機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于高危上尿路尿路上皮癌治療的研究進(jìn)展

摘要 上尿路尿路上皮癌（UTUC）是一種少見(jiàn)的惡性腫瘤，依據(jù)危險(xiǎn)程度分為高危和低危兩組。高危UTUC的標(biāo)準(zhǔn)治療為根治性腎輸尿管切除術(shù)，目前主要在腹腔鏡下進(jìn)行。隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)深入應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域，機(jī)器人輔助腎輸尿管切除術(shù)（RANU）的開(kāi)展受到泌尿外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。本文聚焦于目前機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在高危UTUC的應(yīng)用現(xiàn)狀，手術(shù)技術(shù)包括不同入路下患者體位及機(jī)械臂套管布置，膀胱袖狀切除及重建，淋巴結(jié)清掃，以及術(shù)后的圍手術(shù)期指標(biāo)和腫瘤學(xué)療效等方面作一綜述。

關(guān)鍵詞 上尿路尿路上皮癌；機(jī)器人輔助手術(shù)；腎輸尿管切除術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào) R737.1 R693 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2025）03-0508-06

Research progress of robot-assisted laparoscopic technology in the treatment of high-risk upper tract urothelial carcinoma

Abstract Upper tract urothelial carcinoma （UTUC） is a rare malignant tumor， which can be divided into the high-risk and low-risk groups according to the degree of risk. The standard treatment for high-risk UTUC is radical nephroureterectomy （RNU）， which is currently performed primarily under laparoscope. With the in-depth application of robot-assisted laparoscopic technology in the field of urology， the development of robot-assisted RNU has received extensive attention from urologists. The current application status of robot-assisted laparoscopic technology in high-risk UTUC， including patient position and Trocar placement under different approaches， bladder sleeve resection and reconstruction， lymph node dissection， as well as postoperative perioperative indicators and oncological efficacy were reviewed in this paper.

Key words Upper Tract Urothelial Carcinoma; Robot-assisted Surgery; Nephroureterectomy

上尿路尿路上皮癌（Upper Tract Urothelial Carcinoma，UTUC）是一種少見(jiàn)且惡性程度較高的尿路上皮癌，包括腎盂癌和輸尿管癌，占所有尿路上皮癌的5%～10%[1]。為對(duì)UTUC進(jìn)行精準(zhǔn)的臨床預(yù)后評(píng)估，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南將其分為高危與低危兩組，低危UTUC推薦保腎手術(shù)；高危UTUC符合以下任一條件即可診斷：高級(jí)別或多發(fā)腫瘤病灶；腫瘤直徑≥2 cm；CTU提示腫瘤呈侵襲性以及合并腎積水等。其標(biāo)準(zhǔn)治療為腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)[2]，最具挑戰(zhàn)的手術(shù)操作是在狹窄的盆腔內(nèi)切除輸尿管壁內(nèi)段，進(jìn)行膀胱殘端縫合并保持其密閉性[3]。目前腹腔鏡手術(shù)是治療高危UTUC的主流術(shù)式，然而其存在活動(dòng)范圍有限、平臺(tái)不穩(wěn)定等局限，使得術(shù)中操作難度明顯增加[4]。作為腹腔鏡技術(shù)的延伸，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)具有10倍高清放大的視野、多自由度、機(jī)械臂精準(zhǔn)快速等優(yōu)勢(shì)，使得膀胱袖狀切除及重建更為精準(zhǔn)[5]。目前，機(jī)器人輔助腎輸尿管切除術(shù)（Robot-assisted Nephroureterectomy，RANU）已在全球范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展，成為微創(chuàng)治療高危UTUC的新趨勢(shì)。

