機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素及對(duì)策

摘要 目的：分析甲狀腺疾病患者行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防及應(yīng)對(duì)措施，為提高機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)治療效果，降低術(shù)后感染率提供有效參考。方法：回顧性分析2014年1月—2022年10月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院甲狀腺乳腺外科接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)發(fā)生院內(nèi)感染的15例甲狀腺疾病患者的臨床資料，并對(duì)患者年齡、性別、感染部位、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、血糖、基礎(chǔ)代謝率、合并基礎(chǔ)疾病、留置引流管時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥、是否使用抗菌藥物等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：主要感染原因是合并基礎(chǔ)疾病、皮下積液、侵襲性操作、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、Ⅱ類(lèi)切口、肥胖、吸煙等感染高危因素，通過(guò)清潔切口與換藥、消除無(wú)效腔、前期基礎(chǔ)疾病預(yù)防、提高無(wú)菌意識(shí)、提升機(jī)器人操作技巧、合理使用抗生素等措施，感染均已控制。機(jī)器人輔助手術(shù)感染率為0.57%，所有患者經(jīng)術(shù)后隨訪(fǎng)，感染已完全緩解，無(wú)后遺癥。結(jié)論：甲狀腺疾病患者行機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)院內(nèi)感染發(fā)生率低，對(duì)于存在感染高危因素患者，臨床應(yīng)積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施，降低機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 手術(shù)機(jī)器人；機(jī)器人甲狀腺手術(shù)；甲狀腺疾病；院內(nèi)感染；危險(xiǎn)因素

中圖分類(lèi)號(hào) R619 R736.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2025）03-0445-05

Risk factors and countermeasures for nosocomial infection in robot-assisted thyroid surgery

Abstract Objective： To analyze the risk factors for the occurrence of nosocomial infection in patients who underwent Da Vinci robot-assisted thyroid surgery， propose preventive and management measures to provide effective references for improving the efficacy of robot-assisted thyroid surgery and reducing postoperative infection rates. Methods： A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 15 thyroid disease patients who developed nosocomial infections after Da Vinci robot-assisted surgery in the Department of Thyroid and Breast Surgery at the 960th Hospital of the PLA Joint Logistics Support Force from January 2014 to October 2022. Statistical analysis was performed on factors including age， gender， infection site， white blood cell count， surgery duration， blood glucose level， basal metabolic rate， comorbid chronic diseases， duration of drainage tube placement， length of hospital stay， complications， and antibiotic usage. Results： The primary causes of infection included comorbid chronic diseases， subcutaneous effusion， invasive procedures， prolonged surgery duration， type II surgical incisions， obesity， and smoking. Infections were effectively controlled through measures such as wound cleaning and dressing， elimination of dead space， prevention of underlying chronic diseases， enhanced aseptic awareness， improved robotic operation skills， and rational antibiotic use. The infection rate for robot-assisted surgery was 0.57%. All patients showed complete resolution of infections during postoperative follow-up， with no sequelae. Conclusion： The incidence of nosocomial infections in thyroid disease patients undergoing robot-assisted thyroid surgery is low. For patients with high-risk infection factors， proactive clinical preventive measures should be implemented to minimize the risk of nosocomial infections in robot-assisted thyroid surgery.

Key words Surgical robot; Robot-assisted Thyroid Surgery; Thyroid Disease; Nosocomial Infection; Risk Factor

甲狀腺惡性腫瘤是目前增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤[1]。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，微創(chuàng)技術(shù)也逐漸運(yùn)用到甲狀腺手術(shù)當(dāng)中。2007年，Kang S W等人[2]首次將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)運(yùn)用到甲狀腺手術(shù)當(dāng)中。2014年，賀青卿等人[3-4]率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)，為更多甲狀腺疾病患者提供多元化選擇，滿(mǎn)足不同患者的需求。機(jī)器人輔助手術(shù)作為甲狀腺外科領(lǐng)域的新技術(shù)，在臨床新技術(shù)準(zhǔn)入與應(yīng)用的過(guò)程中，院內(nèi)感染是影響手術(shù)安全性的重要因素，目前臨床尚未見(jiàn)此類(lèi)報(bào)道。本研究通過(guò)回顧性分析于本院甲狀腺乳腺外科接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)發(fā)生院內(nèi)感染的15例患者的臨床資料，分析院內(nèi)感染發(fā)生的高危因素，并提出相應(yīng)的預(yù)防及應(yīng)對(duì)措施，旨在降低機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)的院內(nèi)感染發(fā)生率，為安全實(shí)施此類(lèi)手術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月—2022年10月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院（原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院）甲狀腺乳腺外科接受達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)2628例患者，選取發(fā)生院內(nèi)感染的15例患者為研究對(duì)象，手術(shù)均由具有操作資質(zhì)的同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。其中男5例，女10例，平均年齡25～67歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)；②在院期間出現(xiàn)感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染；②未行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。院內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5-6]。發(fā)生院內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①患者無(wú)明顯原因出現(xiàn)體溫上升（gt;38℃）或出現(xiàn)寒戰(zhàn)癥狀；②血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)上升；③痰培養(yǎng)或尿液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌；④手術(shù)切口可見(jiàn)膿性分泌物，局部出現(xiàn)紅腫表現(xiàn)；⑤X線(xiàn)提示肺部合并炎性變化。該研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2023科研倫理審第028號(hào)）。

