基于吞咽功能評(píng)估的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合早期床上康復(fù)訓(xùn)練對(duì)食管癌根治術(shù)患者預(yù)后的影響

【摘要】 目的：探討基于吞咽功能評(píng)估的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合早期床上康復(fù)訓(xùn)練對(duì)食管癌根治術(shù)患者預(yù)后的影響。方法：選擇2022年2月—2024年2月中山大學(xué)腫瘤防治中心收治的94例食管癌根治術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各47例。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，觀察組術(shù)后給予基于吞咽功能評(píng)估的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合早期床上康復(fù)訓(xùn)練。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率，比較兩組吞咽功能、營養(yǎng)指標(biāo)變化。結(jié)果：觀察組術(shù)后誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。干預(yù)后，觀察組各項(xiàng)吞咽功能評(píng)分均低于干預(yù)前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；干預(yù)后，觀察組血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）均高于干預(yù)前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：基于吞咽功能評(píng)估的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合早期床上康復(fù)訓(xùn)練能夠改善食管癌根治術(shù)患者吞咽功能，預(yù)防其術(shù)后誤吸及吸入性肺炎發(fā)生，改善其營養(yǎng)狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】 吞咽功能評(píng)估 分級(jí)護(hù)理 早期床上康復(fù)訓(xùn)練 食管癌根治術(shù) 吞咽功能

Impact of Graded Nursing Based on Swallowing Function Assessment Combined with Early Bed Rehabilitation Training on the Prognosis of Patients Undergoing Esophageal Cancer Radical Surgery/LU Zhongxiang. //Medical Innovation of China， 2025， 22（08）： 0-085

[Abstract] Objective： To explore the effect of graded nursing based on swallowing function assessment combined with early bed rehabilitation training on the prognosis of patients undergoing esophageal cancer radical surgery. Method： A total of 94 patients undergoing esophageal cancer radical surgery admitted to Sun Yat-sen University Cancer Center from February 2022 to February 2024 were selected and divided into two groups according to random number table method， with 47 cases in each group. The control group was given routine postoperative rehabilitation nursing， and the observation group was given graded nursing based on swallowing function assessment combined with early bed rehabilitation training. The incidence of aspiration and aspiration pneumonia were analyzed and the changes of swallowing function and nutrition indexes were compared between the two groups. Result： The incidence of aspiration and aspiration pneumonia in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After intervention， the scores of swallowing function in the observation group were lower than those before intervention and control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After intervention， serum prealbumin （PA）， albumin （ALB） and transferrin （TRF） in observation group were higher than those before intervention and control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The combination of graded nursing based on swallowing function assessment combined with early bed rehabilitation training can improve swallowing function， prevent aspiration and aspiration pneumonia after radical resection of esophageal cancer， and improve nutritional status.

[Key words] Assessment of swallowing function Graded nursing Early bed rehabilitation training Esophageal cancer radical Swallowing function

First-author's address： Intensive Care Unit， Sun Yat-sen University Cancer Center， Guangzhou 510000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.08.019