1 應(yīng)用現(xiàn)狀

高危UTUC常呈多中心起病且侵襲性強(qiáng)，約60%的患者在診斷時(shí)已經(jīng)發(fā)生肌層或周?chē)鞴俳M織浸潤(rùn)，生存預(yù)后較差[1]。此外UTUC患者的臨床特征也發(fā)生了顯著變化，在過(guò)去30年其診斷時(shí)的平均年齡由68歲升高至73歲，發(fā)病高峰集中在70～90歲[1]。在我國(guó)，UTUC患者的年齡在過(guò)去20年里亦呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)[6]。考慮到UTUC高齡化趨勢(shì)明顯，進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)以減少損傷將是影響術(shù)式選擇的重要因素。目前機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)備受泌尿外科醫(yī)師關(guān)注，因其操作不僅靈活精準(zhǔn)，且對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)的要求更低，使得機(jī)器人輔助手術(shù)的數(shù)量迅速增加。研究表明，過(guò)去10年根治性腎輸尿管切除術(shù)呈現(xiàn)出開(kāi)放轉(zhuǎn)為微創(chuàng)的趨勢(shì)：在2006年只有10%的根治性手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，但在2019年已升至54%。機(jī)器人輔助手術(shù)的開(kāi)展是推動(dòng)這一趨勢(shì)的重要因素。調(diào)查資料顯示，過(guò)去10年德國(guó)地區(qū)的機(jī)器人手術(shù)數(shù)量從13例增至259例，特別是2016年以來(lái)，機(jī)器人輔助手術(shù)的數(shù)量迅速增加[7]。類(lèi)似的機(jī)器人輔助手術(shù)開(kāi)展趨勢(shì)在更多國(guó)家被報(bào)道[8]。同時(shí)，薈萃分析表明，高危UTUC患者更趨于接受RANU，而其他手術(shù)技術(shù)并未展現(xiàn)這一趨勢(shì)[9]。這表明機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在高危UTUC臨床新形勢(shì)下具備良好的應(yīng)用前景，正被加速普及于高危UTUC的手術(shù)治療。

2 手術(shù)技術(shù)

2.1患者體位與套管布置 根治性腎輸尿管切除術(shù)需要在上下尿路間無(wú)縫過(guò)渡，因此患者體位與套管布置是機(jī)器人輔助手術(shù)的關(guān)鍵步驟[5]。當(dāng)前腎輸尿管切除術(shù)的手術(shù)入路可分為經(jīng)腹膜入路和經(jīng)腹膜外入路。依據(jù)不同的手術(shù)入路，患者體位與套管布置呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。

2.1.1經(jīng)腹膜入路 經(jīng)腹膜入路是目前手術(shù)的主要入路，具有操作空間大、易于進(jìn)入等優(yōu)點(diǎn)，適合以達(dá)芬奇Xi為代表的多孔手術(shù)機(jī)器人布置穿刺套管[10]。目前經(jīng)腹膜入路的機(jī)器人手術(shù)技術(shù)已日趨成熟，其中患者體位呈現(xiàn)出一體位的趨勢(shì)。具體為：患者常取健側(cè)臥位及15°頭低腳高位并抬高腰部，術(shù)中不再變換體位；機(jī)械臂套管布局依據(jù)術(shù)中是否需要二次錨定主要分為單次錨定與二次錨定兩種[11]。單次錨定的機(jī)械臂套管多采用五套管布局，即沿著腹直肌旁線性布置穿刺套管，范圍為肋緣下至髂前上棘，彼此間距7～8 cm，其中靠近臍外上方置入鏡頭套管，在近臍旁中間兩切口間置入輔助套管，余下為機(jī)械臂套管（如圖1A）[12]。亦有研究報(bào)道不同的單次錨定套管布局：臍旁置入鏡頭套管，肋緣下2 cm及髂前上棘內(nèi)上方2 cm置入機(jī)械臂套管，臍旁為中心沿正中線上下置入兩輔助套管，大致以臍旁為中心對(duì)稱(chēng)布置（如圖1B）[13]。二次錨定的套管布局與第二種單次錨定方法類(lèi)似，區(qū)別是進(jìn)行下尿路手術(shù)時(shí)靠近足側(cè)的機(jī)械臂套管需與輔助套管交換位置[14]?？傮w上兩種方法各有其優(yōu)勢(shì)。一體位二次錨定方法有效避免了單次錨定中存在手術(shù)區(qū)域轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)械臂互相干擾等局限，適合切除直徑較大的腫瘤及遠(yuǎn)端輸尿管腫瘤或同期清掃盆腔淋巴結(jié)。一體位單次錨定方法適于切除中上段及直徑較小的腫瘤，也是目前多孔機(jī)器人手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，以實(shí)現(xiàn)手術(shù)的無(wú)縫過(guò)渡并減少術(shù)中創(chuàng)傷，后續(xù)優(yōu)化套管布局及應(yīng)用外科新技術(shù)將是單次錨定方法優(yōu)化的重點(diǎn)[11]。

