醫(yī)院-社區(qū)分級(jí)診療一體化管理模式應(yīng)用于糖尿病腎病患者的效果觀察

摘要：目的 探討醫(yī)院-社區(qū)分級(jí)診療一體化管理模式應(yīng)用于糖尿病腎病患者的臨床效果。方法 選取2022年10月～2023年10月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療的312例糖尿病腎病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各156例。對(duì)照組予以標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)驗(yàn)組予以醫(yī)院-社區(qū)分級(jí)診療一體化管理，比較兩組自我護(hù)理能力[自我護(hù)理能力測定量表（ESCA）評(píng)分]、自我效能[中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）評(píng)分]以及健康行為養(yǎng)成情況[健康促進(jìn)生活方式量表（HPLP-Ⅱ）評(píng)分]。結(jié)果 管理1個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組ESCA評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；管理1個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組C-DMSES、HPLP-Ⅱ評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 醫(yī)院-社區(qū)分級(jí)診療一體化管理模式的應(yīng)用可顯著提高糖尿病腎病患者自我護(hù)理能力以及自我效能，促進(jìn)患者日常健康行為養(yǎng)成，延緩病情進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎??；分級(jí)診療；一體化管理模式；慢性疾??；社區(qū)管理

糖尿病腎病為常見且嚴(yán)重的糖尿病微血管并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能受損，病情發(fā)展至晚期可出現(xiàn)腎功能衰竭，對(duì)患者生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1]。糖尿病腎病屬于慢性疾病，患者出院后需要終生用藥，長期治療極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列消極情緒，使其治療依從性下降，不利于預(yù)后。因此，對(duì)糖尿病腎病患者實(shí)施針對(duì)性的診療管理十分重要，在保障患者健康的同時(shí)，發(fā)揮督促與鼓勵(lì)作用[2]。醫(yī)院-社區(qū)分級(jí)診療一體化管理模式是一種以醫(yī)院為核心，社區(qū)為基礎(chǔ)的新型管理模式[3]。本研究旨在探討醫(yī)院-社區(qū)分級(jí)診療一體化管理模式應(yīng)用于糖尿病腎病患者的臨床效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年10月～2023年10月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療的312例糖尿病腎病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各156例。對(duì)照組男83例，女73例；年齡42～83歲，平均年齡（64.19±3.05）歲；病程1～10年，平均病程（5.66±0.45）年；1型糖尿病80例，2型糖尿病76例；合并高血壓82例，高脂血癥74例。實(shí)驗(yàn)組男84例，女72例；年齡42～83歲，平均年齡（64.15±2.19）歲；病程1～10年，平均病程（5.59±0.87）年，1型糖尿病79例，2型糖尿病77例；合并高血壓80例，高脂血癥76例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；知情同意本研究并自愿參與；符合《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；溝通理解能力正常；腎小球?yàn)V過率≥15 mL/min·1.73 m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并結(jié)締組織疾病、充血性心力衰竭或慢性腎臟病史；伴惡性腫瘤；近期存在發(fā)熱或感染；因自身因素中途退出研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組予以標(biāo)準(zhǔn)化管理

定期開展面對(duì)面隨訪與評(píng)估工作，監(jiān)測患者血壓、空腹血糖以及體重，了解患者當(dāng)前健康狀態(tài)、近期用藥情況，詢問近期有無并發(fā)癥發(fā)生或病情加重情況，結(jié)合病情預(yù)約下次隨訪時(shí)間。對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥者，需根據(jù)病情指導(dǎo)其及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組予以醫(yī)院-社區(qū)分級(jí)診療一體化管理

（1）組建糖尿病腎病管理團(tuán)隊(duì)：糖尿病專家1名，主要負(fù)責(zé)調(diào)整治療方案；全科醫(yī)師1名，主要負(fù)責(zé)管理與隨訪工作；專科護(hù)士1名，主要負(fù)責(zé)糖尿病宣教；腎內(nèi)科專家1名，主要負(fù)責(zé)糖尿病腎病診治工作，團(tuán)隊(duì)成員參考《糖尿病腎病病證結(jié)合診療指南》[5]開展疾病一體化管理。

