雙支架和臨時支架技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜冠狀動脈分叉病變中的療效比較

摘要""目的：比較雙支架和臨時支架技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜冠狀動脈分叉病變中的療效。方法：選取2017年3月—2020年9月于我院進(jìn)行復(fù)雜冠狀動脈分叉病變治療的病人，按照隨機(jī)分組原則將病人分為雙支架組和臨時組。主要終點(diǎn)是1年隨訪時靶病變失?。═LF）的復(fù)合終點(diǎn)，包括心源性死亡、靶血管心肌梗死（TVMI）和臨床驅(qū)動的靶病變血運(yùn)重建（TLR）。安全終點(diǎn)是確定或可能的支架血栓形成。結(jié)果：1年隨訪中，臨時組TLF發(fā)生率為11.4%（37/328）和雙支架組TLF發(fā)生率為6.1%（20/325）；臨時組18例（5.5%）接受臨床驅(qū)動的TLR。結(jié)論：與臨時支架植入方法比較，系統(tǒng)性雙支架方法與臨床療效的改善相關(guān)。

關(guān)鍵詞""冠狀動脈分叉病變；臨時支架；雙支架策略；靶病變失??；支架血栓形成

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.06.019

使用藥物洗脫支架的經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）顯著改善了冠狀動脈疾病病人的臨床結(jié)局^［1］。然而，冠狀動脈分叉病變支架置入與次優(yōu)臨床結(jié)果相關(guān)，包括頻繁的支架血栓形成（ST）和計劃外的重復(fù)血運(yùn)重建有非分叉病變^［2］。相關(guān)研究顯示，常規(guī)使用雙支架技術(shù)^［3-5］或?qū)Ｓ梅植嬷Ъ?sup>［^6］對分叉病變病人無優(yōu)勢，但雙吻擠壓方法已證實(shí)在分叉病變中優(yōu)于其他復(fù)雜性（如側(cè)支病變長度＞10 mm）^［7］或遠(yuǎn)端左主干病變^［8］。然而，如何定義復(fù)雜分叉病變?nèi)狈V泛的共識。復(fù)雜分叉病變的定義是從一個大型分叉隊(duì)列（涉及1 550例病人）發(fā)展而來^［9］，之后在一項(xiàng)涉及3 660例病人的研究中得到驗(yàn)證^［10］，觀察到復(fù)雜分叉病變病人的死亡率和院內(nèi)不良事件顯著降低，上述分叉病變采用常規(guī)雙支架技術(shù)治療。本研究比較雙支架和臨時支架技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜冠狀動脈分叉病變中的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月—2020年9月于我院進(jìn)行復(fù)雜冠狀動脈分叉病變治療的653例病人，按照隨機(jī)分組原則將病人分為雙支架組和臨時組。所有分叉病變都是Medina 1、1、1或0、1、1，通過目測估計，側(cè)支中的參考血管直徑（RVD）＞2.5 mm，且符合復(fù)雜分叉病變的標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)雜分叉病變定義為任何一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)（側(cè)支病變長度＞10 mm；遠(yuǎn)端左主干分叉病變側(cè)支直徑狹窄＞70%或非左主干分叉病變側(cè)支直徑狹窄＞90%）加之任何2個次要標(biāo)準(zhǔn)（中度至重度鈣化、多發(fā)性病變、分叉角＜45°或＞70°、主血管RVD＜2.5 mm、含血栓病變或主血管病變長度＞25 mm）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（編號：成都三院倫〔2019〕T-11）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；治療前＞24 h發(fā)生無癥狀缺血、穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病人可能需要3個或更多支架治療分叉；估計預(yù)期壽命＜12個月；計劃6個月內(nèi)需中斷抗血小板聚集藥物治療；需長期口服抗凝劑；影響服藥依從性或長期隨訪的臨床情況；孕婦或哺乳期婦女。

