0.01%阿托品臨床使用體會(huì)與安全用藥指導(dǎo)

阿托品在眼科和麻醉科的應(yīng)用已較為廣泛。然而，其在預(yù)防近視方面的運(yùn)用，尤其是0.01%低濃度阿托品的效用，是近年來通過一系列嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)和研究才逐漸被大眾熟知。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，深入探討0.01%阿托品在近視防控中的作用機(jī)制、臨床應(yīng)用體會(huì)，旨在為大家提供安全用藥的建議。

1 0.01%阿托品的發(fā)展歷史

使用0.01%阿托品進(jìn)行近視防控是基于長(zhǎng)期的研究和實(shí)踐得出的策略。特別是新加坡國立眼科中心在2006年開展的ATOM系列研究——ATOM 1和ATOM 2，奠定了0.01%阿托品在預(yù)防近視方面的臨床可行性基礎(chǔ)。ATOM 1研究引發(fā)了行業(yè)對(duì)于低濃度阿托品控制近視進(jìn)展療效和安全性的深入思考，而ATOM 2研究通過對(duì)不同濃度的阿托品進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪和三個(gè)階段的實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了0.01%阿托品不僅有控制近視的作用，且對(duì)調(diào)節(jié)幅度、視力和瞳孔直徑影響最小，停藥后近視度數(shù)的反彈也最小。遺憾的是，盡管科學(xué)家和眼科醫(yī)生做了大量研究，但是有關(guān)阿托品延緩近視進(jìn)展的原理仍未明確。

但有家長(zhǎng)擔(dān)心，即使是0.01%阿托品，長(zhǎng)期作用于睫狀肌，仍會(huì)對(duì)眼睛造成不良影響。事實(shí)上，經(jīng)過眾多臨床研究驗(yàn)證，低濃度阿托品并非直接作用于睫狀肌，還涉及多種機(jī)制，如促進(jìn)視網(wǎng)膜細(xì)胞多巴胺的分泌、增加脈絡(luò)膜的血流和厚度、抑制近視相關(guān)因子的增加等。這些機(jī)制共同作用，幫助延緩眼球增長(zhǎng)來控制近視?？梢悦鞔_的是，0.01%低濃度阿托品在實(shí)際應(yīng)用中對(duì)眼睛可能產(chǎn)生的副作用，如瞳孔直徑的變化、調(diào)節(jié)功能的影響，以及可能涉及的遠(yuǎn)視或近視問題是極微小的，不足以成為實(shí)際操作的障礙。

因此，可以認(rèn)為使用0.01%阿托品是安全且有效的近視控制藥物。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2021年發(fā)布的《兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南（更新版）》中明確指出，近視兒童青少年在使用低濃度阿托品或配戴角膜塑形鏡（OK鏡）以減緩近視進(jìn)展時(shí)，應(yīng)在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。2022年，我國發(fā)布了關(guān)于0.01%阿托品控制近視的專家共識(shí)，進(jìn)一步確認(rèn)了其在控制近視發(fā)展中的重要作用。

2 0.01%阿托品用于防控兒童青少年近視全病程管理流程

盡管0.01%阿托品在臨床上被認(rèn)為是可以延緩近視進(jìn)展的藥物，但使用阿托品時(shí)，需要注意其適應(yīng)癥和禁忌癥。值得一提的是，并非所有兒童都適合使用阿托品。有青光眼傾向、高血壓或?qū)Π⑼衅烦煞州馆袎A類生物過敏的兒童應(yīng)避免使用。根據(jù)說明書，阿托品的適應(yīng)癥為6～12歲的兒童，近視進(jìn)展速度為1.00D～4.00D，散光小于1.50D，屈光參差小于1.50D。臨床實(shí)踐中，對(duì)于近視進(jìn)展超過上述范圍的孩子，是否使用阿托品需要進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估，具體步驟如下：

a.建立兒童屈光發(fā)育檔案，包括視力檢查、年齡評(píng)估、屈光度數(shù)測(cè)量、眼軸長(zhǎng)度和眼壓測(cè)定。對(duì)于長(zhǎng)期使用或曾使用過阿托品的患者，調(diào)節(jié)率的評(píng)估也應(yīng)納入基礎(chǔ)檢查。如有科研需要，像差、角膜地形圖、眼底視網(wǎng)膜血流變化和視網(wǎng)膜厚度等指標(biāo)也可納入檢查范圍。

b.對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，以確定其是否具有近視高危因素。例如，父母有高度近視史的兒童、屈光度數(shù)年增長(zhǎng)超過0.75D的兒童，以及9歲前就已經(jīng)發(fā)生近視的兒童，都是近視防控的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。此外，不同人種的近視發(fā)病率差異也應(yīng)考慮在內(nèi)。對(duì)于具有高危因素的兒童，或預(yù)計(jì)近視會(huì)快速發(fā)展的兒童，可以考慮采用阿托品治療方案。

c.在啟動(dòng)治療方案前，必須與家長(zhǎng)進(jìn)行充分溝通，明確治療目的、使用方法及可能出現(xiàn)的副作用，并制定應(yīng)對(duì)策略。家長(zhǎng)應(yīng)知曉，阿托品主要用于控制近視發(fā)展，而非治愈近視，治療通常需要持續(xù)兩年。在使用阿托品的同時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他治療方法，如平光鏡或OK鏡，同時(shí)，增加戶外活動(dòng)時(shí)間，尤其是在陽光下的活動(dòng)時(shí)間。治療效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是每年屈光度增加量小于0.50D。治療期間，需定期隨訪，最初每2～4周一次，隨后每三個(gè)月一次，以評(píng)估屈光狀態(tài)、眼軸長(zhǎng)度和調(diào)節(jié)功能。治療兩年后，若近視年進(jìn)展量小于0.25D，可減少隨訪頻率至每三個(gè)月一次，并考慮逐漸停藥。停藥應(yīng)逐步進(jìn)行，如隔天使用，逐漸減量，以防止停藥后反彈。通過以上流程，可以有效地管理兒童青少年的近視發(fā)展，最大限度地減少阿托品使用的副作用。