2.1.2經(jīng)腹膜外入路 經(jīng)腹膜外入路有利于顯露腎門(mén)以便于處理腎血管，并且對(duì)于接受過(guò)腹部手術(shù)的患者，可避免松解粘連腹膜以減少創(chuàng)傷[10]。但腹膜后間隙較為狹窄，多孔機(jī)器人行膀胱袖狀切除時(shí)需術(shù)中調(diào)整體位轉(zhuǎn)換為腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)，這與微創(chuàng)理念相悖。Sparwasser P等人[15]首次報(bào)道了完全達(dá)芬奇Xi輔助下經(jīng)腹膜外入路的根治性手術(shù)，其技術(shù)特點(diǎn)是患者取90°健側(cè)臥位，所有機(jī)械臂套管布置在與肋弓平行的曲線上，但該研究指出行下尿路手術(shù)時(shí)存在明顯機(jī)械臂干擾。

專(zhuān)為狹窄間隙手術(shù)開(kāi)發(fā)的達(dá)芬奇單孔（Single-Port，SP）機(jī)器人較多孔機(jī)器人更適合于經(jīng)腹膜外入路，其僅需1個(gè)2.5 cm的套管使定制的小型機(jī)械臂及鏡頭通過(guò)，并且機(jī)械臂吊桿可以旋轉(zhuǎn)360°以無(wú)縫進(jìn)入上下尿路，因此最近多應(yīng)用于經(jīng)腹膜外入路的手術(shù)[16]。Pellegrino A A等人[17]利用達(dá)芬奇SP首次報(bào)道了一種簡(jiǎn)化經(jīng)腹膜外入路的手術(shù)技術(shù)：患者取仰臥位使手術(shù)從腹壁前筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近行3 cm切口，分離腹肌打開(kāi)腹膜后間隙，隨后分離腹膜放置SP套管進(jìn)行手術(shù)。該技術(shù)優(yōu)勢(shì)是利用SP系統(tǒng)僅需較少的組織分離即可進(jìn)入術(shù)區(qū)完成上下尿路手術(shù)，并有利于減少對(duì)鄰近組織的損傷；同時(shí)采用仰臥位使患者具有更大的肺順應(yīng)性以減輕麻醉風(fēng)險(xiǎn)，允許更多高齡患者接受手術(shù)。Bang S等人[18]報(bào)道了另一種手術(shù)技術(shù)：患者取側(cè)臥位并屈曲，在第11肋與髂嵴連線中點(diǎn)處行4 cm切口，打開(kāi)并擴(kuò)張腹膜外間隙置入SP套管，其圍手術(shù)期結(jié)局同樣令人滿(mǎn)意。綜上，經(jīng)腹膜外入路的多孔機(jī)器人技術(shù)是可行的，然而，可預(yù)見(jiàn)的是術(shù)者采用腹膜外入路時(shí)，偏向使用此類(lèi)單孔腹腔鏡機(jī)器人以顯著改善術(shù)中機(jī)器人重新對(duì)接及機(jī)械臂碰撞等問(wèn)題，并提升在狹窄盆腔的可操作性，尤其當(dāng)患者存在腹膜粘連不適宜經(jīng)腹入路時(shí)。

