輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年腎結(jié)石的效果對(duì)比

【摘要】 目的：分析比較老年腎結(jié)石（KS）患者采取輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）的效果。方法：選擇2022年2月—2024年4月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院收治的80例老年KS患者，隨機(jī)分對(duì)照組、觀察組，各40例。對(duì)照組行PCNL治療，觀察組行FURL治療。比較兩組的手術(shù)指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、炎癥因子水平、結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后，兩組腎功能、炎癥因子指標(biāo)均高于治療前，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：對(duì)于結(jié)石直徑≤3 cm的老年KS患者，PCNL與FURL結(jié)石清除率相近，但FURL對(duì)腎功能損傷更小，出血量及炎癥反應(yīng)更少，術(shù)后恢復(fù)更快，安全性好。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管軟鏡碎石術(shù) 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 腎結(jié)石 腎功能 炎癥因子

Comparison of the Effect of Flexible Ureteroscopic Lithotripsy and Percutaneous Nephrolithotripsy in the Treatment of Elderly Kidney Stones/CAO Chao， YE Hua， GAN Jing， FENG Jie， WEI Shuzhang. //Medical Innovation of China， 2025， 22（09）： 0-041

[Abstract] Objective： To analyze and compare the effect of flexible ureteroscopic lithotripsy （FURL） and percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in elderly patients with kidney stones （KS）. Method： A total of 80 elderly KS patients admitted to the Third People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine from February 2022 to April 2024 were randomly divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group received PCNL treatment， and the observation group received FURL treatment. The operative indexes， renal function， inflammatory factors， stone clearance rate and postoperative complication rate between the two groups were compared. Result： The intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， and the operation time， hospital stay and postoperative bed time were all shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， renal function and inflammatory factor indexes in two groups were higher than those before treatment， but those in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in stone clearance rate and postoperative complication rate between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： For elderly KS patients with stone diameter ≤3 cm， the stone clearance rate of PCNL and FURL is similar， but FURL has less damage to renal function， less blood loss and inflammation， faster postoperative recovery and good safety.

[Key words] Flexible ureteroscopic lithotripsy Percutaneous nephrolithotomy Kidney stone Renal function Inflammatory factors

First-author's address： Department of Urology， the Third People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Minhou 350108， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.09.009

腎結(jié)石（kidney stone，KS）是以血尿、腰腹部疼痛為特征的泌尿外科病癥，占據(jù)泌尿系統(tǒng)結(jié)石50%左右，可造成腎積水及感染，危害其功能結(jié)構(gòu)[1]。而老年KS患者多半存在基礎(chǔ)疾病，且器官功能逐漸衰退，對(duì)腎結(jié)石更為敏感，若未及時(shí)干預(yù)可能會(huì)引起腎功能損害、腎盂腎炎、腎盂惡性腫瘤等并發(fā)癥。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）均是目前治療KS常用手術(shù)方式[2-3]。PCNL具有可視操作、結(jié)石清除效果較好等優(yōu)勢(shì)，但有腎臟穿刺通道出血的風(fēng)險(xiǎn)，且治療費(fèi)用高，所以要尋找更安全有效的方式；FURL利用人體天然泌尿系腔道，通過輸尿管進(jìn)入腎臟，直視下碎石，不僅兼?zhèn)銹CNL的碎石特點(diǎn)，而且無須穿刺，清石效果也得到肯定[4-5]。但目前尚未明確這兩種術(shù)式對(duì)于老年KS的具體療效和安全性，以及對(duì)腎功能、炎癥反應(yīng)的影響，故本文對(duì)老年KS患者行FURL與PCNL治療，對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年2月—2024年4月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院收治的80例老年KS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）有手術(shù)指征；（3）年齡≥60歲；（4）結(jié)石直徑≤3 cm；（5）單側(cè)單發(fā)腎結(jié)石；（6）表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腎功能障礙；（2）患側(cè)合并輸尿管狹窄；（3）凝血異常、尿路感染、心肺不全；（4）精神障礙；（5）信息缺失。隨機(jī)分兩組，各40例。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或者患者家屬知情同意本研究，簽訂知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組行PCNL治療：全麻后取膀胱截石位，術(shù)野消毒鋪巾，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，尋找患側(cè)輸尿管開口，順利插入導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管。翻轉(zhuǎn)體位為俯臥位，在患側(cè)腰部行B超引導(dǎo)下穿刺，選擇12肋下腋后線至肩胛線之間為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后退出穿刺針內(nèi)芯，放置導(dǎo)絲并退出穿刺針，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器實(shí)行逐級(jí)擴(kuò)張，拔除內(nèi)芯并檢查，確保外鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)，定位結(jié)石位置，用鈥激光的光纖頂住結(jié)石，連續(xù)沖擊，結(jié)石粉碎后沖洗出體外。之后檢查腎內(nèi)情況，拔除導(dǎo)管，放置雙J管與腎造瘺管，固定無誤后紗布覆蓋，結(jié)束手術(shù)。

