納洛酮輔助地佐辛、托烷司瓊在甲狀腺癌根治術后的鎮(zhèn)痛效果及對應激性指標的影響

【摘要】 目的：探討甲狀腺癌根治術后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）中加入小劑量納洛酮的效果及對應激指標的影響。方法：選取2017年1月—2019年12月松滋市人民醫(yī)院收治的200例擬采取甲狀腺癌根治手術治療的患者，按照隨機區(qū)組設計方案將患者分入研究組、對照組，每組100例；對照組術后采用托烷司瓊+地佐辛實施PCIA，研究組采用托烷司瓊+納洛酮+地佐辛實施PCIA；對比兩組手術時間、麻醉時間、術中出血量、術后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、Bruggrmann舒適度量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數、術后不同時間血漿去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）、空腹血糖及不良反應。結果：兩組手術時間、麻醉時間、術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；研究組術后4、12、24、48 h深呼吸或咳嗽狀態(tài)下VAS評分與術后24 h靜息狀態(tài)下VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；術后4、12 h，研究組BCS評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。術后24 h，研究組NE、Cor水平均低于對照組（Plt;0.05），兩組血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。研究組的鎮(zhèn)痛泵按壓次數少于對照組（Plt;0.05），兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論：對甲狀腺癌根治術患者采用托烷司瓊+納洛酮+地佐辛實施PCIA，能有效控制患者的疼痛程度、提升患者舒適度、降低手術引起的應激反應程度。

【關鍵詞】 甲狀腺癌根治術 靜脈自控鎮(zhèn)痛 納洛酮 應激反應

The Analgesic Effect of Naloxone-assisted Dizocine and Tropisetron after Radical Surgery for Thyroid Cancer and Its Influence on Stress Indicators/REN Jibing， CHEN Menglin. //Medical Innovation of China， 2025， 22（08）： -113

[Abstract] Objective： To investigate the effect of low dose Naloxone in patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） after radical surgery for thyroid cancer and its influence on stress index. Method： A total of 200 patients scheduled to undergo radical surgery for thyroid cancer in People's Hospital of Songzi City from January 2017 to December 2019 were selected. The patients were divided into a study group and a control group using a randomized block design， with 100 patients in each group. The control group received Tropisetron + Dezocine for postoperative PCIA， while the study group received Tropisetron + Naloxone + Dezocine for PCIA. The operation time， anesthesia time， intraoperative blood loss， postoperative visual analogue scale （VAS） scores， Bruggrmann comfort scale （BCS） scores， number of analgesic pump presses， plasma norepinephrine （NE） levels， cortisol （Cor） levels， fasting blood glucose at different postoperative time points， and adverse reactions were compared between the two groups. Result： There were no statistically significant differences in operation time， anesthesia time， and intraoperative blood loss between the two groups （Pgt;0.05）. VAS scores of the study group at 4， 12， 24 and 48 h after surgery under deep breathing or cough and 24 h after surgery at rest were lower than those of the control group， with statistical significance （Plt;0.05）. At 4 and 12 hours postoperatively， the BCS scores in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. At 24 hours postoperatively， the levels of NE and Cor in the study group were lower than those in the control group （Plt;0.05）， but there was no significant difference in blood glucose between the two groups （Pgt;0.05）. The number of analgesic pump presses in the study group was less than that in the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： PCIA with Tropisetron + Naloxone + Dezocine in patients undergoing radical surgery for thyroid cancer can effectively control the degree of pain， improve the comfort level of patients， and reduce the degree of stress reaction caused by surgery.

[Key words] Radical surgery for thyroid cancer Patient-controlled intravenous analgesia Naloxone Stress reaction

First-author's address： Department of Thyroid， Breast， Cardiothoracic Surgery， People's Hospital of Songzi City， Songzi 434200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.08.025

甲狀腺癌根治術是治療甲狀腺癌的主要方法，但術后患者常由于咽痛及頸部清掃術后的頸肩痛引起患者不適，術后吞咽、說話和咳嗽等正常生活習慣均可能造成患者生活不便和疼痛[1]。故而，多數患者具有術后鎮(zhèn)痛要求，而靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）因可控性和便利性的優(yōu)點被多數患者青睞。

地佐辛是臨床術后鎮(zhèn)痛常用藥物，具有不良反應小和成癮性低的特點，但其鎮(zhèn)痛效果有限，還需要聯合其他藥物進一步提高臨床效果[2]。納洛酮是典型阿片受體拮抗劑，不僅可拮抗阿片藥物引起的不良反應，還可增強鎮(zhèn)痛效果[3]。故而，本研究探討了甲狀腺根治術后采用PCIA中加入小劑量納洛酮的效果及對應激指標的影響，旨在為臨床甲狀腺癌根治術后鎮(zhèn)痛的應用提供新的思路，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月松滋市人民醫(yī)院200例擬采取甲狀腺癌根治術治療的患者。納入標準：（1）符合文獻[4]《2012年NCCN分化型甲狀腺癌診治指南解讀》中甲狀腺癌的診斷標準；（2）年齡≤65歲；（3）接受甲狀腺癌根治性手術治療；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：（1）患者同時患有其他器官、部位的癌癥疾?。唬?）術前心功能分級≥Ⅲ級；（3）慢阻肺急性加重期、支氣管哮喘發(fā)作期；（4）近3個月內具有腦血管意外病史；（5）精神疾病、認知功能障礙；（6）長期使用鎮(zhèn)痛或麻醉藥物。按照隨機區(qū)組設計方案將患者分入研究組、對照組，每組100例?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?。本研究經松滋市人民醫(yī)學倫理委員會批準（批號：鄂松滋24-18）。

