關(guān)于擴(kuò)大的離焦環(huán)案例分析

當(dāng)前，角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)正呈現(xiàn)出多樣化發(fā)展的趨勢(shì)。為了實(shí)現(xiàn)更理想的角膜塑形效果與近視控制目標(biāo)，視光師通常會(huì)根據(jù)患者的具體情況，選擇不同設(shè)計(jì)的鏡片進(jìn)行科學(xué)驗(yàn)配。在量化塑形鏡效果強(qiáng)度的同時(shí)，需要充分考慮眼軸增長(zhǎng)受遺傳因素、環(huán)境因素、用眼習(xí)慣及患者發(fā)育情況等多方面的影響[1]。本研究旨在探討從CRT6.0設(shè)計(jì)更換為CRT5.0設(shè)計(jì)時(shí)，角膜塑形鏡離焦環(huán)變化對(duì)塑形強(qiáng)度及鏡片適配狀況的具體影響。這將為視光師在實(shí)踐中選擇適宜的角膜塑形鏡提供科學(xué)參考。

1 患者基本情況與眼部檢查

1.1 患者基本情況

李某，男，近視進(jìn)展快速，于2020年9月到筆者所在醫(yī)院初次驗(yàn)配角膜塑形鏡，初始配戴年齡為8歲6月齡，其父母患有高度近視。

1.2 眼部檢查結(jié)果

經(jīng)過一系列眼科檢查后（角膜地形圖采集：TOMEY；眼軸測(cè)量：蔡司IOL-MASTER500），患者右眼CRT6.0參數(shù)為基?。˙C）：8.6mm、反轉(zhuǎn)區(qū)深度（return zone depth，RZD）：550μm、著陸區(qū)角度（landing zone angle，LZA）：33°、鏡片直徑（DIA）：10.5mm，試睡30分鐘后，角膜地形圖塑形居中，無異常，定片（見表1）。

2 角膜塑形鏡參數(shù)熒光配適圖回顧

在戴鏡的5年時(shí)間內(nèi)，患者共配戴了3副不同參數(shù)的鏡片。筆者分析了角膜塑形鏡的5個(gè)關(guān)鍵參數(shù)：基?。˙C）、直徑（DIA）、反轉(zhuǎn)區(qū)深度（RZD）、著陸區(qū)角度（LZA）和光學(xué)區(qū)直徑（OZD），以評(píng)估鏡片與角膜的適配情況。具體的參數(shù)變化如下：

CRT6.0第一階段（1st）：

BC：8.6mm，RZD：550μm，LZA：33°，DIA：10.5mm。

CRT6.0第二階段（2nd）：

BC：8.7mm，RZD：575μm，LZA：33°，DIA：10.5mm。

CRT5.0第三階段（3rd）：

BC：8.8mm，RZD：475μm，LZA：32°，DIA：10.5mm。

通過以上參數(shù)的對(duì)比，可以得知，在初次熒光染色評(píng)估中，后光學(xué)區(qū)（base optic zone，BOZ）呈現(xiàn)暗黑色，過渡區(qū)界限清晰，提示鏡片矢高不足，可能導(dǎo)致塑形效果不理想。在2nd，通過增加反轉(zhuǎn)區(qū)深度（return zone depth，RZD）25μm，熒光配適顯示鏡片與角膜的接觸更符合設(shè)計(jì)要求，說明調(diào)整是有效的。到了3rd，更換為CRT5.0的小光學(xué)區(qū)設(shè)計(jì)，RZD減少了100μm，著陸區(qū)角度（landing zone angle，LZA）減少了1°，BOZ區(qū)域的熒光顯示輕微拱頂狀態(tài)，表明鏡片在角膜上的定位和適配更為精確。鏡片的周邊360°均勻著陸，邊翹適中，有助于提供均勻的塑形力和良好的舒適度（見圖1）。

3 角膜地形圖回顧與數(shù)據(jù)分析

A：原始角膜地形圖（使用TMS-4N設(shè)備，日本，3D-Model格式），其中表格列出了投影環(huán)數(shù)（#n）、每個(gè)投影環(huán)上的平均屈光力（DIOP）和投影環(huán)平均直徑（DIA），紅框標(biāo)注了最大屈光力區(qū)域；B：1st塑形后的即時(shí)地形圖；C. 2nd塑形后的即時(shí)地形圖；D.3rd塑形后的即時(shí)地形圖

分析以上地形圖可以發(fā)現(xiàn)，塑形環(huán)在三次隨訪中均保持居中且完整，沒有明顯偏位。2nd和3rd塑形區(qū)的平均屈光力均有所提升，其中2nd相較于1st整體矢高增加，但并未有效縮小離焦環(huán)以增強(qiáng)非球面特征，如圖2所示，最大屈光度環(huán)徑從1st的6.51mm：44.62D增加到6.79mm：44.98D。

角膜塑形前和CRT塑形后各環(huán)平均屈光力的擬合曲線，

其中X軸代表各環(huán)直徑，Y軸代表各環(huán)平均屈光力

圖2中可以看出，采用CRT5.0設(shè)計(jì)的3rd離焦環(huán)明顯縮小，3～6mm弦長(zhǎng)范圍內(nèi)，角膜屈光力的平均數(shù)據(jù)增長(zhǎng)趨勢(shì)更加陡峭，治療區(qū)內(nèi)的非球面特征發(fā)生了顯著改變（見圖2、圖3）。