1.2手術(shù)方式 術(shù)前1 d超聲引導(dǎo)下在甲狀腺內(nèi)注射納米碳混懸液染色，于體表標(biāo)記經(jīng)腋乳徑路或經(jīng)口腔前庭入路切口及隧道走行，取標(biāo)記切口沿隧道走行置入Trocar，連接3個(gè)機(jī)械臂及鏡頭臂，于鏡頭臂Trocar充入CO2氣體，氣體維持低壓力高流量狀態(tài)，術(shù)者于無(wú)菌區(qū)外操作臺(tái)觀察術(shù)區(qū)并通過(guò)2個(gè)操控手柄控制鏡頭及手術(shù)器械，手術(shù)臺(tái)上留一名或二名助手及一名器械護(hù)士進(jìn)行清潔鏡頭、更換手術(shù)器械及取出標(biāo)本等輔助操作，具體操作方法及注意事項(xiàng)參考本中心既往發(fā)表文獻(xiàn)《機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)》[8]。術(shù)中對(duì)于血供不好或誤切的甲狀旁腺組織用組織剪剪成1 mm×1 mm×1 mm，采用注射方法自提移植于健側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)。

1.3院內(nèi)感染的治療 出現(xiàn)感染情況的發(fā)生，根據(jù)以往用藥經(jīng)驗(yàn)使用頭孢呋辛、左氧氟沙星等對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌敏感的抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后應(yīng)用有效抗生素處理。因尿管植入術(shù)引起尿路感染患者立即拔除導(dǎo)尿管送尿培養(yǎng)，查炎性指標(biāo)，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素、請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診等。氣管損傷患者給予抗感染、止咳、頸部加壓包扎、通暢引流等對(duì)癥治療。術(shù)后通過(guò)門(mén)診、微信、電話(huà)等對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）和例數(shù)表示，以Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析 接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的2628名患者中，15例患者發(fā)生院內(nèi)感染，院內(nèi)感染率為0.57%。發(fā)生院內(nèi)感染的15例患者臨床資料見(jiàn)表1。14例經(jīng)雙側(cè)腋窩和乳暈入路，1例經(jīng)口腔前庭入路。經(jīng)口腔前庭入路術(shù)前1 d預(yù)防性使用抗生素及具有殺菌或抑菌功能的漱口液行口腔準(zhǔn)備，7例患者合并基礎(chǔ)疾病，其中3例患者既往有糖尿病史，3例患者因手術(shù)損傷氣管引起感染。患者平均年齡（43.2±11.7）歲，平均BMI（25.0±3.7）kg/m2，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（210.7±88.9）min，平均拔除引流管時(shí)間（12.3±6.8）d，2例患者因術(shù)區(qū)感染提前拔除引流管，平均住院時(shí)長(zhǎng)（19.0±6.0）d。2例術(shù)前感染分別是胃腸道感染和上呼吸道感染。胃腸道感染患者入院后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、發(fā)熱癥狀，體溫最高達(dá)38.7℃，查血常規(guī)白細(xì)胞18.61×109/L，便常規(guī)白細(xì)胞3+；上呼吸道感染患者入院后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀，體溫最高達(dá)39.3℃，行胸部CT提示肺部炎癥表現(xiàn)。

2.2院內(nèi)感染發(fā)生部位及構(gòu)成比 15例發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)患者中，手術(shù)切口感染、術(shù)區(qū)感染、尿路感染、胃腸道感染、上呼吸道感染分別占26.6%、53.3%、6.7%、6.7%、6.7%，術(shù)區(qū)感染為機(jī)器人輔助手術(shù)最常見(jiàn)的院內(nèi)感染（見(jiàn)表2）。

