腹腔鏡下疝修補術對嵌頓性腹股溝疝患者康復指標、腸黏膜屏障功能、復發(fā)的影響

【摘要】 目的：探究腹腔鏡經腹腔的腹膜前修補（TAPP）對嵌頓性腹股溝疝患者康復指標、腸黏膜屏障功能、復發(fā)的影響。方法：回顧性收集2021年9月—2024年2月壽光市中醫(yī)醫(yī)院急診嵌頓性腹股溝疝患者100例的臨床資料，其中50例采取TAPP（TAPP組），50例采取開放無張力疝修補術（對照組）。比較兩組手術時間、術中出血量、尿管拔除時間、下床活動時間、疼痛持續(xù)時間、術后24 h視覺模擬評分法（VAS）評分、住院時間、炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）]、腸黏膜屏障功能[二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸（D-LAC）]、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。結果：TAPP組尿管拔除時間、下床活動時間均早于對照組，住院時間、疼痛持續(xù)時間均較對照組短，術后24 h VAS評分較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；與術前相比，兩組術后24 h的血清TNF-α、IL-6、CRP水平均升高，但TAPP組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；與術前相比，兩組術后24 h的血清DAO、D-LAC水平均下降，且TAPP組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論：TAPP較開放式手術治療嵌頓性腹股溝疝能優(yōu)化康復指標，減輕機體應激反應，改善腸屏障功能。

【關鍵詞】 嵌頓性腹股溝疝 經腹腔的腹膜前修補 腸黏膜屏障功能 復發(fā)

The Impact of Laparoscopic Hernia Repair on Rehabilitation Indicators， Intestinal Mucosal Barrier Function and Recurrence in Patients with Incarcerated Inguinal Hernia/HOU Xiaoxiang， YU Jianquan. //Medical Innovation of China， 2025， 22（08）： 0-043

[Abstract] Objective： To explore the effect of laparoscopic transabdominal preperitoneal approach （TAPP） on the rehabilitation index， intestinal mucosal barrier function and recurrence of incarcerated inguinal hernia. Method： The clinical data of 100 patients with incarcerated inguinal hernia in Shouguang Hospital of Traditional Chinese Medicine from September 2021 to February 2024 were retrospectively collected， of which 50 patients were treated with TAPP （TAPP group） and 50 patients were treated with open tension-free hernia repair （control group）. The operation time， intraoperative blood loss， catheter removal time， ambulation time， pain duration， visual analogue scale （VAS） scores at 24 hours after operation， hospital stay， inflammatory factors [tumor necrosis factor-α （TNF-α）， C reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）]， intestinal mucosal barrier function [diamine oxidase （DAO）， D-lactic acid （D-LAC）]， complication rate and recurrence rate were compared between the two groups. Result： The time of urinary tube extraction and the time of getting out of bed in TAPP group were earlier than those in control group， the hospital stay and pain duration were shorter than those in control group， and the VAS score at 24 h after surgery was lower than that in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Compared with before surgery， serum TNF-α， IL-6 and CRP levels in two groups were increased 24 h after surgery， but TAPP group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Compared with before surgery， the serum DAO and D-LAC levels of both groups decreased 24 h after surgery， and the TAPP group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in complication rate and recurrence rate between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： TAPP can optimize rehabilitation indicators， reduce stress responses， and improve intestinal barrier function compared to open surgical treatment for incarcerated inguinal hernia.

[Key words] Incarcerated inguinal hernia Transabdominal preperitoneal approach Intestinal mucosal barrier function Recrudescence

First-author's address： General Surgery Department， Shouguang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shouguang 262700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.08.009

