1例極早產(chǎn)兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺危象的護(hù)理

Nursing care of a case of hyperthyroidism complicated with thyroid crisis in extremely premature infants

XIE Qiaoqing，HE Chunmei，LI Rongdan，LI Zhiying

The First Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University，Guangdong 510080 China

Corresponding Author "LI Zhiying，E-mail：lzy1802@126.com

Keywords "extremely premature infant; hyperthyroidism; thyroid crisis; nursing

摘要""總結(jié)1例極早產(chǎn)兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺危象的護(hù)理救治經(jīng)驗(yàn)。通過組建團(tuán)隊(duì)實(shí)施預(yù)見性護(hù)理方案，準(zhǔn)確評(píng)估和判斷病情變化，加強(qiáng)用藥護(hù)理與周圍環(huán)境管理，重視營養(yǎng)支持、出院后隨訪等，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，患兒病情好轉(zhuǎn)出院，門診隨診。

關(guān)鍵詞""早產(chǎn)兒；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；甲狀腺危象；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.025

甲狀腺功能亢進(jìn)癥在新生兒期少見，發(fā)病率約為0.002%，如不及時(shí)治療其病死率高達(dá)15%～20%^［1］。極早產(chǎn)兒是指胎齡28～lt;32周出生的早產(chǎn)兒^［2］。由于極早產(chǎn)兒諸多器官發(fā)育尚未成熟，面臨多種代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是肺、腦、胃腸道、心臟等，常出現(xiàn)呼吸窘迫、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等問題，其死亡占全部早產(chǎn)兒死亡的50%^［3］。極早產(chǎn)兒出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥更為罕見，因其病情進(jìn)展迅速且兇猛，故死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。我院于2024年4月收治1例極早產(chǎn)兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺危象，甲狀腺激素急劇增高，病情迅速惡化，經(jīng)積極救治和護(hù)理，好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患兒，男，生后25 min，因“胎齡31⁺⁴周，呻吟18 min”入院?；純簽榈谝辉械谝惶ィツぴ缙? d，羊水Ⅰ度～Ⅱ度混濁，產(chǎn)鉗娩出，生后1 min Apgar評(píng)分為9分（膚色扣1分），5 min和10 min Apgar評(píng)分均為10分，出生體重為2.15 kg，身長為44 cm。生后7 min出現(xiàn)呻吟，三凹征（+），予面罩正壓通氣好轉(zhuǎn)。入院查體：體溫為36.5 ℃，心率為150/min，呼吸為56/min，血壓為45/29 mmHg，經(jīng)皮氧飽和度為93%（正壓通氣下）?；純耗赣H2012年因甲狀腺功能亢進(jìn)癥行碘131（¹³¹I）放射治療后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，規(guī)律服用優(yōu)甲樂，本次妊娠停經(jīng)25周行羊水+臍血穿刺，結(jié)果示：臍血促甲狀腺激素（TSH）為0.003 1 μIU/mL，游離甲狀腺素（FT4）為65.31 pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）為5.77 pmol/L；停經(jīng)27⁺³周超聲：胎兒先天性甲狀腺腫。入院診斷：1）早產(chǎn)兒；2）低出生體重兒；3）新生兒呼吸窘迫綜合征。

1.2 治療經(jīng)過

入院后給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，保暖、抗感染、靜脈營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理，患兒呼吸費(fèi)力和三凹征較前好轉(zhuǎn)。生后第3天查甲狀腺功能，結(jié)果顯示，促甲狀腺受體抗體（TRAb）為317.4 IU/L，TSH為0.037 μIU/mL，F(xiàn)T3為2.750 pmol/L，F(xiàn)T4為10.830 pmol/L。生后第8天，患兒在無創(chuàng)輔助通氣下出現(xiàn)氣促、煩躁不安、監(jiān)測(cè)心率為181～232/min，呼吸為48～72/min，血壓為78/43（54）"mmHg，體溫為37.7～38.1 ℃。甲狀腺功能結(jié)果：游離TSH為0.003 μIU/mL，F(xiàn)T3為42.810 pmol/L，F(xiàn)T4為73.310 pmol/L，三碘甲狀腺原氨酸（TT3）gt;12.12 nmol/L，甲狀腺素（TT4）gt;386.15 nmol/L。甲狀腺彩超結(jié)果示：甲狀腺體積增大并回聲粗雜。心臟彩超結(jié)果示：射血分?jǐn)?shù)（EF）52%，左、右房及右室增大，卵圓孔未閉，三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），肺動(dòng)脈高壓［輕度，肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）=45 mmHg）］，心包積液（少量）。立即予氣管插管輔助通氣、強(qiáng)心、利尿、限液等處理，并使用普萘洛爾、甲硫咪唑、碘化鉀等治療，患兒心率逐漸下降。生后50 d復(fù)查甲狀腺功能結(jié)果示，TRAb為28.25 IU/L，TSH為0.003 μIU/mL，F(xiàn)T3為6.37 pmol/L，F(xiàn)T4為18.52 pmol/L，TT3為3.053 nmol/L，TT4為152.956 nmol/L。甲狀腺彩超結(jié)果示：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲稍增粗，右葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，根據(jù)美國放射學(xué)會(huì)（ACR）的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI?RADS）分級(jí)評(píng)定為2級(jí)（ACR TR 2）。治療52 d后，患兒病情好轉(zhuǎn)帶藥出院，門診繼續(xù)隨診。

