S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后結(jié)石清除率的臨床研究

【摘要】 目的：探究S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）后結(jié)石清除率（SFR）的效果。方法：回顧性收集2021年3月—2023年6月于新余袁河醫(yī)院行RIRS治療的80例腎結(jié)石患者，根據(jù)術(shù)后結(jié)石殘留情況將其分為結(jié)石清除組和結(jié)石殘留組。比較兩組臨床資料，分析S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)RIRS后SFR的價(jià)值，并依據(jù)改良Clavien分級(jí)法分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與SFR的關(guān)系。結(jié)果：術(shù)后復(fù)查結(jié)果顯示，80例腎結(jié)石患者中66例（82.50%）結(jié)石清除，14例（17.50%）結(jié)石殘留。結(jié)石清除組與結(jié)石殘留組性別、年齡、體重指數(shù)、結(jié)石側(cè)別及估計(jì)失血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；結(jié)石清除組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間均短于結(jié)石殘留組，S.T.O.N.E.評(píng)分、ClavienⅠ、Ⅱ級(jí)占比及ClavienⅢa～Ⅴ級(jí)占比均低于結(jié)石殘留組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。ROC曲線顯示，S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)RIRS后SFR的曲線下面積為0.818（Plt;0.05）。Spearman相關(guān)系數(shù)結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)與RIRS后SFR呈正相關(guān)（Plt;0.05）。輕度并發(fā)癥組與嚴(yán)重并發(fā)癥組間的S.T.O.N.E.系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)可有效預(yù)測(cè)RIRS后SFR，且術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)與SFR呈正相關(guān)，應(yīng)予以重視。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管軟鏡碎石術(shù) 結(jié)石清除率 S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng) 改良Clavien分級(jí)法 并發(fā)癥分級(jí)

Clinical Study on the Prediction of Stone Free Rate after Retrograde Intrarenal Surgery by S.T.O.N.E. Scoring System

[Abstract] Objective： To investigate the effect of S.T.O.N.E. scoring system in predicting stone free rate （SFR） after retrograde intrarenal surgery （RIRS）. Method： A total of 80 patients with kidney stones who received RIRS treatment in Xinyu Yuanhe Hospital from March 2021 to June 2023 were retrospectively collected and divided into stone removal group and stone residue group according to postoperative stone residue. The clinical data of the two groups were compared， and analyzed the value of S.T.O.N.E. scoring system in predicting SFR after RIRS， the relationship between postoperative complications and SFR was analyzed according to the modified Clavien grading method. Result： Postoperative review results showed that 66 cases of the 80 patients （82.50%） with kidney stones were cleared， and 14 patients （17.50%） with stones remained. There were no significant differences in gender， age， body mass index， stone side and estimated blood loss between stone removal group and stone residual group （Pgt;0.05）. The operative time， postoperative hospital stay and total hospital stay of the stone removal group were shorter than those of the stone residual group， S.T.O.N.E. score， the proportion of Clavien grade Ⅰ， Ⅱ and the proportion of Clavien grade Ⅲa to Ⅴ were lower than those of residual stone group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. ROC curve showed that the area under the curve of SFR after RIRS predicted by S.T.O.N.E. scoring system was 0.818 （Plt;0.05）. Spearman correlation coefficient showed that postoperative complication grade was positively correlated with SFR after RIRS （Plt;0.05）. There was no significant difference in S.T.O.N.E. scores between the mild complication group and the severe complication group （Pgt;0.05）. Conclusion： S.T.O.N.E. scoring system can effectively predict SFR after RIRS， and the grade of postoperative complications is positively correlated with SFR， which should be paid attention to.

[Key words] Retrograde intrarenal surgery Stone free rate S.T.O.N.E. scoring system Modified Clavien grading method Complication grading