2.3病原菌分布 切口感染與術(shù)區(qū)感染共檢出病原菌12株，均為革蘭氏陽(yáng)性菌，依次為金黃色葡萄球菌、中間型鏈球菌、化膿鏈球菌、咽峽炎鏈球菌、β溶血性鏈球菌，分別占33.3%、25.0%、16.7%、16.7%、8.3%（見(jiàn)表3）。

2.4轉(zhuǎn)歸 檢出病原菌均為革蘭氏陽(yáng)性菌，金黃色葡萄球菌居多，中間型鏈球菌次之。經(jīng)過(guò)治療及出院后隨訪(fǎng)，所有患者感染已完全緩解，無(wú)后遺癥。

3 討論

甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增高，外科手術(shù)仍是其治療的主要方式，而院內(nèi)感染是目前臨床上最關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，尤其是外科病區(qū)[9]。研究稱(chēng)開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)感染率為6.11%[10]，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素較多[11]。與傳統(tǒng)手術(shù)不同，機(jī)器人輔助手術(shù)中主刀醫(yī)師遠(yuǎn)離手術(shù)操作區(qū)域，在新技術(shù)準(zhǔn)入后未度過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的過(guò)程中，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中頻繁更換器械、手術(shù)人員無(wú)菌觀念的執(zhí)行力度等都有發(fā)生院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于這種新型手術(shù)方式院內(nèi)感染的發(fā)生因素分析目前尚無(wú)相關(guān)闡述。院內(nèi)感染是關(guān)乎微創(chuàng)外科手術(shù)成敗的關(guān)鍵性因素，本研究通過(guò)分析甲狀腺疾病患者行機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，為提高機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)治療效果、降低院內(nèi)感染率提供有效參考。

3.1手術(shù)操作相關(guān)感染及處理措施 機(jī)器人輔助甲狀腺術(shù)前，洗手、巡回護(hù)士在合作完成無(wú)菌防護(hù)罩、術(shù)中操作人員器械更換、鏡頭擦拭時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作。手術(shù)操作過(guò)程中，機(jī)械臂的頻繁移動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、選位等使無(wú)菌管理的難度增大，需要建立安全、可行、有效的無(wú)菌屏障[12-14]。機(jī)器人腔鏡器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜精密，對(duì)其清洗、消毒、滅菌的要求更加嚴(yán)格，而消毒供應(yīng)中心作為其重要的供應(yīng)部門(mén)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)管理[15]。

外科手術(shù)中，切口感染是最常見(jiàn)的院內(nèi)感染[16]。

雙側(cè)腋窩乳暈入路（Bilateral Axillo-Breast Approach，BABA）取雙側(cè)乳暈弧形切口和腋前線(xiàn)皺襞切口，在機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用最為廣泛。本研究中4例切口感染患者均為BABA入路，術(shù)后定期進(jìn)行切口換藥是預(yù)防切口感染的重要措施。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)區(qū)感染為機(jī)器人手術(shù)中最常見(jiàn)感染，BABA入路切口位置距離術(shù)區(qū)較遠(yuǎn)，術(shù)中機(jī)械臂頻繁地在隧道中穿行增加了術(shù)區(qū)和切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)口腔前庭入路使甲狀腺Ⅰ類(lèi)切口變?yōu)棰蝾?lèi)切口，術(shù)前使用具有殺菌或抑菌功能的漱口液（如濃替硝唑含漱液）行口腔準(zhǔn)備，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素，有助于降低感染的風(fēng)險(xiǎn)[17]。臨床醫(yī)生應(yīng)檢測(cè)患者使用抗菌藥物的時(shí)間，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，留取分泌物送檢和細(xì)菌培養(yǎng)，并進(jìn)行抗感染效果評(píng)估。

甲狀腺術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管，可以有效清除創(chuàng)面滲出液，防止血腫引起的呼吸困難和窒息，減輕脂肪液化及滲出液引起的術(shù)區(qū)感染，但引流管的放置會(huì)在一定程度上增加手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[18]。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)引流管口管理，注意觀察引流液的顏色和引流量，嚴(yán)格把握術(shù)后引流管留置時(shí)間。