嵌頓疝是腹股溝疝最為特殊類型，如未及時解除嵌頓狀態(tài)，會造成疝內容物缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生，嚴重時可引起感染性休克導致死亡，嵌頓疝的發(fā)病率為0.3%～2.9%，死亡率為3.19%[1]。無張力疝修補術是目前治療腹股溝疝的“金標準”，在我國尤其是基層醫(yī)院開展廣泛，且手術操作簡單，學習曲線短，但該術式具有創(chuàng)傷大、住院時間長及復發(fā)率高等缺點，不利于患者康復。近年隨著腹腔鏡技術發(fā)展，患者更傾向于微創(chuàng)手術，腹腔鏡放大作用不僅能清晰辨認輸精管和腹下壁動脈，減少術中創(chuàng)傷，還能發(fā)現(xiàn)會陰疝、閉孔疝及側隱匿疝，避免二次手術，其中腹腔鏡經腹腔的腹膜前修補（ttransabdominal preperitoneal approach，TAPP）較為常用[2]。目前，兩種術式有效性和安全性已進行了大量研究[3-4]，但均集中在腹股溝疝患者，在嵌頓性腹股溝疝中的應用效果臨床報道相對匱乏。報道指出，腹股溝疝患者發(fā)生嵌頓時，腸腔內壓力增加，可刺激胃腸黏膜及壓迫直腸，導致腸黏膜屏障功能損傷[5]。為此，本研究嘗試探討TAPP對嵌頓性腹股溝疝患者康復、腸黏膜屏障功能及復發(fā)的影響，以期為此類患者的外科治療方案的制定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021年9月—2024年2月壽光市中醫(yī)醫(yī)院急診嵌頓性腹股溝疝患者100例的臨床資料，納入標準：符合腹股溝疝癥狀[6]，同時陰囊部或腹股溝存在包塊，疼痛明顯；手法復位失??；單側初發(fā)，嵌頓時間lt;24 h；在本院進行手術；病歷完整。排除標準：存在肝腎功能等臟器不全；有出血性傾向疾病；合并精神類疾病或認知障礙。根據術式不同分為TAPP組、對照組，各50例。本研究經壽光市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意（批號：SZY2024-03）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 開放無張力疝修補術，患者取仰臥位，椎管內麻醉后，在腹股溝韌帶做1個5～6 cm斜形切口，顯露腹股溝韌帶、腹內斜肌、弓狀下緣等，探查疝囊，隨后游離至內環(huán)口，并切開內環(huán)口周圍腹橫筋膜，進入腹膜前間隙，游離向下進入恥骨后間隙，順著內環(huán)口近端橫斷處理疝囊，結扎近端，曠置遠端，還納入腹腔，通過腹膜前間隙，將輕質網片覆蓋在恥骨肌孔，加強腹股溝管后壁，分別與腹股溝韌帶、恥骨結節(jié)及聯(lián)合腱固定，內環(huán)口成型合適大小，縫合一針，補片尾端置入聯(lián)合腱后方，間斷縫合腹外斜肌腱，重建外環(huán)口，可吸收線皮內縫合切口。

1.2.2 TAPP組 TAPP，患者仰臥，頭低腳高位，全麻，留置導尿，在臍下建立氣腹，壓力在13～15 mmHg，待氣腹形成后，置入腹腔鏡，觀察疝嵌頓及腸管血運活力情況，以患側腹直肌外側平臍和對側直肌外側臍為操作孔，分別穿刺2枚5 mm Trocar，疝內容物以無損傷鉗牽拉，同時由助手自外環(huán)處輕輕按壓，若回納困難，可遠端離斷疝囊內大網膜。切開腹膜后，分離腹膜前間隙，以腹股溝區(qū)作為解剖標志，離斷疝囊，結扎疝囊近端，置入醫(yī)用生物膠固定補片，氣腹壓力降至8 mmHg，縫合腹膜切口，注意是可吸收線，檢查腹腔內有無出血、副損傷，排空氣囊，縫合臍部切口。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）圍手術期指標，包括手術情況（手術時間、術中出血量），術后康復情況[住院時間、疼痛持續(xù)時間、下床活動時間、尿管拔除時間、術后24 h視覺模擬評分法（VAS）評分]。VAS評分范圍為0～10分，0分為無痛，10分為劇痛。（2）炎癥因子[C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）]，術前、術后24 h采集3 mL外周靜脈血，離心（3 500 r/min，半徑10 cm，10 min）取血清，均以酶聯(lián)免疫吸附法檢測。（3）腸黏膜屏障功能[二胺氧化酶（DAO）、

D-乳酸（D-LAC）]，取上述血清，酶學分光光度法檢測D-LAC、酶聯(lián)免疫吸附法檢測DAO。（4）并發(fā)癥，統(tǒng)計陰囊血腫、尿潴留、切口脂肪液化、切口感染等發(fā)生情況。（5）復發(fā)，術后6個月，患者腹股溝區(qū)再次有腫物突出，且排除血清腫的前提下診斷為腹股溝疝復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 27.0軟件分析相關數據，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

兩組基線資料（疝種類、年齡、男/女、年齡、嵌頓時間、疝環(huán)口直徑）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），均衡可比，見表1。

2.2 圍手術期指標

TAPP組疼痛持續(xù)時間、住院時間均較對照組短，尿管拔除時間、下床活動時間均早于對照組，術后24 h VAS評分較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 炎癥因子

與術前相比，兩組術后24 h的血清TNF-α、IL-6、CRP水平均升高，但TAPP組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 腸黏膜屏障功能