泌尿系結(jié)石屬于泌尿外科常見且多發(fā)疾病之一，其中又以腎臟結(jié)石占比最高，可引起腰痛、感染、腎功能不全等癥[1]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）因利用人體自然腔道清除結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、清石率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為腎結(jié)石首選治療方法[2]。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石大小、數(shù)目、位置、硬度等因素均會(huì)影響結(jié)石清除率（SFR），是以不論何種術(shù)式都無法實(shí)現(xiàn)完全無石率，而多鏡聯(lián)合的手術(shù)方式雖能提高SFR，但會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故通過快速、實(shí)用、可重復(fù)的方法預(yù)測(cè)RIRS后的結(jié)石清除情況對(duì)促進(jìn)醫(yī)患溝通以選擇最佳治療方案具有重要意義[3-4]。目前用于預(yù)測(cè)RIRS后SFR的評(píng)分系統(tǒng)雖有陸續(xù)報(bào)道，其中尤以S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用較為廣泛，但因選取的預(yù)測(cè)變量、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等不同，如何合理運(yùn)用該系統(tǒng)需要進(jìn)一步探討研究[5-6]。為此，本研究旨在探究S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)RIRS后SFR的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021年3月—2023年6月于新余袁河醫(yī)院行RIRS治療的80例腎結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)泌尿系超聲、CT、尿常規(guī)等檢查診斷為腎結(jié)石；（2）首次且順利行RIRS治療；（3）年齡gt;18歲；（4）術(shù)后接受門診復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患腎解剖結(jié)構(gòu)明顯異常；（2）術(shù)中需與其他手術(shù)方式聯(lián)合或改變術(shù)式取石；（3）術(shù)后隨訪期間再次進(jìn)行排石治療；（4）臨床資料不完整或圖像不清晰影響分析計(jì)算；（5）住院期間發(fā)生的并發(fā)癥與RIRS不相關(guān)。納入患者中男49例，女31例；年齡32～74歲，平均（53.37±10.23）歲；體重指數(shù)21.20～30.96 kg/m2，平均（25.58±2.19）kg/m2；結(jié)石左側(cè)49例，右側(cè)31例。本研究經(jīng)新余袁河醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及分組 患者麻醉起效取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，將膀胱鏡經(jīng)尿道置入，待觀察膀胱黏膜情況后退出，再將輸尿管鏡置入膀胱檢查患側(cè)輸尿管及腎盂，留置斑馬導(dǎo)絲，在其引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡輸送鞘，經(jīng)此鞘置入輸尿管鏡軟鏡，鏡下觀察腎盂腎盞，定位結(jié)石，并依據(jù)結(jié)石大小、位置等選擇合適的鈥激光能量和頻率將其盡量粉碎，明確無明顯較大結(jié)石殘留后取出碎石部分。術(shù)后常規(guī)留置雙J管4周后門診復(fù)查，根據(jù)CT平掃結(jié)果判斷結(jié)石殘留情況，分為結(jié)石清除組（膀胱鏡下拔除雙J管）和結(jié)石殘留組（結(jié)石碎片gt;4 mm，進(jìn)行后續(xù)相關(guān)治療）。

1.2.2 資料收集 包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石位置、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、S.T.O.N.E.評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)。（1）S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)[7]中S代表結(jié)石最大累計(jì)截面積，分為4個(gè)等級(jí)（0～399 mm2、400～799 mm2、800～1 599 mm2、≥1 600 mm2），對(duì)應(yīng)計(jì)為1～4分；T代表不同測(cè)量線（水平線、45°線、垂直線）上結(jié)石中心至皮膚的平均距離，計(jì)為1分（≤100 mm）、2分（gt;100 mm）；O代表腎積水程度，計(jì)為1分（沒有梗阻或輕度積水）、2分（中、重度積水）；N代表受累的腎盞個(gè)數(shù)，計(jì)為1分（1個(gè)）、2分（2～3個(gè)）、3分（gt;3個(gè)）；E代表結(jié)石密度，計(jì)為1分（結(jié)石CT值≤950 HU）、2分（結(jié)石CT值gt;950 HU）；總分為上述5項(xiàng)之和，范圍為5～13分。（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況采用改良Clavien分級(jí)法[8]評(píng)估，分為Ⅰ級(jí)（僅需給予止痛藥、退燒藥、止吐藥等常規(guī)治療）、Ⅱ級(jí)（除Ⅰ級(jí)使用的藥物外需給予針對(duì)性藥物治療，包括輸血、全場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)）、Ⅲa級(jí)（在不需要全身麻醉的情況下給予外科、內(nèi)鏡或影像學(xué)介入治療）、Ⅲb級(jí)（在需要全身麻醉的情況下給予外科、內(nèi)鏡或影像學(xué)介入治療）、Ⅳa級(jí)（威脅生命，且單個(gè)器官出現(xiàn)功能障礙，需要給予重癥監(jiān)護(hù)管理）、Ⅳb級(jí)（威脅生命，且多器官功能障礙，需要給予重癥監(jiān)護(hù)管理）、Ⅴ級(jí)（死亡），并將并發(fā)癥為ClavienⅠ、Ⅱ級(jí)者納入輕度并發(fā)癥組，ClavienⅢa～Ⅴ級(jí)者納入嚴(yán)重并發(fā)癥組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；預(yù)測(cè)價(jià)值采用ROC曲線分析；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除組與結(jié)石殘留組臨床資料比較

術(shù)后復(fù)查結(jié)果顯示，80例腎結(jié)石患者中66例（82.50%）結(jié)石清除，14例（17.50%）結(jié)石殘留；結(jié)石清除組與結(jié)石殘留組性別、年齡、體重指數(shù)、結(jié)石側(cè)別及估計(jì)失血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；結(jié)石清除組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間均短于結(jié)石殘留組，S.T.O.N.E.評(píng)分、ClavienⅠ、Ⅱ級(jí)占比及ClavienⅢa～Ⅴ級(jí)占比低于結(jié)石殘留組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)與術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度的關(guān)系

輕度并發(fā)癥組與嚴(yán)重并發(fā)癥組的S.T.O.N.E.系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)與RIRS后SFR的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)系數(shù)結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)與RIRS后SFR呈正相關(guān)（rs=0.514，Plt;0.05）。