2 護(hù)理

2.1 組建團(tuán)隊(duì)，實(shí)施預(yù)見性方案

新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥多在出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀^［1］，當(dāng)無相關(guān)臨床癥狀時(shí)以密切觀察為主^［4］。本研究病例屬于極早產(chǎn)兒遲發(fā)型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，在新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥病例中較為罕見。極早產(chǎn)兒各器官和系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，容易面臨各種并發(fā)癥^［5］。同時(shí)，因母親孕期甲狀腺功能紊亂曾使用藥物治療，使患兒有甲狀腺功能異常的可能。因此，提前預(yù)見疾病發(fā)展趨勢(shì)，可對(duì)危機(jī)事件進(jìn)行預(yù)判，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理是保障^［5］。制訂具體方案：1）建立醫(yī)護(hù)共同的預(yù)見性診療小組。成員包括管床的責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生、科主任和護(hù)士長，通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合病史分析，明確甲狀腺功能亢進(jìn)癥產(chǎn)婦分娩的極早產(chǎn)兒是甲狀腺危象和多器官功能失代償?shù)母甙l(fā)，處理不及時(shí)則死亡率極高，盡早判斷和預(yù)知病情變化的發(fā)展趨勢(shì)可降低或避免死亡率。2）統(tǒng)一醫(yī)護(hù)病情評(píng)估的同質(zhì)化培訓(xùn)。采用改良版的新生兒早期預(yù)警評(píng)分量表（MNEWS）^［6］，因該量表評(píng)估耗時(shí)較短，可及時(shí)識(shí)別出需要搶救的新生兒，縮短開始搶救的時(shí)間^［7?8］，可在日常操作中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)分值分為4個(gè)等級(jí)：白色為“穩(wěn)定（0分）”、綠色為“低危（1～2分）”、黃色為“中危（3～5分）”、紅色為“危重（≥6分）”，每個(gè)等級(jí)觸發(fā)啟動(dòng)相應(yīng)的干預(yù)措施和評(píng)估頻次，使值班醫(yī)生也可根據(jù)該量表評(píng)估的等級(jí)下達(dá)相應(yīng)的醫(yī)囑，有助于提前預(yù)見性地判斷和處理病情變化，縮短干預(yù)前的時(shí)間，提高搶救成功率。3）調(diào)整醫(yī)護(hù)一體的應(yīng)急狀態(tài)，實(shí)施層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理，落實(shí)人力資源應(yīng)急調(diào)配制度，同時(shí)靜療團(tuán)隊(duì)在床旁超聲引導(dǎo)下行橈動(dòng)脈和經(jīng)外周插入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓變化，為提高救治成功率做準(zhǔn)備。通過前瞻性護(hù)理模式的實(shí)踐，該患兒在病情變化的關(guān)鍵期得到了及時(shí)、有效的救治。