3 關(guān)于使用0.01%阿托品的幾點(diǎn)體會(huì)

3.1 阿托品≠“近視神藥”

阿托品上市后，某些自媒體將其譽(yù)為“近視神藥”的論調(diào)，筆者主張應(yīng)保持客觀和公正的態(tài)度進(jìn)行評(píng)價(jià)。需明確指出，阿托品并非用于治療已經(jīng)形成的近視，而是用于減緩近視的進(jìn)展速度。該藥物有其特定的適應(yīng)癥和禁忌癥，并不適合所有年齡階段和不同屈光狀態(tài)的兒童使用。在臨床中應(yīng)用阿托品時(shí)，必須嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)篩選適用人群，避免藥物的濫用，以確保近視防控的有效性，也防止因不當(dāng)使用而導(dǎo)致原本有效的藥物口碑受損。

3.2 點(diǎn)藥時(shí)間及次數(shù)

說明書建議阿托品的用藥時(shí)間和頻率為每晚睡前使用，以確保第二天瞳孔恢復(fù)正常。然而，一些對(duì)阿托品敏感的兒童可能出現(xiàn)睡前滴藥后，第二天仍存在的光敏感、視力模糊或近處物體看不清楚的情況。針對(duì)這一問題，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，建議將滴藥時(shí)間適當(dāng)提前至放學(xué)回家后做作業(yè)前點(diǎn)藥，這樣做的好處是，滴藥后的瞳孔適度擴(kuò)大，會(huì)讓他們不自覺地抬起頭來，從而能減輕長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼帶來的負(fù)擔(dān)，可以糾正學(xué)生埋頭寫作業(yè)的不良習(xí)慣。

此外，有專家建議將點(diǎn)藥時(shí)間改為早晨，特別是在晚上點(diǎn)藥控制效果不佳時(shí)。早晨起床后滴藥，通過瞳孔的適度擴(kuò)大，可以使更多的光線進(jìn)入眼睛，從而更好地發(fā)揮近視防控的作用。此外，還有一些專家提出可以早晚各滴一次藥，特別是對(duì)于那些晚上睡眠質(zhì)量較好的兒童。然而，筆者認(rèn)為，相比于增加用藥次數(shù)，提高藥物濃度可能更為有效，例如使用0.025%或0.05%的阿托品。目前國內(nèi)可購買的阿托品濃度一般為0.05%。如果能夠增加藥物濃度，可能會(huì)更有效地控制近視的發(fā)展。

3.3 預(yù)防近視的效果

關(guān)于阿托品預(yù)防近視的效果，目前研究尚不充分。有研究顯示0.01%阿托品與安慰劑無異，而0.05%阿托品則顯示出預(yù)防效果。但也有研究表明，0.01%阿托品預(yù)防近視是有效的。因此，這一領(lǐng)域仍需更多研究證據(jù)。對(duì)于特殊病例，如父母雙方均為高度近視的兒童，早期使用阿托品可能有助于控制近視發(fā)展。但阿托品的使用不應(yīng)普遍推廣，僅針對(duì)有高度近視風(fēng)險(xiǎn)的兒童。因此，在醫(yī)患溝通方面，筆者認(rèn)為，當(dāng)談及使用阿托品時(shí)，首先必須向家長(zhǎng)明確說明，該藥物并非用于治療近視，而是用于控制近視的發(fā)展。同時(shí)，其控制近視的效果與用藥的依從性緊密相關(guān)?；颊弑仨氉裱t(yī)囑，每日按時(shí)用藥，并能長(zhǎng)期堅(jiān)持。

3.4 調(diào)節(jié)功能監(jiān)測(cè)

調(diào)節(jié)功能是近視防控中備受關(guān)注的概念之一，眾所周知，大多數(shù)兒童存在調(diào)節(jié)不足的情況，在門診中，筆者發(fā)現(xiàn)部分兒童使用低濃度阿托品后，其眼部調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)不同程度的減弱，調(diào)節(jié)不足反過來可能導(dǎo)致在患者看近時(shí)，出現(xiàn)遠(yuǎn)視性的視覺模糊，從而增加近視發(fā)展的速度。因此，在使用低濃度阿托品期間，必須密切監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應(yīng)以及調(diào)節(jié)靈敏度的變化。對(duì)初次檢查發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)功能較差的兒童，可以根據(jù)其調(diào)節(jié)功能的程度，進(jìn)行一些視功能訓(xùn)練，待具備一定的調(diào)節(jié)力后，再使用阿托品；若用藥期間發(fā)現(xiàn)兒童的調(diào)節(jié)功能受到明顯影響，可以配合適度的調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練（如反轉(zhuǎn)拍）來改善調(diào)節(jié)力。

綜上所述，阿托品的使用不應(yīng)僅被視為控制近視的單一手段，而應(yīng)作為綜合管理策略中的一環(huán)。近視防控是一個(gè)多因素、全方位的過程。只有綜合考慮生活方式、戶外活動(dòng)時(shí)間、科學(xué)配鏡、充足的睡眠質(zhì)量以及良好的飲食習(xí)慣等多種因素，才能有效控制近視。

作者簡(jiǎn)介：山西省眼科醫(yī)院斜視與小兒眼科主任醫(yī)師