2.4 S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)RIRS后SFR的ROC曲線

ROC曲線顯示，S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)RIRS后SFR的曲線下面積為0.818[95%CI（0.705，0.931），Plt;0.05]，敏感度為92.86%，特異度為66.67%，最佳截?cái)嘀禐?1.64分，見圖1。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的常見病因有代謝異常、尿路存在異物、感染、尿路梗阻、一些藥物的使用等，而影響尿路結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素很多，如飲食習(xí)慣、環(huán)境因素、職業(yè)等，因此復(fù)發(fā)的可能較高，故對(duì)于患者而言，結(jié)石能否完全清除及防止結(jié)石再生是其術(shù)前最關(guān)心的問題[9-10]。SFR是評(píng)估結(jié)石清除情況的一個(gè)重要指標(biāo)，亦是手術(shù)難度的客觀體現(xiàn)，但因各地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊，加之影響SFR的因素較多，導(dǎo)致不同研究報(bào)道的RIRS后的SFR存在較大差異，因此如何使治療意圖與可實(shí)現(xiàn)目標(biāo)達(dá)成高度一致仍困擾著泌尿外科醫(yī)師[11]。

CT是結(jié)石的必要檢查項(xiàng)目，可為手術(shù)相關(guān)事件提供有效信息，但因該方法涉及三維重建技術(shù)，用于預(yù)測(cè)復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后SFR時(shí)過程較復(fù)雜，而Guy's結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)用于預(yù)測(cè)時(shí)不僅需借助CT掃描，還需結(jié)合尿路平片、靜脈尿路造影等檢查結(jié)果，存在三者結(jié)果不一致的情況，且未將結(jié)石截面積、腎皮質(zhì)厚度、腎盂腎盞擴(kuò)張程度等因素考慮在內(nèi)，增加了分級(jí)難度，加之此系統(tǒng)并非專門用于RIRS，其預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性可能受到影響[12-13]；相繼提出的RUSS評(píng)分系統(tǒng)雖適用于RIRS，但評(píng)分項(xiàng)目存在一定局限性，仍有提升的空間[4，14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)石清除組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間均明顯短于結(jié)石殘留組，S.T.O.N.E.評(píng)分、ClavienⅠ、Ⅱ級(jí)占比及ClavienⅢa～Ⅴ級(jí)占比均明顯低于結(jié)石殘留組，表明SFR較低則患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間更短，S.T.O.N.E.評(píng)分及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更低，進(jìn)一步分析顯示S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)RIRS后SFR的曲線下面積為0.818，提示S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)可用于預(yù)測(cè)RIRS后SFR。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，SFR下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要為結(jié)石最大截面積較大、受累腎盞數(shù)量較多、解剖位置隱蔽、結(jié)石CT值較高[15-16]。而S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)的5項(xiàng)指標(biāo)包含了上述信息，且各指標(biāo)獲取方便，無需使用特殊軟件，利于促進(jìn)該方法的臨床應(yīng)用[17-18]。本研究還顯示，術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)與RIRS后SFR呈正相關(guān)，但輕度并發(fā)癥組與嚴(yán)重并發(fā)癥組的S.T.O.N.E.系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Pgt;0.05），表明術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)會(huì)影響SFR，而S.T.O.N.E.系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)分與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并未必然相關(guān)。是因術(shù)前S.T.O.N.E總評(píng)分越高，代表結(jié)石越復(fù)雜，則手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度及結(jié)石殘留率亦增加，為達(dá)到有效清除結(jié)石的目的，殘留的結(jié)石往往需行二次手術(shù)清石，促使術(shù)后住院時(shí)間和總住院時(shí)間增加[19]。而手術(shù)并發(fā)癥是影響治療效果及患者恢復(fù)進(jìn)程的重要因素，改良Clavien分級(jí)法基于并發(fā)癥相應(yīng)處理措施的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將術(shù)后早期并發(fā)癥統(tǒng)一量化，促使對(duì)并發(fā)癥嚴(yán)重程度的評(píng)估更具客觀性和可重復(fù)性，可盡量減少因基于臨床經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷給予相應(yīng)處理措施后對(duì)SFR造成的影響[20]。故將住院相關(guān)明確分級(jí)的術(shù)后并發(fā)癥納入評(píng)估范圍，不僅便于比較研究，還能提高不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)生對(duì)研究結(jié)果的認(rèn)可程度，使數(shù)據(jù)更具說服力，在此基礎(chǔ)上再逆行預(yù)測(cè)RIRS后患者并發(fā)癥發(fā)生率，根據(jù)結(jié)果考慮采取怎樣的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式上的改進(jìn)及優(yōu)化術(shù)后處理等分級(jí)分類管理以提高SFR[21]。

綜上所述，S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)可有效預(yù)測(cè)RIRS后SFR，且術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)與SFR相關(guān)，應(yīng)予以重視。本研究存在不足之處，如判斷結(jié)石殘留情況依據(jù)CT平掃結(jié)果可能導(dǎo)致研究對(duì)象的分組存在偏倚，納入研究的樣本量較小導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)較少可能對(duì)結(jié)果解析有一定影響，后續(xù)需擴(kuò)樣本量、采用多中心研究以證實(shí)S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)RIRS后SFR的準(zhǔn)確性和可靠性。

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