2.2 準(zhǔn)確評(píng)估和判斷病情變化

新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥常見于患自身免疫性甲狀腺?。ㄓ绕涫羌谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥）母親所生嬰兒^［1］。因母親孕期體內(nèi)的TRAb可以通過胎盤到達(dá)胎兒，刺激胎兒的甲狀腺組織大量分泌、合成TT4，從而引起新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥^［9］。因此，早期識(shí)別和診斷，及時(shí)治療可避免發(fā)展為甲狀腺危象甚至死亡。本例患兒入院時(shí)即開始8 h進(jìn)行1次MNEWS評(píng)估，直至第7天分值均為1分，僅為三凹征（+）呈現(xiàn)的綠色“低?！睜顟B(tài)，無其他相關(guān)癥狀及體征，繼續(xù)觀察處理。入院第8天，患兒突然出現(xiàn)心率gt;230/min、呼吸gt;70/min、體溫gt;38.1 ℃、三凹征（+）、意識(shí)激惹等心力衰竭、呼吸衰竭及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，MNEWS評(píng)估分值為6分，屬紅色“危重”狀態(tài)，采用0～3個(gè)月嬰兒改良ROSS心力衰竭分級(jí)計(jì)分表^［1］評(píng)分為12分（心功能Ⅲ級(jí)），同時(shí)聯(lián)合采用Burch?Wartofsky評(píng)分量表（BWPS）和日本甲狀腺協(xié)會(huì)（JTA）制定的甲狀腺危象診斷標(biāo)準(zhǔn)^［8］，明確診斷為甲狀腺危象高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，迅速觸發(fā)和啟動(dòng)紅色預(yù)警應(yīng)急搶救措施，即通知主管或值班醫(yī)師現(xiàn)場評(píng)估、準(zhǔn)備搶救物品、配合緊急搶救處理。立即給予氣管插管輔助通氣、強(qiáng)心、利尿、限液等對(duì)癥支持處理，并根據(jù)甲狀腺危象急診診治專家共識(shí)^［10］使用抗甲狀腺藥物、無機(jī)碘化物、糖皮質(zhì)激素和β受體阻滯劑治療，以減少甲狀腺激素的合成和分泌，拮抗甲狀腺激素的外周作用以及逆轉(zhuǎn)系統(tǒng)性失代償。經(jīng)過上述處理后，患兒心率逐漸下降，MNEWS評(píng)分降至4分（黃色“中危”狀態(tài)），30 min評(píng)估1次，直至處于綠色“低?！睜顟B(tài)。因此，善于利用合適的?？圃u(píng)估工具進(jìn)行精準(zhǔn)的評(píng)估，有利于急危重癥患兒早期識(shí)別和實(shí)施針對(duì)性的救治處理措施，使病情得到良好的逆轉(zhuǎn)，避免進(jìn)一步惡化發(fā)生更嚴(yán)重的呼吸、心搏停止等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為實(shí)現(xiàn)病情變化的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療贏得黃金搶救時(shí)間。

2.3 加強(qiáng)用藥護(hù)理

新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥主要治療方案為抗甲狀腺藥物的應(yīng)用，通過抑制甲狀腺過氧化物酶活性以降低甲狀腺素合成^［11］。其中甲巰咪唑是主要藥物^［1］，使用劑量為0.2～0.5 mg/（kg·d）。本研究病例為母體內(nèi)TRAb水平過高通過胎盤刺激胎兒甲狀腺產(chǎn)生過多甲狀腺激素引起，加上高危早產(chǎn)兒代謝調(diào)節(jié)能力不足，易出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)和低下的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床用藥期間需每周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，根據(jù)醫(yī)囑動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)藥物服用劑量。本例患兒初始劑量為0.5 mg/（kg·d），病情穩(wěn)定后減量至0.2 mg/（kg·d）。該藥為每粒10 mg且無兒童專用的小劑型規(guī)格，精確的給藥劑量對(duì)維持激素水平的穩(wěn)定至關(guān)重要。本例極早產(chǎn)兒體重較輕，用藥量僅為每片的1/10～1/20，對(duì)直徑約為8 mm的藥片，使用手工切掰法劑量誤差較大，因此，將藥片轉(zhuǎn)為水劑能更精確地控制藥物劑量，采用5～10 mL溫開水充分溶解藥片并攪拌均勻后，根據(jù)醫(yī)囑服用所需的劑量，使用胃管管飼喂服，可避免藥物殘留在藥杯或奶瓶壁，也可防止嘴角溢出從而影響服用劑量，保證用藥精準(zhǔn)，減少因藥物過量服用引起的不良反應(yīng)以及用藥不足導(dǎo)致治療效果欠佳。