1.2 手術(shù)方法

將符合納入條件的病人按1∶1的比例隨機(jī)分配到使用基于網(wǎng)絡(luò)的中央交互式計算機(jī)系統(tǒng)的臨時支架或常規(guī)雙支架方法。將支架/動脈比1.1∶1的支架植入主血管，使用非順應(yīng)性球囊［球囊/支架比為1∶1，＞18 atm（1 atm=760 mmHg）］進(jìn)行近端優(yōu)化技術(shù)。當(dāng)側(cè)支開口嚴(yán)重受損或有B型/C型夾層或心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）＜3級時，在主血管支架后對側(cè)支進(jìn)行球囊或支架置入。若需要側(cè)支擴(kuò)張或支架，側(cè)支通過主血管支架的遠(yuǎn)端單元重新布線，之后給予重新近端優(yōu)化技術(shù)、雙吻球囊充氣和使用非順應(yīng)性球囊的最終近端優(yōu)化技術(shù)，建議充氣壓力＞18 atm。雙支架組，強(qiáng)烈推薦使用雙吻壓碎或裙褲支架技術(shù)；不鼓勵使用其他雙支架方法，側(cè)支支架植入主血管中的短（2 mm）突出物，之后是完全球囊擠壓、第1次雙吻球囊充氣、主血管支架及后擴(kuò)張和近端優(yōu)化技術(shù)，最終雙吻球囊充氣和近端優(yōu)化技術(shù)。在雙吻擠壓過程中，側(cè)支支架被重新布線（從近端細(xì)胞）2次。每個雙吻球囊充氣之前使用不符合要求的球囊在＞16 atm下交替進(jìn)行側(cè)支和主血管充氣。裙褲支架技術(shù)參照相關(guān)文獻(xiàn)［8］；與臨時支架相似，進(jìn)行了2次重新布線（從支架的遠(yuǎn)端單元開始），之后是替代充氣、最終雙吻球囊充氣和近端優(yōu)化技術(shù)。雙支架組中，建議在主血管和側(cè)支中植入支架/動脈比為1.1∶1的支架。支架的選擇、血管內(nèi)超聲（IVUS）、對非分叉病變進(jìn)行完全血運(yùn)重建由操作者決定。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1、6、12個月通過門診或電話進(jìn)行隨訪。除針對臨床適應(yīng)證提前進(jìn)行，否則在13個月（確定主要臨床終點(diǎn)后）進(jìn)行冠狀動脈造影隨訪。將程序和臨床數(shù)據(jù)輸入電子病例報告表，通過獨(dú)立的現(xiàn)場監(jiān)測驗(yàn)證。使用心血管血管造影分析系統(tǒng)（CAAS）Ⅱ軟件（Pie Medical Imaging，荷蘭）進(jìn)行定量冠狀動脈分析（QCA）^［7-8］。再狹窄定義為內(nèi)膜增生面積＞"50%。

1.4 相關(guān)定義

1）主要終點(diǎn)是1年的靶病變失?。═LF），定義為心源性死亡、靶血管心肌梗死（TVMI）或臨床驅(qū)動的靶病變血運(yùn)重建（TLR）的復(fù)合終點(diǎn)。心臟原因死亡定義為無明確的非心臟原因的任何死亡。圍術(shù)期心肌梗死（48 h內(nèi)）：肌酸激酶同工酶（CK-MB）超過10×測定的參考值上限（URL）；＞2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中的新病理Q波或新的左束支異常；血管造影記錄的植入物或冠狀動脈閉塞或新的嚴(yán)重狹窄伴血栓形成；新的存活心肌喪失的影像學(xué)證據(jù)；新的局部室壁運(yùn)動異常。自發(fā)性心肌梗死（48 h后）定義：與心肌梗死一致的臨床綜合征，CK-MB或肌鈣蛋白超過1×URL和新的ST段抬高或壓低或上述其他發(fā)現(xiàn)。所有心肌梗死認(rèn)為是TVMI，除非有明確的證據(jù)表明歸因于非靶血管。臨床驅(qū)動的TLR^［11］定義為心絞痛或缺血（通過癥狀、運(yùn)動心電圖或核醫(yī)學(xué)或冠狀動脈生理評估確認(rèn)），需重復(fù)PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)的目標(biāo)病變。2）次要終點(diǎn)包括心源性死亡、TVMI、臨床驅(qū)動的TLR和全因死亡^［12］。根據(jù)學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟，確定或可能的ST是主要安全終點(diǎn)^［12］。主血管手術(shù)成功定義為殘余狹窄＜20%、TIMI 3級血流、無側(cè)支閉合；定義為側(cè)支的TIMI等級流程^［3］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。主要分析從隨機(jī)化到任何TLF事件首次發(fā)生的時間。基線特征報告為例數(shù)、百分比（%）或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）。χ²檢驗(yàn)或"Fisher精確檢驗(yàn)用于比較分類變量。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)用于比較連續(xù)變量。使用Kaplan-Meier分析生成首次事件曲線，并使用對數(shù)秩檢驗(yàn)進(jìn)行比較。Cox回歸還用于比較主要和次要終點(diǎn)的差異，輸出風(fēng)險比（HR）、95%置信區(qū)間（CI）和P。主要結(jié)果測量檢查了以下亞組和隨機(jī)治療之間的潛在相互作用：年齡、性別、糖尿病、高脂血癥、高血壓、當(dāng)前吸煙、急性冠脈綜合征、心功能不全、腎功能不全和IVUS指導(dǎo)與血管造影指導(dǎo)。所有統(tǒng)計檢驗(yàn)均是雙向，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