（2）基礎(chǔ)知識(shí)宣教：第1～2周，通過講座方式向患者介紹糖尿病和糖尿病腎病基礎(chǔ)知識(shí)，治療期間每3個(gè)月開展一次面對(duì)面健康宣教。積極與患者進(jìn)行溝通交流，確保用語通俗易懂，鼓勵(lì)患者訴說內(nèi)心疑惑與需求，還可適當(dāng)播放患者喜愛的影視或音樂，每日2次，每次20 min，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解焦慮情緒。與患者分享以往治療成功案例，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患者積極參加打太極拳、騎自行車、慢走等有氧運(yùn)動(dòng)，根據(jù)耐受程度調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。督促患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，叮囑家屬做好家庭支持，給予患者歸屬感與安全感。在用藥指導(dǎo)上，將藥物的副作用、具體用量、時(shí)間及用法詳細(xì)告知，必要時(shí)可提供紙質(zhì)說明，告知患者擅自停藥或更改藥物劑量的危害性。給予患者飲食指導(dǎo)，嚴(yán)格控制日常飲水量以及鈉鹽攝入量，少食海藻、冬菇類等高鉀食物。對(duì)于血糖易控制、無嚴(yán)重并發(fā)癥患者，可將糖化血紅蛋白控制目標(biāo)設(shè)定為≤6%；對(duì)于存在嚴(yán)重并發(fā)癥且年齡較大患者，可將糖化血紅蛋白控制目標(biāo)放寬至≤7%。

（3）分級(jí)診療：全科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行隨訪，若發(fā)現(xiàn)患者血糖異常，誘發(fā)新型并發(fā)癥或癥狀嚴(yán)重程度加重情況，需立即為其安排?？漆t(yī)師展開全面診治。

（4）管理與督導(dǎo)：囑咐患者每個(gè)月復(fù)診，每3個(gè)月復(fù)查尿微量白蛋白、糖化血紅蛋白、肝腎功能、血脂等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，根據(jù)復(fù)診情況調(diào)整藥物治療方案。

（5）?？苹嘤?xùn)：定期進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)分級(jí)診療一體化管理培訓(xùn)，提高團(tuán)隊(duì)成員自身專業(yè)素養(yǎng)與疾病管理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組自我護(hù)理能力：于管理前和管理1個(gè)月后采用自我護(hù)理能力測定量表（ESCA）[6]評(píng)估，總分0～172分，評(píng)分越高表示患者自我護(hù)理能力越好。（2）比較兩組自我效能與健康行為養(yǎng)成情況：于管理前和管理1個(gè)月后采用中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）[7]與健康促進(jìn)生活方式量表（HPLP-Ⅱ）[8]評(píng)估，C-DMSES總分為0～200分，HPLP-Ⅱ總分為52～208分，評(píng)分越高表示患者自我效能或健康行為養(yǎng)成情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組ESCA評(píng)分比較

管理前兩組ESCA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理1個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組ESCA評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組C-DMSES、HPLP-Ⅱ評(píng)分比較

管理前兩組C-DMSES、HPLP-Ⅱ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理1個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組C-DMSES、HPLP-Ⅱ均評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3討論

糖尿病為慢性代謝性疾病，以慢性并發(fā)癥威脅人體生命健康，針對(duì)患者的日常行為管理對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員而言是一項(xiàng)長期且艱巨的任務(wù)[9]。由三級(jí)綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同實(shí)施的慢性病防治模式通過將三級(jí)醫(yī)院的疾病診療工作下沉，有效實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診效果，而三級(jí)醫(yī)院作為培訓(xùn)基地，為基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)專業(yè)的疾病管理團(tuán)隊(duì)，以此對(duì)社區(qū)患者開展針對(duì)性的隨訪、監(jiān)測、個(gè)體化治療與健康教育等工作，在控制疾病發(fā)生與發(fā)展的同時(shí)，有效提高并發(fā)癥預(yù)防效果，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[10～11]。

醫(yī)院-社區(qū)分級(jí)診療一體化管理模式在強(qiáng)調(diào)?？浦委煹耐瑫r(shí)，輔以基本的社區(qū)隨訪與防治措施，通過幫助患者改善不良生活方式與消除危險(xiǎn)因素，減少并發(fā)癥發(fā)生率[12～13]。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組管理1個(gè)月后ESCA、C-DMSES、HPLP-Ⅱ評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明醫(yī)院-社區(qū)分級(jí)診療一體化管理模式的應(yīng)用可提高糖尿病腎病患者自我護(hù)理能力以及自我效能，促進(jìn)健康行為養(yǎng)成。醫(yī)院-社區(qū)分級(jí)診療一體化管理模式充分利用三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源與力量，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建基于糖尿病腎病患者為中心的專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，由專職護(hù)士、全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生開展隨訪以及健康管理，借助信息化數(shù)據(jù)庫、電子檔案等信息化技術(shù)開展全面跟蹤與全方位疾病管理，貫穿于患者整個(gè)疾病管理過程，改善醫(yī)患雙方相處模式，提高疾病管理期間患者的積極性與主動(dòng)性，從而利于健康行為養(yǎng)成[14～15]。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)分級(jí)診療一體化管理模式的應(yīng)用可顯著提高糖尿病腎病患者自我護(hù)理能力以及自我效能，促進(jìn)患者日常健康行為養(yǎng)成，延緩病情進(jìn)展。

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