2.2膀胱袖狀切除及重建 輸尿管末端的完整切除是實(shí)現(xiàn)腫瘤完全清除的關(guān)鍵步驟，具體為膀胱袖狀切除（Bladder Cuff Excision，BCE）及殘端膀胱重建。以往由于腹腔鏡在狹窄盆腔內(nèi)操作困難，研究報(bào)道了多種處理技術(shù)以完成BCE，包括經(jīng)尿道輸尿管口電切術(shù)、內(nèi)鏡下輸尿管剝脫術(shù)等[19]。近年來(lái)機(jī)器人輔助BCE逐步開(kāi)展，術(shù)者在機(jī)器人高清立體的視野下利用精準(zhǔn)靈活的機(jī)械臂可高效地在狹窄盆腔內(nèi)完成輸尿管壁內(nèi)段的切除及殘端膀胱縫合。目前報(bào)道的機(jī)器人手術(shù)主要經(jīng)膀胱外入路：完成腎切除后使用單極剪和雙極鉗沿輸尿管向下分離至膀胱入口并暴露逼尿肌，在此過(guò)程中使用鹽水充盈膀胱，繼續(xù)解剖逼尿肌直至膀胱黏膜可見(jiàn)并使其隆起，而后在膀胱入口的內(nèi)外側(cè)留置2-0/3-0可吸收倒刺線以防止膀胱壁回縮，然后打開(kāi)尿管排空膀胱并使用單極剪袖套狀整塊切除膀胱壁內(nèi)段，使用預(yù)留倒刺線將殘端膀胱縫合兩層（通常第一層閉合膀胱全層黏膜與逼尿肌，第二層閉合膀胱周?chē)M織），最后用鹽水沖洗殘端膀胱以驗(yàn)證其水密性[20]。

最近WU Z J等人[21]報(bào)道了一種改良的BCE技術(shù)，具體為：手術(shù)經(jīng)腹膜后入路，進(jìn)入盆腔后充分暴露末端輸尿管并使膀胱膨脹，分離牽拉輸尿管膀胱連接處，并分離至膀胱入口處的部分黏膜呈漏斗狀且保證良好的活動(dòng)度，隨后切開(kāi)膀胱建立腹膜外盆腔-膀胱間隙以完整袖套切除遠(yuǎn)端輸尿管，后用倒刺線雙層且無(wú)張力地連續(xù)縫合殘端膀胱。技術(shù)優(yōu)勢(shì)是利用盆腔與膀胱腔的壓力差建立腹膜外盆腔-膀胱間隙以產(chǎn)生良好的術(shù)野和操作空間，有效避免了以往研究中在膀胱入口處預(yù)留縫線導(dǎo)致BCE不徹底及內(nèi)鏡下沖洗液存在腫瘤播散等局限。同時(shí)，該研究還指出利用達(dá)芬奇SP系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)手術(shù)最佳療效。Medina L G等人[22]報(bào)道了一種機(jī)器人輔助“鎖眼”技術(shù)，主要為：夾住末端輸尿管并在輸尿管膀胱連接處上方進(jìn)行單鎖眼切口標(biāo)記，允許術(shù)者準(zhǔn)確識(shí)別隨后切除的輸尿管壁內(nèi)段，以明確手術(shù)范圍并實(shí)現(xiàn)完整的BCE。綜上，膀胱袖狀切除及重建的相關(guān)手術(shù)技術(shù)仍在不斷創(chuàng)新，結(jié)合機(jī)器人的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)有助于轉(zhuǎn)化為術(shù)后更低的漏尿率及膀胱復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2.3淋巴結(jié)清掃 肌層浸潤(rùn)性UTUC容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為30%～40%。研究表明，淋巴結(jié)清掃術(shù)（Lymph Node Dissection，LND）可改善患者生存預(yù)后[23]。此外，LND作為一種診療相結(jié)合的手段，可提供準(zhǔn)確的腫瘤分期證據(jù)。因此，最新指南推薦行根治性手術(shù)的高危UTUC患者同期應(yīng)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[2]。然而腹腔鏡手術(shù)存在清掃不充分等局限，機(jī)器人輔助LND被研究證實(shí)更具優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)多中心研究通過(guò)納入1340例接受機(jī)器人、腹腔鏡及手助腹腔鏡手術(shù)的UTUC患者，以對(duì)比分析不同術(shù)式的臨床療效，結(jié)果表明機(jī)器人輔助手術(shù)較其他兩種腹腔鏡手術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)和無(wú)復(fù)發(fā)生存率方面更具優(yōu)勢(shì)[24]。后續(xù)有研究比較機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行LND的差異，結(jié)果表明，機(jī)器人組比腹腔鏡組更易行LND，且機(jī)器人組的平均淋巴結(jié)清掃數(shù)高于腹腔鏡組，多因素分析表明機(jī)器人手術(shù)與LND相關(guān)[25]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的機(jī)器人輔助LND清掃的大致范圍為：右側(cè)近端輸尿管或腎盂腫瘤行腎門(mén)、腔靜脈旁和腔靜脈后淋巴結(jié)清掃；左側(cè)腫瘤行腎門(mén)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃；輸尿管遠(yuǎn)端腫瘤行同側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，包括閉孔、髂內(nèi)與髂外、髂總淋巴結(jié)等[26]。綜上，接受機(jī)器人輔助手術(shù)的高?；颊呷菀淄诮邮躄ND，并通過(guò)機(jī)器人輔助下淋巴結(jié)的充分清掃來(lái)降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3 圍手術(shù)期指標(biāo)

