張功能，心臟產(chǎn)生充血性心力衰竭^［1-2］。缺血性心肌病是心力衰竭最常見(jiàn)的病因之一，約50%的心力衰竭為缺血性心肌病所致^［3-4］。西醫(yī)常進(jìn)行抗血小板聚集藥物、利尿劑、β受體阻滯劑等治療，療效不甚理想。缺血性心肌病伴急性心力衰竭可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，病位在心，其本在腎，與病人心腎陽(yáng)氣不足，溫煦無(wú)力，血流異常，水飲內(nèi)停于心相關(guān)。參附龍牡湯具有益氣生陽(yáng)、養(yǎng)心止痛的功效。本研究旨在觀察參附龍牡湯治療缺血性心肌病伴急性心力衰竭的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2023年10月在佳木斯市中醫(yī)醫(yī)院治療的缺血性心肌病伴急性心力衰竭病人92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為西醫(yī)組與中西醫(yī)結(jié)合組。西醫(yī)組46例，男22例，女24例；年齡53～79（64.18±4.36）歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)28例。中西醫(yī)結(jié)合組46例，男21例，女25例；年齡51～80（64.56±4.49）歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)27例。兩組年齡、性別、NYHA心功能分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)佳木斯市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理編號(hào)：SEFG21-002126）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合缺血性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)^［5］：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為心肌梗死半年以上或1支以上主要冠狀動(dòng)脈至少70%狹窄性病變；心臟擴(kuò)大，男性＞5.5 cm，女性＞5.0 cm；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，伴房性或室性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等心律失常。排除急性心肌梗死引起的左室擴(kuò)大，其他原因引起的心力衰竭、左室擴(kuò)大。符合急性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)^［6］：急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)是以組織器官低灌注、體循環(huán)淤血、肺淤血為特征的癥狀及體征；伴陣發(fā)性呼吸困難、勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜不能平臥等；查體可發(fā)現(xiàn)兩肺部干濕啰音、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、心臟增大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、體循環(huán)淤血體征；心電圖提示心肌缺血；床旁胸部超聲顯示有肺間質(zhì)水腫征象。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

辨證分型為心腎陽(yáng)虛證^［7］，主癥：心悸、身寒肢冷、動(dòng)則氣喘，短氣乏力；次癥：面色灰青、腹脹便溏、尿少浮腫；舌脈象：舌有齒印或淡胖，脈沉細(xì)或遲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；病人及家屬簽署知情同意書(shū)；生命體征穩(wěn)定；年齡50～80歲；依從性良好者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

依從性差者；合并凝血障礙、腦血管疾病、惡性腫瘤、感染病者；合并特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、急性心肌梗死等其他心臟疾病；合并肝、腎功能不全者；心臟手術(shù)史；嚴(yán)重肺病病人；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.5 方法

1.5.1 西醫(yī)組

進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療：使用醛固酮拮抗劑、洋地黃制劑、利尿劑、抗血小板聚集藥物、β受體阻滯劑等治療，視病情糾正酸堿水電解質(zhì)平衡、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等；服用酒石酸美托洛爾片（黑龍江迪龍制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20093983，規(guī)格：每片50 mg），每次50 mg，每日2次；地高辛片（西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H50020121，規(guī)格：每片0.25 mg），每次0.25 mg，每日1次。連續(xù)治療4周。