觀察組行FURL治療：全麻后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道插入輸尿管硬鏡，直視下將硬鏡上行至患側(cè)腎盂，留下斑馬導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲將負(fù)壓輸尿管軟鏡鞘置入腎盂處，拔除內(nèi)芯，在軟鏡鞘內(nèi)置入電子輸尿管軟鏡，探查結(jié)石位置并用鈥激光對(duì)結(jié)石粉末化，碎石用負(fù)壓吸引或配合取石網(wǎng)籃取出體外，留置導(dǎo)絲，拔除軟鏡后置入雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)指標(biāo)：包含術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間。（2）腎功能指標(biāo)：治療前及治療后24 h，用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組的血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、胱抑素C（Cys C）。（3）炎癥因子：治療前及治療后24 h，用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）；用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定治療前及治療后24 h的C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。（4）結(jié)石清除率：術(shù)后1周復(fù)查尿路平片或泌尿系CT，以結(jié)石直徑4 mm為判定標(biāo)準(zhǔn)，殘留結(jié)石直徑gt;4 mm為結(jié)石殘留，反之為結(jié)石清除，以此計(jì)算結(jié)石清除率[7]。（5）并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后發(fā)熱、嚴(yán)重出血、輸尿管損傷、尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對(duì)照組女15例，男25例；年齡60～78歲，平均（69.25±3.48）歲；檢出原因：血尿9例，體檢檢出18例，腎區(qū)疼痛13例；結(jié)石位置：下盞

18例，非下盞22例；結(jié)石最大徑16.8～26.1 mm，平均（21.82±2.15）mm。觀察組女16例，男24例；年齡61～80歲，平均（69.32±3.95）歲；檢出原因：血尿10例，體檢檢出19例，腎區(qū)疼痛11例；結(jié)石位置：下盞19例，非下盞21例；結(jié)石最大徑17.8～27.6 mm，平均（22.13±2.41）mm。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 手術(shù)指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 腎功能指標(biāo)

治療前，兩組腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組Scr、BUN、Cys C均高于治療前，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 炎癥因子

治療前，兩組炎癥因子指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組WBC、CRP、PCT均高于治療前，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

兩組結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

KS是泌尿外科的常見疾病，在我國老年人的發(fā)病率接近10%，患病原因涉及很多因素，如新陳代謝、職業(yè)性質(zhì)、自然環(huán)境等，及時(shí)治療可改善預(yù)后，保障生存質(zhì)量[8-9]。老年患者的心肺功能相對(duì)較弱、機(jī)體儲(chǔ)備較差，使其手術(shù)耐受能力下降。目前治療KS以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的開放取石術(shù)存在恢復(fù)慢、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，會(huì)對(duì)腎臟造成影響，現(xiàn)階段只用于特殊病例中。隨著工程材料學(xué)和光學(xué)技術(shù)發(fā)展，碎石技術(shù)在微創(chuàng)外科方向快速發(fā)展，無論選擇哪種手術(shù)都存在利弊，所以尋找出更好的術(shù)式來改變預(yù)后結(jié)局、彌補(bǔ)不足成為臨床關(guān)注焦點(diǎn)[10]。

PCNL是在彩超定位下實(shí)行穿刺，直接到達(dá)目標(biāo)腎盞，不受腎盂腎下盞夾角的影響，有效提升結(jié)石清除率，尤其利于處理復(fù)雜性腎結(jié)石。但PCNL為創(chuàng)傷性操作，會(huì)對(duì)腎實(shí)質(zhì)及周圍組織造成一定傷害，而誘發(fā)出血、感染等并發(fā)癥[11-12]。FURL屬于新型腔鏡技術(shù)，無須腎穿刺，可利用機(jī)體自然通道進(jìn)入腎盂，所使用的軟鏡可達(dá)到硬鏡無法到達(dá)的位置，對(duì)于特殊類型的KS患者有著較強(qiáng)實(shí)用性，且創(chuàng)傷更小，不會(huì)損傷腎臟及組織，具備痛苦輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[13-14]。盡管上述2種方案對(duì)老年KS患者都有一定效果，但依舊存在爭議，因此本文從手術(shù)指標(biāo)、腎功能、炎癥反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥等方面進(jìn)行開展，以明確2種術(shù)式對(duì)老年KS患者的優(yōu)勢(shì)。