1.2 方法

所有患者麻醉誘導前給予0.5 mg硫酸阿托品（生產廠家：哈藥集團三精制藥有限公司，批準文號：國藥準字H23021176，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）靜脈滴注；2 mg/kg丙泊酚注射液（生產廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20040079，規(guī)格：10 mL︰0.1 g）靜脈麻醉誘導，患者意識消失后給予0.6 mg/kg羅庫溴銨注射液（生產廠家：浙江仙琚制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20093186，規(guī)格：5 mL︰50 mg）肌肉松弛和0.2 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）鎮(zhèn)痛后氣管插管；依據BIS調節(jié)吸入用七氟烷（生產廠家：魯南貝特制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20080681，規(guī)格：100 mL）吸入濃度，BIS維持于50左右并保持穩(wěn)定麻醉深度；手術結束前30 min給予5 mg托烷司瓊注射液（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20050535，規(guī)格：1 mL︰5 mg）靜脈滴注，縫合皮下時停止七氟烷吸入并連接和開啟術后鎮(zhèn)痛泵。

對照組術后采用地佐辛注射液（生產廠家：揚子江藥業(yè)集團公司，批準文號：國藥準字H20080329，規(guī)格：1 mL︰5 mg）+托烷司瓊注射液實施PCIA：15 mg托烷司瓊注射液，0.4 mg/kg地佐辛注射液并加入0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL；使用LCP模式，1 mL負荷劑量，持續(xù)量1 mL/h，自控鎮(zhèn)痛2 mL/次。

研究組術后采用地佐辛注射液+托烷司瓊注射液+小劑量鹽酸納洛酮注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20057857，規(guī)格：1 mL︰0.4 mg）實施PCIA：15 mg托烷司瓊注射液，0.4 mg/kg地佐辛注射液、1 μg/kg鹽酸納洛酮注射液并加入0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL；使用LCP模式，1 mL負荷劑量，持續(xù)量1 mL/h，自控鎮(zhèn)痛2 mL/次；所有患者術畢給予2 mg甲硫酸新斯的明注射液（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20057097，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）和1 mg硫酸阿托品，在患者恢復自主呼吸和意識，并保證潮氣量8 mL/kg后拔除氣管插管?；颊呱w征平穩(wěn)且完全清醒后，返回普通病房。

1.3 觀察指標與判斷標準

（1）對比兩組手術時間、麻醉時間、術中出血量。（2）對比兩組術后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、Bruggrmann舒適度量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）評分。于兩組術后2、4、12、24、48 h評估深呼吸或咳嗽狀態(tài)下、靜息狀態(tài)下VAS評分，讓患者在標有刻度的皮尺（刻度為0～10）上根據疼痛程度進行主觀評價，由2名醫(yī)生進行讀數；滿分10分、最低0分，評分越高表示患者的疼痛程度越嚴重[5]。于兩組術后2、4、12、24、48 h評估BCS評分，0分：患者持續(xù)性疼痛；1分：患者安靜狀態(tài)下無疼痛，咳嗽或呼吸時嚴重疼痛；2分：患者平臥、安靜時無疼痛，咳嗽或呼吸時輕度疼痛；3分：患者深呼吸時無疼痛感；4分：咳嗽時無疼痛。由2名醫(yī)生對患者進行疼痛程度的調查詢問，然后依據評分標準進行評分[6]。（3）術后不同時間血漿去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）、血糖水平。于術后2、4、12、24、48 h，采集兩組肘靜脈血3 mL，置于EDTA抗凝管中。靜置30 min后，以3 000 r/min離心10 min，分離血清，將血漿轉移至EP管，保存于-80 ℃冰箱中備用。采用酶聯免疫法檢測血漿去甲腎上腺素（NE），放射免疫法檢測Cor；采用血糖儀（美國貝克曼公司生產）檢測患者空腹血糖水平。（4）鎮(zhèn)痛泵按壓次數及不良反應（惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡、頭暈）。

1.4 統(tǒng)計學處理

數據統(tǒng)計的軟件采用SPSS 21.0，研究中收集的NE、Cor、血糖等屬于計量資料，統(tǒng)計學描述方式采用（x±s），對比采用t檢驗；研究中收集的ASA分級、性別構成、不良反應等指標屬于計數資料范疇，統(tǒng)計學描述方式采用[例（%）]，對比采用字2檢驗；以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術指標比較