研究表明，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)每延長(zhǎng)1 h，術(shù)后感染的發(fā)生率將會(huì)增加1倍[19]。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，創(chuàng)面被長(zhǎng)時(shí)間牽拉，可能會(huì)導(dǎo)致局部組織缺血壞死，同時(shí)也增加了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)及器械被空氣污染的概率。本研究中，8例患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過(guò)3 h。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)取決于手術(shù)的難度及復(fù)雜程度，外科醫(yī)生可通過(guò)術(shù)前全面評(píng)估患者病情，積極提高相關(guān)手術(shù)的熟練度，熟練掌握機(jī)器人手術(shù)的操作技巧，從而有效縮短手術(shù)時(shí)間[20]。同時(shí)，筆者認(rèn)為對(duì)于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，可考慮預(yù)防性使用抗生素。

3.2術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理 氣管損傷是機(jī)器人手術(shù)中少見(jiàn)但棘手的并發(fā)癥。本研究中，3例患者因氣管損傷引發(fā)感染，分泌物送檢培養(yǎng)，2例患者檢出咽峽炎鏈球菌，1例患者檢出β溶血性鏈球菌。氣管作為與外界相通器官，損傷后的創(chuàng)面易被污染，從而增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難、皮下氣腫、氣胸等氣管損傷的癥狀或體征時(shí)，應(yīng)警惕氣管損傷的發(fā)生。對(duì)于氣管損傷患者，應(yīng)給予抗感染、止咳、頸部加壓包扎、通暢引流等對(duì)癥治療，并常規(guī)應(yīng)用抗生素1周以上以預(yù)防感染的發(fā)生[21-22]。

3.3院內(nèi)感染的高危因素 Kunutsor S K等人[23]的研究表明，糖尿病患者術(shù)后手術(shù)部位感染的概率是非糖尿病患者的2.57倍。糖尿病患者圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖并積極使用胰島素等進(jìn)行控制，對(duì)患者及家屬行糖尿病飲食宣教。本研究中，1例尿路感染患者既往慢性前列腺增生，術(shù)后因尿潴留行尿管置入術(shù)，留置尿管是引起泌尿系感染主要原因[24]。甲狀腺癌術(shù)前評(píng)估頸側(cè)區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，為預(yù)防手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起尿潴留，術(shù)前預(yù)防性留置導(dǎo)尿管。尿管置入術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)范操作，同時(shí)加強(qiáng)膀胱的護(hù)理，保持會(huì)陰清潔，以降低尿路感染發(fā)生率。

肥胖患者因甲狀腺解剖位置限制，行機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)操作困難，術(shù)后并發(fā)癥多[25]。由于肥胖人群的頸前區(qū)皮下脂肪層顯著增厚，術(shù)中為暴露術(shù)野需廣泛游離脂肪組織，但術(shù)后因脂肪層缺乏有效壓迫易形成無(wú)效腔，該病理解剖改變不僅增加皮下血腫形成風(fēng)險(xiǎn)，更易引發(fā)脂肪液化及繼發(fā)感染。手術(shù)操作中可在滿(mǎn)足操作范圍內(nèi)，減少頸胸前組織游離范圍，關(guān)閉前使用大量蒸餾水仔細(xì)沖洗殘余脂肪組織，術(shù)后可在超聲引導(dǎo)下對(duì)無(wú)效腔進(jìn)行反復(fù)多次抽吸[26]。

若術(shù)區(qū)組織游離廣泛，手術(shù)操作范圍較大，可行墻壁式負(fù)壓吸引，以減少皮下無(wú)效腔及積液的發(fā)生。

有研究證實(shí)吸煙是切口感染的重要危險(xiǎn)因素[27]，應(yīng)對(duì)吸煙患者行圍手術(shù)期戒煙管理。胃腸道感染及上呼吸道感染患者均為術(shù)前感染，做好室內(nèi)空氣、物體表面消毒，保持病房與室外空氣流通，行環(huán)境致病菌檢測(cè)，避免患者受涼，加強(qiáng)合理規(guī)范化飲食，能夠減少呼吸道與胃腸道感染的發(fā)生。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受患者的青睞。開(kāi)放手術(shù)由于切口較大、術(shù)區(qū)大面積長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中、出血量大等因素，感染的風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究中機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)感染率為0.57%，低于開(kāi)放性手術(shù)，但本研究樣本量有限，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。機(jī)器人手術(shù)作為甲狀腺外科領(lǐng)域的新技術(shù)，在國(guó)內(nèi)正逐步開(kāi)展。在臨床準(zhǔn)入與應(yīng)用的過(guò)程中，圍手術(shù)期感染作為手術(shù)安全性的重要評(píng)估指標(biāo)，應(yīng)引起高度重視。若發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)行感控上報(bào)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物使用的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，以更加有效地降低機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)患者發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

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