很多學(xué)者認(rèn)為，老年KS患者由于機(jī)體器官衰老，腎臟儲(chǔ)備能力較差，所以檢測(cè)腎功能狀態(tài)利于治療方案選擇[15-17]。Scr可反映腎臟功能，是臨床常用診斷腎臟疾病的指標(biāo)。BUN是檢測(cè)腎小球?yàn)V過功能指標(biāo)，當(dāng)腎功能受損時(shí)其水平會(huì)升高。Cys C是主要用于排查腎小球疾病的指標(biāo)。本研究結(jié)果得出，觀察組手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組治療后腎功能指標(biāo)均較治療前高，但觀察組均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。表示FURL可縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間，術(shù)中出血量少，對(duì)腎功能損傷較輕。分析原因可能是，F(xiàn)URL能避免穿刺操作，降低創(chuàng)傷性，減少術(shù)中出血量；術(shù)后無須留置腎造瘺管，可早期下床活動(dòng)，縮短患者臥床時(shí)間及住院時(shí)間；使用的輸尿管軟鏡不會(huì)對(duì)周圍組織造成傷害，加之負(fù)壓輸尿管軟鏡鞘的使用，減小術(shù)中腎盂壓力，加快清石效率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)腎單位的損傷，更利于術(shù)后恢復(fù)。

此外，外科手術(shù)可激活機(jī)體防御系統(tǒng)，產(chǎn)生炎癥相關(guān)介質(zhì)，從而加劇患者痛苦，影響術(shù)后恢復(fù)[18-19]。WBC、CRP、PCT等指標(biāo)均是測(cè)定炎癥介質(zhì)的常用指標(biāo)，其升高程度均與炎癥程度呈正相關(guān)。老年患者機(jī)體耐受力差，更易引起炎癥應(yīng)激反應(yīng)。本文得出，兩組治療后炎癥因子水平均較治療前高，但觀察組均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。提示FURL對(duì)人體炎癥反應(yīng)影響較小，可維護(hù)機(jī)體功能，利于術(shù)后恢復(fù)。究其原因可能是，PCNL所實(shí)行的穿刺操作，會(huì)在損傷腎臟及其周圍組織的同時(shí)，刺激炎癥因子產(chǎn)生；而FURL為微創(chuàng)操作，無須進(jìn)行穿刺，可通過自然通道進(jìn)入腎臟內(nèi)，有助于減輕炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組間結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），PCNL與FURL治療老年KS在結(jié)石清除方面均具有顯著效果。

從安全性角度看，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），但觀察組并發(fā)癥相對(duì)較輕，以發(fā)熱和輕度輸尿管損傷為主，其中2例輸尿管損傷均為輸尿管黏膜破損。為防止輸尿管損傷的發(fā)生：應(yīng)在直視下留置斑馬導(dǎo)絲至腎盂；置入和退出輸尿管軟鏡鞘時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔；遇到輸尿管狹窄時(shí)不可勉強(qiáng)置鞘，應(yīng)放置雙J管待二期手術(shù)。對(duì)照組并發(fā)癥相對(duì)較重，以出血和尿外滲為主，其中2例嚴(yán)重出血行介入栓塞治療。PCNL具有明顯的侵入性，其有損傷腎葉間動(dòng)靜脈引發(fā)大出血的可能，且老年患者血管壁脆弱性增加，常伴有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病，長期口服抗凝、抗血小板藥物等，會(huì)增加PCNL術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。為減少腎臟出血，應(yīng)設(shè)計(jì)合適的穿刺通道，盡量做到目標(biāo)腎盞穹隆部穿刺；擴(kuò)張通道時(shí)做到沿安全導(dǎo)絲同軸擴(kuò)張，避免擴(kuò)張偏移或過深；術(shù)中不要大幅度擺動(dòng)腎鏡，減少盞頸撕裂的機(jī)會(huì)。

綜上所述，針對(duì)≤3 cm老年KS患者，PCNL與FURL均有一定效果，但FURL對(duì)腎功能損傷更小，出血量及炎癥反應(yīng)更少，術(shù)后恢復(fù)更快，安全性好，值得推廣。

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（收稿日期：2024-08-13） （本文編輯：馬嬌）