與術前相比，兩組術后24 h的血清DAO、D-LAC水平均下降，且TAPP組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義

（字2=0.543，P=0.461），見表5。

2.6 復發(fā)情況

術后6個月，TAPP組1例復發(fā)，對照組4例復發(fā)，TAPP組復發(fā)率為2.00%（1/50），與對照組的8.00%（4/50）比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.895，P=0.169）。

3 討論

嵌頓性腹股溝主要表現(xiàn)為疝塊突然增大、變硬、不能回納、有觸痛，是所有腹股溝疝類型中最為嚴重的類型，據統(tǒng)計，成人腹股溝疝修補術每年約100萬例，其中有5%～15%為嵌頓性腹股溝疝患者[7-8]。本研究顯示，TAPP組尿管拔除時間、下床活動時間均早于對照組，住院時間較對照組短（Plt;0.05），與以往文獻[9-10]報道相近，充分體現(xiàn)了TAPP優(yōu)勢。李瑞斌等[11]報道，TAPP組手術時間較傳統(tǒng)組顯著延長，這是因為初學者腹腔鏡技術及鏡下縫合技術不熟練，需花費大量時間，故手術時間較長。本研究顯示，兩組手術時間無統(tǒng)計學意義，猜測與本手術團隊TAPP手術量大，團隊配合默契，對腹股溝區(qū)解剖結構認識程度較深及縫合技術成熟有關。可見施術者需對此類手術更加了解和熟練，這對確保手術安全、順利完成至關重要。術后疼痛控制及功能康復是加速外科康復的重點，也是縮短患者住院時間的主要原因，本研究發(fā)現(xiàn)，TAPP組疼痛持續(xù)時間短于對照組，術后24 h VAS評分低于對照組（Plt;0.05），分析原因，TAPP無需逐層切開腹壁，從后入路即可進行腹膜前修補，切口較小，且腹腔鏡下操作，術野更為清晰，術中操作更精準，能更有效避免損傷血管及神經等解剖結構，這極大程度上減輕了患者術后疼痛，且補片固定僅用醫(yī)用膠，異物感較輕[12-13]。開放式手術采用的腹膜前補片為雙層結構，雖可確保腹股溝疝修補力度，但一定程度上加重了術后異物感，疼痛可能較為明顯[14]。

手術作為強烈應激源，可引發(fā)劇烈炎性應激反應，炎癥控制不佳可加劇疼痛，增加感染風險，進而影響手術效果及術后康復進程[15-16]。本研究顯示，術后24 h，兩組TNF-α、IL-6、CRP均升高，但TAPP組均低于對照組（Plt;0.05），這是因為，開放式手術具有較大手術切口，對組織損傷及干擾較大，TAPP無需橫斷和切開過多組織，多數操作是對自然解剖間隙的分離，因此能明顯減輕手術創(chuàng)傷炎癥反應，減少術后TNF-α、IL-6、CRP等炎癥因子產生[17-18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，TAPP組術后24 h血清DAO、D-LAC均顯著低于對照組（Plt;0.05），可見TAPP能減少腸黏膜屏障損傷，利于患者康復。另從復發(fā)率來看，TAPP組復發(fā)率低于對照組，但因選取例數較少，并無統(tǒng)計學意義，且本研究觀察時間較短，暫時無法提供潛在的低復發(fā)證據。已有研究證實，在腹腔鏡輔助下，進行修補手術，視野清晰，可精準操作，減少解剖結構損傷，有效處理病變位置，安全性較高[19-20]。而本研究統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，差異并無統(tǒng)計學意義，考慮與本研究病例較少有關，有待日后加大樣本繼續(xù)深入研究，獲得更為精準數據支持。

本研究團隊還總結了以下手術技巧，以期使更多患者獲益，如：（1）嵌頓疝內容物水腫嚴重時，可同時采用無損傷腸鉗牽拉、手法擠壓兩種方法，加快內容物還納；（2）調整氣腹壓力能更快速縫合腹膜，防止腸粘連、腸管疝入，降低腹膜感染風險；（3）疝囊區(qū)域炎癥反應明顯，可將大網孔輕量型聚丙烯補片放置在腹膜前，以加快液體、炎癥細胞等自由通過。

綜上，TAPP較開放式手術治療嵌頓性腹股溝疝能優(yōu)化康復指標，減輕機體應激反應，改善腸屏障功能。但本研究仍存在一定不足，如樣本選取范圍較狹窄，一定程度上限制了研究結果的泛化，且存在回顧性缺陷，未來工作中仍需通過多中心、大樣本的前瞻性研究進一步驗證。

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（收稿日期：2025-01-03） （本文編輯：張爽）