兩組手術時間、麻醉時間、術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組術后VAS評分比較

研究組術后4、12、24、48 h深呼吸或咳嗽狀態(tài)下VAS評分與術后24 h靜息狀態(tài)下VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3、表4。

2.4 兩組BCS評分比較

術后4、12 h，研究組BCS評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表5。

2.5 兩組應激指標比較

術后即刻，兩組NE、Cor、血糖比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后24 h，研究組NE、Cor水平均低于對照組（Plt;0.05），兩組血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表6。

2.6 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數、不良反應發(fā)生率比較

研究組的鎮(zhèn)痛泵按壓次數少于對照組（Plt;0.05），兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表7。

3 討論

甲狀腺手術因部位特殊，術后患者多伴有頭暈、頭疼，部分患者還可能伴有頸枕部放射痛和惡心等癥狀。因而術后多數患者具有鎮(zhèn)痛要求，而靜脈自控鎮(zhèn)痛是術后鎮(zhèn)痛的主要方法[7-8]。阿片類藥物是術后鎮(zhèn)痛的主要藥物，但可能會增加惡心、嘔吐發(fā)生的風險，因此臨床探索甲狀腺癌術后的有效鎮(zhèn)痛方法對改善患者的生活質量具有重要意義。

地佐辛是強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有與嗎啡相當的鎮(zhèn)痛強度，術后具有惡心、嘔吐等不良反應，但其較嗎啡具有低依賴和低危害等優(yōu)勢[9-10]。納洛酮屬于阿片受體拮抗劑，能解除阿片類藥物過量中毒和術后持續(xù)的呼吸抑制等不良反應且不會降低鎮(zhèn)痛效果[11-12]。本研究對兩組患者的手術指標比較結果顯示，研究組患者的手術時間、麻醉時間、手術出血量與對照組無顯著差異，但深呼吸或咳嗽狀態(tài)下研究組患者在術后4～48 h的VAS評分均顯著低于對照組，研究組患者在術后4、12 h的BCS評分均顯著高于對照組。上述結果提示地佐辛+托烷司瓊+小劑量納洛酮實施PCIA在甲狀腺癌根治術后，能有效控制患者的疼痛程度、提升患者舒適度。納洛酮可在不影響μ-受體與抑制性Gi/Go蛋白結合的基礎上抑制μ-受體結合興奮性Gs蛋白，進而降低細胞興奮性和增加鉀離子外流，提高鎮(zhèn)痛效果，降低VAS評分[13-15]。

進一步研究發(fā)現研究組的鎮(zhèn)痛泵按壓次數少于對照組，但相關研究提示地佐辛+托烷司瓊+小劑量納洛酮較單純的地佐辛藥物具有更低的不良反應發(fā)生率，還需要進一步的大樣本研究探討分析。納洛酮可穩(wěn)定細胞膜，具有有效阻斷阿片受體抑制中樞神經系統(tǒng)的作用，通過改善腦組織供氧和微循環(huán)促進兒茶酚胺類物質的釋放并興奮交感腎上腺髓質，保護細胞功能并促進ATP代謝，增加心臟輸出量，進而保護神經元及神經細胞，改善患者的呼吸抑制，降低不良反應發(fā)生率。

術后的應激指標比較發(fā)現術后24 h研究組患者NE、Cor均低于對照組，該結果提示地佐辛+托烷司瓊+小劑量納洛酮實施PCIA在甲狀腺癌根治術后更有助于降低手術引起的應激反應程度。納洛酮通過血腦屏障極為迅速，具有多種藥理作用和較高的脂溶性，還可激活腦干網狀上行激活系統(tǒng)和對神經遞質γ-氨基丁酸發(fā)揮拮抗抑制性，降低手術的應激反應，還可促進患者意識障礙的恢復和昏迷的蘇醒[16-18]。另外，低劑量納洛酮對細胞內鈣離子或鈣通道的直接影響也可能是其影響鎮(zhèn)痛效能的機制，進而減低機體的氧化應激反應指標。

納洛酮的同類研究中主要針對急救使用且被證實對于急性腦梗死、顱腦損傷及一氧化碳中毒等具有較好的臨床效果，但對相關機制和術后應激的研究資料較少。納洛酮可促進釋放內源性阿片肽，本研究使用的是小劑量的納洛酮，不良反應小且可增加μ-受體的活性和表達，提高地佐辛的鎮(zhèn)痛效果。但是本研究納入患者數量有限，因此還需要進一步開展多中心、大樣本量、隨機對照試驗對用藥安全性進行深入論證分析。

綜上所述，對行甲狀腺癌根治手術患者給予托烷司瓊+納洛酮+地佐辛聯合治療，能有效地控制患者的疼痛程度、提升患者舒適度、降低手術引起的應激反應程度。

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（收稿日期：2024-07-25） （本文編輯：田婧）