本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激對缺血性腦卒中上肢功能障礙患者的影響

【摘要】 目的：探討本體感覺神經(jīng)肌肉促進（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）技術聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulate，rTMS）治療缺血性腦卒中上肢功能障礙患者的效果。方法：選取2022年10月—2024年9月河池市第三人民醫(yī)院收治的60例缺血性腦卒中上肢功能障礙患者，按隨機數(shù)字表法分為研究組（n=30）和對照組（n=30）。對照組僅給予rTMS治療，研究組給予PNF聯(lián)合rTMS治療，兩組均連續(xù)治療4周。對比兩組Fugl-Meyer上肢功能運動量表（Fugl-Meyer assessment upper extremity scale，F(xiàn)MA-UE）評分、Wolf運動功能試驗（Wolf motor function test，WMFT）評分、改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評分、改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）、臨床療效、肩外展及腕背伸角度。結果：治療后，研究組MAS分級較對照組改善，肩外展及腕背伸角度均較對照組增大，F(xiàn)MA-UE、WMFT、MBI評分均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。研究組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：相較于單一rTMS治療，PNF聯(lián)合rTMS治療更有助于改善缺血性腦卒中上肢功能障礙患者的上肢運動功能和日常生活能力，降低患肢肌張力。

【關鍵詞】 缺血性腦卒中 上肢功能障礙 本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術 重復經(jīng)顱磁刺激

Effect of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Technique Combined with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Upper Limb Dysfunction in Patients with Ischemic Stroke/HUANG Meisong. //Medical Innovation of China， 2025， 22（08）： 00-010

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of proprioceptive neuromuscular facilitation （PNF） technique combined with repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） in the treatment of upper limb dysfunction in patients with ischemic stroke. Method： Sixty patients with upper limb dysfunction after ischemic stroke admitted to the Third People's Hospital of Hechi from October 2022 to September 2024 were selected and divided into study group （n=30） and control group （n=30） according to random number table method. The control group was given rTMS， and the study group was given PNF combined with rTMS， both groups were treated continuously for 4 weeks. The Fugl-Meyer assessment upper extremity scale （FMA-UE） score and Wolf motor function test （WMFT） score， modified Barthel index （MBI） score， modified Ashworth scale （MAS）， clinical efficacy， shoulder abduction and wrist dorsiflexion angle were compared between the two groups. Result： After treatment， MAS grade of the study group was improved compared with the control group， shoulder extension and wrist dorsalis angle were increased compared with the control group， FMA-UE， WMFT and MBI scores were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with rTMS alone， PNF combined with rTMS is more helpful to improve the upper limb motor function and daily living ability of patients with ischemic stroke upper limb dysfunction， and reduce the muscle tone of the affected limb.

[Key words] Ischemic stroke Upper limb dysfunction Proprioceptive neuromuscular facilitation technique Repetitive transcranial magnetic stimulation

First-author's address： Department of Rehabilitation Medicine， the Third People's Hospital of Hechi， Hechi 547000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.08.002

腦卒中是我國居民過早死亡的首位原因，也是我國傷殘調整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）的第一大病因，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高等特點[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國40歲及以上人群腦卒中患病例數(shù)高達1 242萬，其中55%～75%的腦卒中患者存在運動功能受限[2]。腦卒中后上肢功能障礙的康復治療通常難度較大，缺乏特異性治療方法[3-4]。重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulate，rTMS）具有無創(chuàng)、安全、操作簡便等優(yōu)勢，被廣泛用于腦卒中后功能障礙康復治療，但單一rTMS治療效果不佳，仍有患者無法獲益[5]。本體感覺神經(jīng)肌肉促進（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）技術旨在利用運動療法刺激本體感受器，提高運動神經(jīng)元興奮性[6-7]。從理論上而言，PNF屬于外周干預治療，rTMS屬于中樞干預技術，二者結合可能相互補充、相互促進，但PNF聯(lián)合rTMS治療缺血性腦卒中上肢功能障礙的臨床研究較少。本研究旨在探討PNF聯(lián)合rTMS治療缺血性腦卒中上肢運動功能障礙患者的效果，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年10月—2024年9月河池市第三人民醫(yī)院收治的60例缺血性腦卒中上肢功能障礙患者。（1）納入標準：①符合文獻[8]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》制定的缺血性腦卒中診斷標準；②年齡18～70歲；③單側上肢功能障礙；④患側上肢Brunnstrom分級Ⅱ～Ⅴ級；⑤病程lt;180 d；⑥意識清楚，無溝通障礙。（2）排除標準：①語言或認知障礙；②顱腦手術史、顱腦創(chuàng)傷史；③合并惡性腫瘤、心肺疾病等；④其他病因導致的肢體功能障礙。按隨機數(shù)字表法分為對照組（n=30）和研究組（n=30）。所有受試患者或者患者家屬均知情同意，研究經(jīng)河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用重復經(jīng)顱磁刺激儀行rTMS治療，患者取舒適坐位并正確佩戴定位帽，線圈與顱骨表面相切，且線圈中心置于M1區(qū)。參數(shù)設置：以90%靜息運動閾值為刺激強度，頻率1 Hz，8個脈沖/序列，單個序列持續(xù)8 s，兩兩序列間隔3 s，共重復82個序列，總時間15 min，1次/d，每周6 d，連續(xù)治療4周。