食管癌是一種常見消化道腫瘤，2022年全球新增此病患者約有51.06萬，其中中國新增患者約有22.40萬，占據(jù)了全球4成以上，嚴(yán)重威脅中國人民健康[1]。食管癌根治術(shù)是此病的首選治療技術(shù)，早期手術(shù)能夠有效抑制癌癥進(jìn)展，并解除患者痛苦，但手術(shù)部位較特殊，術(shù)中容易損傷到患者喉返神經(jīng)，致使患者術(shù)后吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)37%，一旦發(fā)生，將會(huì)明顯增加患者術(shù)后吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[2]。因此，加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后吸入性肺炎的預(yù)防管理至關(guān)重要?；谕萄使δ茉u(píng)估的分級(jí)護(hù)理是一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，先對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行量化評(píng)估及分級(jí)，最后對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)分級(jí)護(hù)理，有效改善患者吞咽功能，提高患者誤吸預(yù)防效果[3]。此外，食管癌手術(shù)畢竟屬于創(chuàng)傷性操作，術(shù)后功能的恢復(fù)依然需要一定時(shí)間，因此，需同樣注重對(duì)患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理[4]。早期床上康復(fù)訓(xùn)練主要讓患者在臥床情況下進(jìn)行特定的康復(fù)訓(xùn)練，簡(jiǎn)單易行，有效提高患者訓(xùn)練耐受性及訓(xùn)練效果[5]。本研究旨在基于吞咽功能評(píng)估的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合早期床上康復(fù)訓(xùn)練對(duì)食管癌根治術(shù)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年2月—2024年2月中山大學(xué)腫瘤防治中心收治的94例食管癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；擇期接受食管癌根治術(shù)治療；腫瘤分期（TNM）為Ⅰ～Ⅲ期；術(shù)中傷及喉返神經(jīng)；術(shù)后能夠配合指令操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并喉部嚴(yán)重疾病、其他惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、重度營養(yǎng)不良；既往有食管手術(shù)史；術(shù)前已行放化療治療；存在精神或認(rèn)知障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各47例。本研究經(jīng)中山大學(xué)腫瘤防治中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或者患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理。患者麻醉未清醒時(shí)，協(xié)助患者取平臥位，將患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸發(fā)生，患者麻醉清醒后，協(xié)助患者轉(zhuǎn)換為半臥位或坐位，以減輕患者腹部切口所承受的壓力，并增加患者肺部通氣量，胃管拔除后讓患者先飲用少量溫開水，無不適反應(yīng)慢慢過渡至普食，告訴患者每次進(jìn)食后不要立即臥下，避免食物反流，指導(dǎo)患者早晚漱口，防止口腔細(xì)菌定植，病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)患者早日離床活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 術(shù)后給予基于吞咽功能評(píng)估的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合早期床上康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）基于吞咽功能評(píng)估的分級(jí)護(hù)理。①吞咽功能評(píng)估。術(shù)后患者可經(jīng)口飲水的第2天，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）[7]對(duì)其吞咽情況進(jìn)行評(píng)估，共3步；第1步為臨床檢查，包含意識(shí)水平、有無流涎、頭部和軀干部控制等8項(xiàng)指標(biāo)，總分8～23分；第2步囑患者吞咽5 mL水3次，觀察患者吞咽時(shí)表現(xiàn)，如口角流水、吞咽動(dòng)作、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)氣促咳嗽、吞咽后發(fā)音異常等，總分5～11分，第2步有

2次或3次吞咽完全正常，則開始進(jìn)入第3步，即囑患者吞咽60 mL水，觀察患者吞咽時(shí)表現(xiàn)，如能否全部飲完、咳嗽、哽咽、發(fā)音異常等，總分5～12分；SSA得分范圍為18～46分，若前一步驟異常，則不再進(jìn)行后續(xù)評(píng)價(jià)，得分為該步驟評(píng)分+后續(xù)步驟的最高分，分值越高表示吞咽功能越差誤吸風(fēng)險(xiǎn)越高，根據(jù)評(píng)估將誤吸風(fēng)險(xiǎn)分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)（18分）、Ⅱ級(jí)