1.5.2 中西醫(yī)結(jié)合組

在西醫(yī)組治療基礎(chǔ)上加用參附龍牡湯治療，組方：附子30 g，白芍5 g，煅龍骨（打碎先煎）10 g，人參40 g，煅牡蠣（打碎先煎）10 g，炙甘草5 g。氣虛者加黃芪15 g；腎虛者加山茱萸6 g、補(bǔ)骨脂6 g、桑螵蛸6 g、山藥10 g。由中藥制劑室統(tǒng)一煎藥，每劑煎取藥物200 mL，每袋裝取100 mL，每日早晚各服用100 mL，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1）中醫(yī)證候評(píng)分：分別于治療前后進(jìn)行心腎陽(yáng)虛證（心悸、身寒肢冷、動(dòng)則氣喘、短氣乏力、面色灰青、腹脹便溏、尿少浮腫）評(píng)分；根據(jù)癥狀程度計(jì)分，無(wú)計(jì)0分，輕度計(jì)2分，中度計(jì)4分，重度計(jì)6分。2）室壁運(yùn)動(dòng)功能：分別于治療前后進(jìn)行左心室室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分，總分5分，分值與室壁運(yùn)動(dòng)功能呈負(fù)相關(guān)。3）心臟血流灌注：采用心功能監(jiān)測(cè)儀（ZXG-G）檢測(cè)病人平均血流量、血管周?chē)枇Α?）采用彩色超聲診斷儀（E-CUBE 15）檢測(cè)左室質(zhì)量指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、E峰減速時(shí)間。5）分別于治療前后采集病人5 mL空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血管緊張素1-7［Ang-（1-7）］、可溶性基質(zhì)裂解素2（sST2）、生長(zhǎng)分化因子-15（GDF-15）、白細(xì)胞介素33（IL-33）水平。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：病人心絞痛、呼吸困難等癥狀基本消失，心功能顯著提升，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥70%；有效：病人心絞痛、呼吸困難等癥狀改善，心功能提升，中醫(yī)證候評(píng)分減少30%～lt;70%；無(wú)效：病人心絞痛、呼吸困難等癥狀以及心功能未改善，中醫(yī)證候評(píng)分改善程度未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用χ²檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間治療后比較采用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較（見(jiàn)表1）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

治療前，兩組心悸、身寒肢冷、動(dòng)則氣喘、短氣乏力、面色灰青、腹脹便溏、尿少浮腫評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組心悸、身寒肢冷、動(dòng)則氣喘、短氣乏力、面色灰青、腹脹便溏、尿少浮腫評(píng)分較治療前降低（P＜0.05），中西醫(yī)結(jié)合組心悸、身寒肢冷、動(dòng)則氣喘、短氣乏力、面色灰青、腹脹便溏、尿少浮腫評(píng)分較西醫(yī)組降低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后左心室室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較

治療前，兩組左心室室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組左心室室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分較治療前降低（P＜0.05），中西醫(yī)結(jié)合組左心室室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分低于西醫(yī)組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后平均血流量、血管周?chē)枇Ρ容^

治療前，兩組平均血流量、血管周?chē)枇Ρ容^，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組血管周?chē)枇^治療前下降（P＜0.05），且中西醫(yī)結(jié)合組血管周?chē)枇Φ陀谖麽t(yī)組（P＜0.05）；治療后，兩組平均血流量較治療前升高（P＜0.05），且中西醫(yī)結(jié)合組平均血流量較西醫(yī)組升高（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.5 兩組左室質(zhì)量指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、E峰減速時(shí)間比較

治療前，兩組左室質(zhì)量指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、E峰減速時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組每搏輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)較治療前升高（P＜0.05），且中西醫(yī)結(jié)合組每搏輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)高于西醫(yī)組（P＜0.05）；治療后，兩組E峰減速時(shí)間、左室質(zhì)量指數(shù)較治療前降低（P＜0.05），且中西醫(yī)結(jié)合組E峰減速時(shí)間、左室質(zhì)量指數(shù)低于西醫(yī)組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

2.6 兩組Ang-（1-7）、sST2、GDF-15、IL-33水平比較

治療前，兩組Ang-（1-7）、sST2、GDF-15、IL-33水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組Ang-（1-7）、sST2、GDF-15、IL-33水平均較治療前下降（P＜0.05），且中西醫(yī)結(jié)合組Ang-（1-7）、sST2、GDF-15、IL-33水平均低于西醫(yī)組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表6。

3 討論

缺血性心肌病主要由心肌損害對(duì)心臟形態(tài)和功能產(chǎn)生損傷，是冠心病的一種特殊類(lèi)型，心力衰竭是缺血性心肌病發(fā)展的必然結(jié)果^［8-9］。血管內(nèi)皮功能失調(diào)、心肌細(xì)胞能量代謝障礙、心肌供氧需氧平衡失調(diào)等均是產(chǎn)生缺血性心肌病的重要機(jī)制^［10］。冠狀動(dòng)脈病變可激活交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），使心臟負(fù)荷增加，心肌功能降低；冠狀動(dòng)脈病變也可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和部分炎性因子，影響左室重構(gòu)和左心功能。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化屬于炎癥性疾病，炎癥反應(yīng)參與心肌缺血、左室重構(gòu)，最終誘發(fā)心力衰竭^［11-12］。