塑形后的離焦環(huán)變化

1st18個(gè)月、2nd8個(gè)月、13個(gè)月和17個(gè)月的塑形后地形圖

切線模式

塑形后最大屈光力環(huán)平均直徑變化曲線圖（最大DIOP對(duì)應(yīng)的DIA數(shù)值）；其中，紅線代表2nd戴鏡期

從圖5中可以看出，2nd使用期間塑形環(huán)外擴(kuò)、測(cè)量最大屈光力環(huán)平均直徑增長(zhǎng)明顯（圖4、圖5）。

1stCRT6.0、2ndCRT6.0、3rdCRT5.0

戴鏡期間眼軸變化

從整體近五年的眼軸增幅來看，其增長(zhǎng)軌跡與正常生理性生長(zhǎng)幅度趨于一致，表明眼軸增長(zhǎng)得到了良好的控制效果。1st在上述兩個(gè)關(guān)鍵參數(shù)指標(biāo)上均較2nd、3rd處于相對(duì)劣勢(shì)，眼軸增長(zhǎng)量反而最少，這一現(xiàn)象也側(cè)面表明眼軸增長(zhǎng)受到多種因素的綜合影響。

3 討論與總結(jié)

CRT（Corneal Refractive Therapy）角膜塑形鏡采用HDS100 palfufocon D材料，整體設(shè)計(jì)分為三個(gè)區(qū)域，并采用周邊切線設(shè)計(jì)。鏡片前后表面平行且形狀一致，各區(qū)之間平滑過渡，確保了安全性和舒適度。合理配適的鏡片表現(xiàn)為BOZ呈現(xiàn)10～20μm的淡熒光，RZ與BOZ之間過渡自然，無明顯的分界暗黑線。LZ的內(nèi)1/2～1/3處與角膜相切，塑形后的角膜地形圖呈現(xiàn)“靶眼征”（Bull’s eye）[2]。

CRT鏡片的特點(diǎn)在于其3個(gè)獨(dú)立可調(diào)參數(shù)：基?。˙C）、反轉(zhuǎn)區(qū)深度（RZD）和著陸區(qū)角度（LZA），這些參數(shù)的調(diào)整會(huì)直接影響鏡片的矢高。此外，鏡片的總直徑和BOZ直徑的變化也會(huì)間接影響矢高的調(diào)整。RZD這一核心參數(shù)受球鏡度數(shù)（或降幅）和角膜對(duì)應(yīng)子午線K值的影響。K值決定反轉(zhuǎn)區(qū)的基礎(chǔ)深度，而BC每改變一檔，矢高變化約7μm。在本案例中，角膜前表面曲率Kf為44.07D，球鏡度數(shù)為-4.25D，CRT參數(shù)選擇工具推薦的參數(shù)為8.6-550-33，實(shí)際驗(yàn)配時(shí)發(fā)現(xiàn)矢高偏低，因此，提高RZD參數(shù)為25。這提示需重新統(tǒng)計(jì)不同K值與球鏡組合下的RZD推薦數(shù)據(jù)（見表2），該數(shù)據(jù)基于經(jīng)驗(yàn)，具體數(shù)值還需通過更大樣本的數(shù)據(jù)分析來驗(yàn)證。

在2nd戴鏡期間，當(dāng)RZD深度適宜時(shí)，隨著戴鏡時(shí)間的延長(zhǎng)，塑形環(huán)逐漸增大，這可能是由于長(zhǎng)期使用，導(dǎo)致鏡片變形，或者是CRT鏡片反轉(zhuǎn)區(qū)采用的S型平滑過渡設(shè)計(jì)，在高度數(shù)和高曲率條件下，BOZ區(qū)的上皮細(xì)胞向RZ到LZ過渡區(qū)堆積[3]。此外，LZ的切線設(shè)計(jì)可能因淚液封閉強(qiáng)度不足而成為相關(guān)影響因素，但以上推測(cè)還需通過統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證。

從CRT6.0設(shè)計(jì)更改為CRT5.0設(shè)計(jì)后，BOZ、RZ更靠近頂點(diǎn)，相對(duì)深度減小，LZ范圍增寬，封閉性在適宜的LZA條件下得到改善[4]。目前，3rd的隨訪已進(jìn)行到戴鏡9個(gè)月，未出現(xiàn)2nd中的塑形環(huán)逐漸增大的情況。

考慮到影響基礎(chǔ)眼軸增長(zhǎng)量的因素眾多，本案例僅分析了更改設(shè)計(jì)后離焦量和離焦環(huán)大小的變化。在常規(guī)使用CRT6.0系列時(shí)，若常規(guī)調(diào)整矢高無法解決塑形環(huán)隨時(shí)間增大的問題，可以嘗試使用CRT5.0系列以觀察是否能獲得改善。

參考文獻(xiàn)

[1] 王旭輝，瞿小妹.青少年兒童人群眼軸增長(zhǎng)的相關(guān)因素[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志， 2015，17（6）： 335-340.

[2] Li C， Zeng L， Zhou J， et al. To achieve a bullseye： factors related to corneal refractive therapy orthokeratology lens toricity[J]. Journal of Clinical Medicine， 2022， 11（19）： 5635.

[3] Zhang J， Li J， Li X， et al. Redistribution of the corneal epithelium after overnight wear of orthokeratology contact lenses for myopia reduction[J]. Contact Lens and Anterior Eye， 2020， 43（3）： 232-237.

[4] Li H，Zeng L，Chen C， et al.Influence of back optic zone diameter on corneal morphology with orthokeratology lenses[J].Contact Lens and Anterior Eye， 2024： 102178.

作者單位：菲越企鵝眼科