（19～25分）、Ⅲ級(jí)（26～31分）、Ⅳ級(jí)（32～46分）。②分級(jí)護(hù)理。根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者制定分級(jí)護(hù)理計(jì)劃，誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ級(jí)說明吞咽功能較佳，誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低，無需特別調(diào)整食物形態(tài)，主要以培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣為主，如讓患者慢慢咀嚼食物，囑患者少量多次吞咽，禁止患者吞咽時(shí)說笑，禁止患者食用過硬或過黏稠食物，進(jìn)食時(shí)保證食物的溫度適宜，進(jìn)食后勿對(duì)患者進(jìn)行吸痰、翻身叩背等操作，并向患者解釋誤吸的危害，增強(qiáng)患者誤吸防范意識(shí)。誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級(jí)說明吞咽功能輕微受損，存在一定誤吸風(fēng)險(xiǎn)，需以流食和半流食為主，禁食過干、過硬食物，每口進(jìn)食量為15～20 mL，進(jìn)食時(shí)取端坐位，若患者無法取端坐位，可取側(cè)臥位，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食后認(rèn)真細(xì)致地清潔口腔，避免食物殘?jiān)鼩埩?，飲水時(shí)不宜使用吸管。誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ級(jí)說明吞咽功能受損較明顯，存在較高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，需以較稠的半流食為主，飲水時(shí)使用吸管，每口進(jìn)食量需少于10 mL，每口食物吞咽完畢后再進(jìn)食下一口，同時(shí)指導(dǎo)患者側(cè)方吞咽低頭吞咽等技巧，并對(duì)患者進(jìn)行咽部冷刺激，3～5 min/次，3或4次/d。誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ級(jí)說明吞咽功能受損很嚴(yán)重，存在非常高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，需評(píng)估其是否能夠經(jīng)口進(jìn)食，每口進(jìn)食量為5 mL，將食物置于患者健側(cè)舌后部或頰部，輕壓患者舌體以刺激患者吞咽，詳細(xì)記錄患者每次進(jìn)食情況，必要時(shí)采用鼻飼管或者腸外營養(yǎng)的方式進(jìn)行進(jìn)食，以補(bǔ)充身體的營養(yǎng)物質(zhì)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮、咬合等肌肉鍛煉。（2）早期床上康復(fù)訓(xùn)練。①腹式呼吸訓(xùn)練。讓患者取坐位或半臥位，閉嘴經(jīng)鼻腔吸氣，縮唇呼氣，吸呼時(shí)間比為1︰2。術(shù)后第2天開始訓(xùn)練，5～10 min/次，3次/d。②橫膈肌呼吸訓(xùn)練。讓患者仰臥于床上，頭稍抬高，保持全身放松，雙腿彎曲，左手置于上胸部，右手置于腹部，用力深吸氣，默數(shù)1、2、3，膈肌下移至最大，右手隨腹部抬起，呼氣時(shí)默數(shù)1、2、3、4、5、6，腹肌收縮。于術(shù)后第3天開始訓(xùn)練，5～10 min/次，3次/d。③床上抗阻運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1 d指導(dǎo)患者上肢進(jìn)行屈臂彎舉運(yùn)動(dòng)，下肢進(jìn)行臀橋運(yùn)動(dòng)、屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)、抬腿運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2 d于患者雙上肢手腕和雙下肢腳踝處綁上重約1 kg的沙袋繼續(xù)進(jìn)行上階段運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3 d將沙袋重量增加至2 kg。運(yùn)動(dòng)期間密切關(guān)注患者反應(yīng)，若患者不耐受，可重回上一階段運(yùn)動(dòng)。15～20 min/次，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率。誤吸主要指食物被吸入氣管或支氣管，造成呼吸道受阻，可伴有劇烈的咳嗽、憋悶、呼吸困難等癥狀；吸入性肺炎主要指有誤吸史，胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)肺部有新發(fā)病灶，且滿足下列情況的兩種或多種：呼吸頻率加快，體溫≥37.5 ℃，咳痰或痰量變多，聽診雙肺可聞及哮鳴音，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高[8]。（2）吞咽功能。干預(yù)前后采用SSA量表測(cè)評(píng)，該量表包含3個(gè)步驟，即臨床床檢查（8～23分）、吞咽5 mL水3次（5～11分）、吞咽60 mL水（5～12分），若前一步驟異常，則不再進(jìn)行后續(xù)評(píng)價(jià)，最終得分為該步驟評(píng)分+后續(xù)步驟的最高分，分值越高即吞咽功能越差[7]。（3）營養(yǎng)指標(biāo)值。干預(yù)前后測(cè)定，包含血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男24例，女23例；年齡41～74歲，平均（60.19±8.63）歲；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期20例，Ⅲ期17例。觀察組男25例，女22例；年齡40～74歲，平均（58.96±7.46）歲；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期23例，Ⅲ期15例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率比較

觀察組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組吞咽功能評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SSA各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，兩組SSA各項(xiàng)評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，兩組PA、ALB、TRF均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