研究流程圖及結(jié)局見圖1。兩組臨床資料比較見表1。

2.2 兩組病變特征、程序特征比較

兩組病變特征比較見表2，兩組程序特征比較見表3。

2.3 兩組隨訪臨床結(jié)果比較

隨訪1年，臨時組37例（11.4%）、雙支架組20例（6.1%）發(fā)生TLF，臨時組18例和雙支架組8例接受臨床驅(qū)動的TLR。詳見表4。

2.4 定量冠狀動脈分析

臨時組隨訪（382±80）d和雙支架組隨訪（376±102）d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.462，P＝0.511）；臨時組完成血管造影53.2%（173/325）和雙支架組完成血管造影55.8%（183/328）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ²=0.443，P＝0.537）。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與臨時支架比較，計劃中的雙支架策略顯著降低了1年TLF發(fā)生率，分析由較少的TVMI和臨床驅(qū)動的TLR驅(qū)動的。冠狀動脈分叉病變多樣，主血管和側(cè)支血管的分叉角度和血管直徑變化較大。多項(xiàng)研究表明，與常規(guī)雙支架方法比較，臨時支架植入與改善臨床結(jié)果相關(guān)^［2-4］。這些發(fā)現(xiàn)是否適用于所有雙支架技術(shù)，尤其應(yīng)用于復(fù)雜分叉病變的治療中存在爭議^［7-8］。與其他研究比較，參與DKCRUSH試驗(yàn)的病人存在側(cè)支病變更長和/或嚴(yán)重的疾病^［2-8］。相關(guān)指南強(qiáng)調(diào)了復(fù)雜性的影響臨床結(jié)果，并建議側(cè)支病變長度＞5 mm、側(cè)支直徑＞"2.75 mm和/或預(yù)計主血管支架置入后難以進(jìn)入側(cè)支時，雙支架技術(shù)可能更有效^［9］。盡管有NERS^［13］和SYNTAX評分^［14］，但對復(fù)雜分叉病變的構(gòu)成尚未形成普遍共識。因此，本研究在復(fù)雜冠狀動脈分叉病變中，常規(guī)的雙支架技術(shù)策略確實(shí)優(yōu)于臨時支架；但本研究不包括簡單的不符合定義標(biāo)準(zhǔn)的“真正”分叉病變，或無明顯側(cè)支受累的分叉病變。