機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用臨床以來(lái)，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)便備受關(guān)注。最新研究表明，機(jī)器人輔助手術(shù)術(shù)中出血量、總體并發(fā)癥發(fā)生率、嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級(jí)≥3級(jí)）發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)，但輸血率、切緣陽(yáng)性率等指標(biāo)未報(bào)道差異（見(jiàn)表1）[27-29]。最近的薈萃分析亦顯示機(jī)器人輔助手術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)局優(yōu)良，并與較低的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（OR=0.78，95% CI：0.70～0.88，Plt;0.0001）[30]。表明機(jī)器人輔助手術(shù)有助于患者康復(fù)。總體上而言，RANU可使術(shù)中損傷血管及周?chē)鞴俳M織的風(fēng)險(xiǎn)降低，減少出血量及并發(fā)癥發(fā)生率，加之手術(shù)切口范圍較小，與開(kāi)放手術(shù)相比可顯著減輕患者術(shù)后疼痛并縮短住院時(shí)間。此外，RANU通過(guò)嚴(yán)密地閉合殘端膀胱，因而較腔鏡手術(shù)可顯著降低術(shù)后尿漏風(fēng)險(xiǎn)，縮短引流管留置時(shí)間。

影響RANU時(shí)間的因素很多，包括機(jī)器人對(duì)接程序、手術(shù)學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)入路、遠(yuǎn)端輸尿管處理等。早期手術(shù)常需要術(shù)中重新錨定機(jī)器人以致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，隨著一體位單次錨定等簡(jiǎn)化技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)時(shí)間已明顯縮短，文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)時(shí)間在131.2 min～160.0 min[17-18，27]。最近的薈萃分析亦未發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)與其他術(shù)式在手術(shù)時(shí)間上的差異，提示其手術(shù)技術(shù)的明顯改良[30]。

保留腎功能是手術(shù)治療的主要目標(biāo)之一。同時(shí)最新指南推薦高危UTUC根治術(shù)后腎功能尚可（eGFR≥60 mL/min/1.73 m2）時(shí)行基于鉑類(lèi)的輔助化療[2]。一項(xiàng)三期隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道了根治術(shù)后行輔助化療可顯著改善高危UTUC的無(wú)病生存率[31]。目前研究報(bào)道根治術(shù)后患者eGFR≥60 mL/min/1.73 m2的比例為9.0%～11.3%[32]，而機(jī)器人術(shù)后報(bào)道的比例約為25.0%，未發(fā)現(xiàn)與其他術(shù)式存在明顯差異[33]。因此后續(xù)監(jiān)測(cè)腎功變化并建立相應(yīng)預(yù)測(cè)模型將是RANU圍術(shù)期管理優(yōu)化的重點(diǎn)方向，以早期識(shí)別可能從新輔助化療中受益的高危UTUC，進(jìn)而改善其生存效益。