雖然食管癌根治術(shù)效果明顯，能夠提高患者5年生存率，但由于手術(shù)部位較特殊，患者術(shù)后常伴有不同程度的吞咽困難，進(jìn)食后容易出現(xiàn)食物反流，從而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生，表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、咳痰等，嚴(yán)重時(shí)可伴有呼吸困難甚至呼吸衰竭，對(duì)患者生命構(gòu)成直接威脅[9-10]。營養(yǎng)不良亦是食管癌患者術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)、生存質(zhì)量低下的主要原因，吸入性肺炎的發(fā)生會(huì)影響患者食欲和消化，從而增加患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。因此，全面分析食管癌術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施至關(guān)重要。以往常規(guī)護(hù)理多憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，缺少有效評(píng)估工具，針對(duì)性較差，難以達(dá)到預(yù)期預(yù)防效果[13]。SSA量表是一種常見吞咽功能評(píng)估工具，與常規(guī)誤吸評(píng)分相比，該量表量化程度更高，步驟劃分更為詳細(xì)，能夠全面反映患者的吞咽功能狀況，具有良好的信效度[14]?；谕萄使δ茉u(píng)估的分級(jí)護(hù)理主要以SSA評(píng)估結(jié)果為依據(jù)為患者提供分級(jí)護(hù)理措施，能夠使預(yù)防措施變得標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，最大限度促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸[15-16]。此外，食管癌術(shù)后患者由于肺和毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，胸廓順應(yīng)性降低，常伴有肺功能減退，故對(duì)此類患者進(jìn)行誤吸預(yù)防管理的同時(shí)需同樣注重對(duì)其肺功能的康復(fù)管理[17]。食管癌術(shù)后為減輕切口疼痛感，一般需臥床休息一段時(shí)間，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練開展受限[18]。早期床上康復(fù)訓(xùn)練適用于長(zhǎng)期臥床及術(shù)后康復(fù)患者，不但能夠減輕患者切口縫合處張力，提高患者訓(xùn)練時(shí)舒適度，同時(shí)能夠增強(qiáng)患者肌肉力量，改善患者心肺功能[19]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SSA各項(xiàng)評(píng)分和總分均低于對(duì)照組，誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，PA、ALB、TRF均高于對(duì)照組，表明基于吞咽功能評(píng)估的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合早期床上康復(fù)訓(xùn)練能夠充分疊加干預(yù)效果，對(duì)食管癌術(shù)后吞咽功能的恢復(fù)、誤吸及吸入性肺炎的預(yù)防、營養(yǎng)狀態(tài)的改善均有良好作用。分析其原因：研究中術(shù)后患者可經(jīng)口飲水的第2天開始即采用SSA量表對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者術(shù)后誤吸風(fēng)險(xiǎn)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，不同級(jí)別患者視情況在床旁給予飲食指導(dǎo)，Ⅰ級(jí)主要以培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣為主，每餐均給予充足的時(shí)間，Ⅱ～Ⅳ級(jí)在上述基礎(chǔ)上進(jìn)一步調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，食物吞咽從難到易，每次進(jìn)食量從多到少，必要時(shí)給予鼻飼管或者腸外營養(yǎng)支持，并指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的吞咽功能訓(xùn)練，有效預(yù)防患者誤吸、吸入性肺炎發(fā)生，從而保證患者的營養(yǎng)供給，改善患者術(shù)后生存質(zhì)量[20]。同時(shí)配合早期床上康復(fù)訓(xùn)練，其中腹式呼吸訓(xùn)練能夠使患者胸廓得到最大限度擴(kuò)張，明顯增強(qiáng)患者心肺健康，橫膈肌呼吸訓(xùn)練能夠讓更多的氧氣進(jìn)入患者肺部，從而改善患者肺泡通氣量[21]，床上抗阻運(yùn)動(dòng)能夠提高患者的神經(jīng)肌肉控制和代謝能力，為患者吞咽功能的恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。

綜上所述，基于吞咽功能評(píng)估的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合早期床上康復(fù)訓(xùn)練能夠改善食管癌根治術(shù)后患者吞咽功能，預(yù)防其術(shù)后誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生，改善其營養(yǎng)狀態(tài)。

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（收稿日期：2024-07-25） （本文編輯：馬嬌）