多數(shù)計劃的雙支架技術(shù)在分叉病變中的療效不如臨時支架，主要是由于圍術(shù)期心肌壞死更大、重復(fù)血運(yùn)重建率增加及多個支架的ST發(fā)生率較高^［2-5］。DKCRUSH Ⅱ試驗(yàn)報道了在真分叉病變（Medina 1、1、1或Medina 0、1、1）中，與臨時支架比較，雙吻擠壓支架降低了TLR發(fā)生率^［7］。在DKCRUSH V試驗(yàn)中，左主干遠(yuǎn)端分叉病變中臨床驅(qū)動的TLR存在差異，1年隨訪中雙吻擠壓和臨時支架之間無差異，但3年隨訪中存在差異顯著；亞組分析表明，在DEFINITION中，雙吻擠壓治療具有更大的益處標(biāo)準(zhǔn)定義的復(fù)雜分叉病變^［15］。本研究結(jié)果表明，雙支架組77.8%的病人使用了雙吻擠壓，表明雙支架的益處可能主要依賴于雙吻擠壓支架。與DKCRUSH V試驗(yàn)結(jié)果^［16］一致。

ST內(nèi)臨時支架置入后TVMI發(fā)生率較高的潛在機(jī)制尚未明確。側(cè)支內(nèi)較高的再狹窄率可能部分解釋了TVMI晚期增加。Gonzalo等^［17］研究顯示，具有薄帽纖維粥樣斑塊的斑塊可能位于側(cè)支開口的近端邊緣，與相關(guān)研究結(jié)果^［18］一致。因此，不穩(wěn)定斑塊的次優(yōu)支架覆蓋可能促進(jìn)晚期TVMI。由主血管支架^［19］引起的較低和振蕩剪切應(yīng)力通過誘導(dǎo)炎癥和內(nèi)皮損傷啟動斑塊進(jìn)展并增加病變的脆弱性。

本研究局限性：1）所有病變均為真正的復(fù)雜分叉病變，其側(cè)支病變長度和嚴(yán)重程度較分叉試驗(yàn)中包含的更大^［2-4］。本研究結(jié)果表明，常規(guī)雙支架方法（主要是雙吻擠壓）改善了結(jié)果支架。因此，不能應(yīng)用于簡單分叉病變的病人。2）血管內(nèi)成像僅用于25%的病人，顯著低于DKCRUSH ^［16］中的病人。兩組較高比例的病人使用IVUS是否影響結(jié)果尚未明確；兩組最終雙吻球囊充氣后近端優(yōu)化技術(shù)用于＜100%的病變（雙支架組略少）。近端優(yōu)化技術(shù)可在雙吻球囊充氣后修復(fù)扭曲并改善主血管支架的貼合，因此選擇哪種雙支架技術(shù)均強(qiáng)烈推薦^［2-8］。由于擔(dān)心近端優(yōu)化技術(shù)可能引起近端剝離，為了解決這一問題，本研究制定了一項(xiàng)驗(yàn)證協(xié)議，采用在主血管中相互對吻的兩個球囊技術(shù)，以替代傳統(tǒng)的“真實(shí)”近端優(yōu)化技術(shù)，旨在評估是否通過雙球囊對吻技術(shù)避免近端剝離的風(fēng)險，保持或提高支架的貼合度和治療效果。通過這種方式，研究者可能找到一種安全的替代方案，以減少潛在的并發(fā)癥，提高血管內(nèi)介入治療的安全性和有效性。3）臨時組28例（8.6%）病人出現(xiàn)側(cè)支突然閉合。引入改進(jìn)的側(cè)支保護(hù)，如監(jiān)禁球囊或Corsair技術(shù)^［20］，本研究不推薦這種保護(hù)。從技術(shù)方面分析，被監(jiān)禁的球囊方法有能力挽救閉塞的側(cè)支^［21］，在移除被監(jiān)禁的球囊（將其導(dǎo)線保持在原位，轉(zhuǎn)移到傳統(tǒng)的提供支架）后，需進(jìn)行后擴(kuò)張以完全擴(kuò)張主血管支架?？赡軜O大降低側(cè)支再閉塞的風(fēng)險。需進(jìn)一步比較監(jiān)禁球囊相對于監(jiān)禁鋼絲方法的優(yōu)勢，特別是在早期心肌梗死病人中的應(yīng)用。

綜上所述，與DEFINITION標(biāo)準(zhǔn)定義的復(fù)雜分叉病變病人的臨時策略比較，計劃中的常規(guī)雙支架策略1年TLF發(fā)生率降低。

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（收稿日期：2023-03-23）

（本文編輯"薛妮）