缺血性心肌病伴急性心力衰竭可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，該病由于病人素體虛弱，加上心臟疾病病久，臟腑損傷所致；病位在心，其本在腎，病人心腎陽(yáng)氣不足，則血液推動(dòng)無(wú)力以及溫煦無(wú)力，致血脈拘急不暢，產(chǎn)生水飲內(nèi)停于心，進(jìn)而誘發(fā)疾病^［13］。參附龍牡湯出自《方劑學(xué)》，方中附子回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)，為君藥；牡蠣補(bǔ)腎益精、養(yǎng)心安神，人參大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、生津養(yǎng)血，為臣藥；龍骨鎮(zhèn)靜安神、止痛定驚，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗，柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)，為佐藥；炙甘草益氣復(fù)脈，為使藥。氣虛者加黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫；腎虛者加山茱萸、補(bǔ)骨脂、桑螵蛸、山藥溫腎助陽(yáng)、納氣。諸藥合用，共達(dá)益氣生陽(yáng)、養(yǎng)心止痛之功。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合組臨床療效總有效率較西醫(yī)組高，心悸、身寒肢冷、動(dòng)則氣喘、短氣乏力、面色灰青、腹脹便溏、尿少浮腫評(píng)分較西醫(yī)組降低，說(shuō)明參附龍牡湯治療缺血性心肌病伴急性心力衰竭病人，可緩解病情，提升臨床療效。

缺血性心肌病病人由于存在冠狀動(dòng)脈病變，心肌長(zhǎng)期灌注不足而缺血缺氧，心肌細(xì)胞纖維組織增生，節(jié)段性心肌細(xì)胞壞死，梗死區(qū)變薄、擴(kuò)展，均可產(chǎn)生節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常^［14］。

中西醫(yī)結(jié)合組左心室室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分較西醫(yī)組低，說(shuō)明參附龍牡湯治療缺血性心肌病伴急性心力衰竭病人，可提升室壁運(yùn)動(dòng)功能。GDF-15屬于心臟保護(hù)因子，可抑制心肌細(xì)胞凋亡，改善心室重構(gòu)，高表達(dá)于炎癥、心血管疾病等應(yīng)激狀態(tài)^［15］。Ang-（1-7）是一種肽類(lèi)物質(zhì)，在心臟成纖維細(xì)胞上結(jié)合相應(yīng)受體，抗纖維化及抗心肌肥大，抑制膠原合成，改善心室重構(gòu)功能，高表達(dá)于缺血性心肌病伴急性心力衰竭病人^［16］。IL-33屬于炎性因子，可產(chǎn)生心肌損傷；sST2為白細(xì)胞介素受體1家族，直接參與心臟重塑、纖維化；跨膜型基質(zhì)裂解素2與IL-33結(jié)合減少細(xì)胞凋亡而保護(hù)心臟，而sST2也可與"IL-33 結(jié)合，占據(jù)跨膜型基質(zhì)裂解素2的通路，阻斷跨膜型基質(zhì)裂解素2保護(hù)心功能的作用^［17］。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合組治療后Ang-（1-7）、sST2、GDF-15、IL-33水平較西醫(yī)組低，說(shuō)明參附龍牡湯治療缺血性心肌病伴急性心力衰竭病人，可減少心肌損傷。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合組治療后血管周?chē)枇^西醫(yī)組明顯降低，平均血流量較西醫(yī)組升高，說(shuō)明參附龍牡湯治療缺血性心肌病伴急性心力衰竭病人，可改善心臟血流灌注。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合組治療后每搏輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)較西醫(yī)組高，E峰減速時(shí)間、左室質(zhì)量指數(shù)較西醫(yī)組低，說(shuō)明參附龍牡湯治療缺血性心肌病伴急性心力衰竭病人，可減少心室重構(gòu)，提升心功能。研究表明，附子中含有生物堿、多糖等活性成分，可鎮(zhèn)痛抗炎，擴(kuò)張血管，加快血流速度，增加血流量，保護(hù)缺血心肌，減少心肌病變^［18］。

綜上所述，參附龍牡湯治療缺血性心肌病伴急性心力衰竭病人，可改善心臟血流灌注，減少心室重構(gòu)，提升室壁運(yùn)動(dòng)功能、心功能及臨床療效。

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（收稿日期：2024-04-09）

（本文編輯"郭懷印）