1.2.2 研究組 予以PNF聯(lián)合rTMS治療，rTMS治療方法同對照組。PNF操作如下：（1）D1E模式。施以腕指伸展+前臂旋后、肩伸展-外展-內(nèi)旋的阻力。（2）D1F模式。施以肩屈曲-內(nèi)收-外旋、腕指屈曲+前臂旋后的阻力。（3）D2E模式。施以手指及腕關節(jié)屈曲+前壁旋前、肩關節(jié)伸展-內(nèi)收-外旋的阻力。（4）D2F模式。施以肩屈曲-外展-外旋、腕指伸展+前壁旋后的阻力。上述4個模式依次進行，30 min/次，1次/d，每周6 d，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 上肢功能 采用Fugl-Meyer上肢功能運動量表（Fugl-Meyer assessment upper extremity scale，F(xiàn)MA-UE）評價患者上肢功能，該量表包括9個維度，共33個條目，均采用0～2分評分制，總分0～66分，評分越高代表上肢功能越好[9]。

1.3.2 運動功能 采用Wolf運動功能試驗（Wolf motor function test，WMFT）評價患者肢體運動功能，該試驗包括2個維度，共15個條目，均采用0～5分評分制，總分0～75分，評分越高代表上肢動作完成質量越高[10]。

1.3.3 生活能力 采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評價生活能力，共10個項目，總分0～100分，評分越高代表生活能力越強[11]。

1.3.4 肌張力 采用改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）評價患者肌張力。0級：肌張力無異常；Ⅰ級：肌張力略增高；Ⅰ+級：肌張力輕度增高；Ⅱ級：肌張力增高明顯，但受累關節(jié)仍能被動活動；Ⅲ級：肌張力增高顯著，受累關節(jié)被動困難；Ⅳ級：肌僵直[12]。

1.3.5 關節(jié)活動功能 患者取舒適坐位并測量肩外展及腕背伸角度。肩外展角度：臂與上肢平行，上臂盡力外展時的角度。腕背伸角度：臂與第3掌骨平行，腕部盡力背伸的角度。

1.3.6 臨床療效 FMA-UE提高率=[（治療后FMA-UE得分-治療前FMA-UE得分）/治療前FMA-UE得分]×100%。顯效：FMA-UE提高率≥60%；有效：FMA-UE提高率20%～59%；無效：FMA-UE提高率lt;20%[13]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 運動能力及生活能力

治療后，研究組FMA-UE、WMFT及MBI評分均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 MAS分級

治療后，研究組MAS分級較對照組改善，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 活動角度

治療后，研究組肩外展及腕背伸角度均較對照組大，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 臨床療效

研究組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.320，P=0.038），見表5。

3 討論

腦卒中的高致殘率是一直困擾臨床的難題。就解剖學結構及神經(jīng)發(fā)育特點而言，活動更為精細、復雜，更依賴于大腦皮質的精準調控[14]。因此，腦卒中后上肢運動功能障礙的康復往往較下肢更為困難。陳琪琪等[15]研究指出，30%～66%的腦卒中患者在發(fā)病后6個月仍存在不同程度的上肢功能障礙，其中重度殘損者僅有9%恢復上肢靈活運動，對患者進食、穿衣、如廁等生活活動造成嚴重影響，阻礙患者重新回歸社會。治療后，研究組FMA-UE、WMFT及MBI評分均較對照組高，肩外展及腕背伸角度均較對照組大，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。提示PNF聯(lián)合rTMS治療能有效改善缺血性腦卒中上肢功能障礙患者的上肢運動功能，提高日常生活能力。作為無創(chuàng)性腦刺激療法，rTMS可利用脈沖磁場直接刺激腦相關功能區(qū)，增加腦血流量，促使神經(jīng)元突觸發(fā)生可塑性變化，促進缺血腦組織神經(jīng)功能修復[16]。PNF是基于神經(jīng)生理學、神經(jīng)發(fā)育學理論構建的一種運動治療方法[17]。李杰等[18]通過開展前瞻性隨機對照研究證實，PNF聯(lián)合rTMS治療能有效改善首次腦卒中偏癱患者上肢功能，其效果優(yōu)于單純PNF治療或單純rTMS，與本研究結論一致?！爸袠?外周”的康復模式已成為腦卒中肢體功能障礙康復的新理念，目前臨床康復治療多采取不同技術的簡單疊加。本研究采取PNF聯(lián)合rTMS干預缺血性腦卒中上肢功能障礙患者，可真正實現(xiàn)中樞干預與外周干預相融合，二者相輔相成、相互促進，產(chǎn)生協(xié)同效應，更有助于改善缺血性腦卒中患者上肢功能障礙。

本研究結果顯示，研究組MAS分級較對照組改善，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。該結果提示，PNF聯(lián)合rTMS的綜合治療方案有助于改善缺血性腦卒中上肢功能障礙患者肌張力。半球間過度抑制是導致腦卒中上肢運動功能障礙的主要機制，rTMS刺激可使健側皮質興奮減少，改善半球間興奮/抑制失衡狀態(tài)，從而促進腦功能重組[19]。在rTMS治療基礎上加用PNF技術，可通過施加阻力、關節(jié)壓縮、肌肉牽引等多種形式刺激本體感受器，調節(jié)肌肉的收縮或舒張功能，進而改善患者肌張力和運動控制[20]。本研究中，研究組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。提示PNF聯(lián)合rTMS治療缺血性腦卒中上肢功能障礙的效果優(yōu)于單純rTMS治療，與既往文獻[21]研究結論相似。

綜上所述，相較于單一rTMS治療，PNF聯(lián)合rTMS治療更有助于改善缺血性腦卒中上肢功能障礙患者的上肢運動功能和日常生活能力，降低患肢肌張力。未來將進一步開展多中心、大樣本研究，探討該綜合康復模式對缺血性腦卒中上肢功能障礙患者遠期預后及生活質量的影響。

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（收稿日期：2025-01-06） （本文編輯：張爽）