甲巰咪唑在使用過程中會(huì)產(chǎn)生代謝產(chǎn)物，這些產(chǎn)物可激活特定的免疫細(xì)胞釋放出炎癥介質(zhì)，并在皮膚中累積引起局部炎癥反應(yīng)，最終使皮膚出現(xiàn)瘙癢和皮疹，這也是甲巰咪唑最常見的副作用^［12］，加上極早產(chǎn)兒皮膚幼嫩角質(zhì)層淺薄，因此加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時(shí)更換便后尿片，保持臀部清潔，患兒在治療期間面部出現(xiàn)散在性膿皰疹，予調(diào)低溫箱溫度，外涂莫匹羅星軟膏，做好皮膚清潔護(hù)理等措施后痊愈。

2.4 加強(qiáng)周圍環(huán)境管理

極早產(chǎn)兒的下丘腦?垂體?甲狀腺軸（HPT軸）尚未完全發(fā)育成熟，加之外界應(yīng)激可干擾HPT軸的正常調(diào)節(jié)，進(jìn)一步導(dǎo)致甲狀腺功能異常。本例極早產(chǎn)兒胎齡小、出生體重較輕，出生后便在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境下接受治療與護(hù)理，由于每日需接受各種診療操作，加之周圍環(huán)境噪聲過大、長期母嬰分離，可導(dǎo)致極早產(chǎn)兒出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)^［13?14］。長期處于應(yīng)急狀態(tài)時(shí)，皮質(zhì)醇、腎上腺素分泌增加，造成心率和呼吸加快，血壓升高^［15］，導(dǎo)致代謝加快，能量消耗增多，負(fù)氮平衡，因此，加強(qiáng)周圍環(huán)境管理對(duì)緩解極早產(chǎn)兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥癥狀和生長發(fā)育非常有利。入院后給予溫箱罩遮擋光線，夜晚佩戴眼罩避免強(qiáng)光刺激，使用噪聲儀監(jiān)測(cè)環(huán)境音量大小，白天≤55 dB，夜晚≤40 dB，所有治療和操作盡量集中在患兒清醒時(shí)段進(jìn)行，制作“鳥巢”包裹患兒，營造懷抱舒適的臥姿，建立延長睡眠的環(huán)境支持制度，利于疾病恢復(fù)和促進(jìn)生長。

2.5 其他護(hù)理

甲狀腺功能亢進(jìn)癥會(huì)導(dǎo)致新陳代謝加快，身體能量消耗明顯，蛋白質(zhì)分解增加，即使攝入足夠的食物，體重仍可能下降，加之極早產(chǎn)兒宮內(nèi)發(fā)育不足，在甲狀腺功能亢進(jìn)癥高代謝狀態(tài)下，較難通過腸內(nèi)途徑補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)的供給顯得尤為重要?；純喝朐汉蠹葱蠵ICC置管并攝入足夠的熱卡，制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案，護(hù)理過程中注意保持PICC置管管路通暢，做好沖封管和防堵管，控制液體輸注速度，準(zhǔn)確記錄出入量，每周測(cè)量體重2次或3次，體重由入院時(shí)的2.15 kg增至出院時(shí)的3.08 kg，保證了體重理想增長，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

患兒為暫時(shí)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，病程可長達(dá)數(shù)月，因此出院后需繼續(xù)跟蹤隨訪治療。在隨訪過程中要做好家屬心理護(hù)理，充分解釋定期隨訪的重要性，否則可引起的各種嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是遠(yuǎn)期精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育等因素，除定期隨訪評(píng)估甲狀腺功能外，有條件的可同時(shí)使用發(fā)育篩查量表進(jìn)行發(fā)育監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，避免遺留嚴(yán)重的后遺癥。

3 小結(jié)

新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥較為罕見，本研究病例為極早產(chǎn)兒，病情變化迅速且兇險(xiǎn)，護(hù)理上使用預(yù)見性方案結(jié)合各類合適的專科評(píng)估工具，采用針對(duì)性、預(yù)防性、前瞻性的對(duì)癥處理措施，以提前規(guī)避疾病和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。本案例中臨床護(hù)士實(shí)時(shí)的人工評(píng)估，過程煩瑣，耗時(shí)較長。未來可考慮將MNEWS和相關(guān)?？圃u(píng)估工具與監(jiān)護(hù)儀和護(hù)士掌上電腦網(wǎng)絡(luò)連接，實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)和移動(dòng)預(yù)警，動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確、快速地完成評(píng)估，減少臨床不良事件的發(fā)生。

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（收稿日期：2024-07-13；修回日期：2025-03-05）

（本文編輯"薛佳）