4 腫瘤學(xué)療效

4.1局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 微創(chuàng)手術(shù)面臨腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，其中局部復(fù)發(fā)以膀胱復(fù)發(fā)最受關(guān)注，其復(fù)發(fā)率可達(dá)22%～47%[34]。最新指南指出T3期以上的UTUC不推薦行腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)槠浒螂谉o(wú)復(fù)發(fā)生存率（Bladder Recurrence-free Survival，BRFS）較差[2]。研究認(rèn)為可能與腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)增加了腫瘤在氣腹環(huán)境下播散種植的風(fēng)險(xiǎn)以及淋巴結(jié)清掃不充分相關(guān)[13]?，F(xiàn)有研究尚未發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助手術(shù)與較差的BRFS之間的相關(guān)性。一項(xiàng)多中心研究比較了機(jī)器人與開(kāi)放手術(shù)行膀胱袖狀切除的預(yù)后差異，中位隨訪時(shí)間為40.4個(gè)月，結(jié)果顯示機(jī)器人輔助手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的兩年BRFS分別為73.3%和72.7%，二者無(wú)明顯差異[35]。Bae H等人[8]納入365例UTUC患者比較機(jī)器人、開(kāi)放手術(shù)的預(yù)后，結(jié)果表明二者的兩年BRFS無(wú)明顯差異，多因素分析也表明手術(shù)方式不是BRFS的危險(xiǎn)因素。因此，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師認(rèn)為通過(guò)遵守嚴(yán)格的無(wú)瘤原則，機(jī)器人輔助手術(shù)可實(shí)現(xiàn)與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)腂RFS。WU Z J等人[21]提出了完全BCE的標(biāo)準(zhǔn)，包含三要素：整體切除，可靠關(guān)閉膀胱缺損，無(wú)明顯尿液溢出。結(jié)果表明膀胱復(fù)發(fā)率顯著降低，為4.3%，低于已報(bào)道的膀胱復(fù)發(fā)率?？傊?，影響B(tài)RFS的因素是多方面的，包括手術(shù)方式、腫瘤位置、遠(yuǎn)端輸尿管處理及膀胱化療等，尚需要高質(zhì)量證據(jù)來(lái)謹(jǐn)慎評(píng)估機(jī)器人手術(shù)對(duì)BRFS的影響。此外，機(jī)器人術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率可達(dá)17%，與開(kāi)放及腹腔鏡術(shù)式相似，轉(zhuǎn)移部位常見(jiàn)于肺和肝臟[34]。綜上，由于高危UTUC術(shù)后較高的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，基于膀胱鏡檢查和影像檢測(cè)的嚴(yán)格監(jiān)測(cè)方案對(duì)后續(xù)預(yù)后至關(guān)重要。

4.2生存預(yù)后 最近機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于高危UTUC，有關(guān)其生存預(yù)后的醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然較少。最新歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南指出機(jī)器人輔助手術(shù)與其他術(shù)式的腫瘤學(xué)預(yù)后相似，推薦作為高危UTUC行根治術(shù)的手術(shù)方案。同時(shí)現(xiàn)有報(bào)道的有關(guān)中長(zhǎng)期生存預(yù)后的研究亦未發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助手術(shù)與其他術(shù)式的無(wú)復(fù)發(fā)生存率（Recurrence-free Survival，RFS）、腫瘤特異性生存率（Cancer-specific Survival，CSS）和總生存率（Overall Survival，OS）等腫瘤學(xué)指標(biāo)存在明顯差異[13，24，28，33，36]（見(jiàn)表2）。最近的薈萃分析納入了3 7984例UTUC患者比較機(jī)器人與開(kāi)放手術(shù)的生存預(yù)后，結(jié)果顯示，二者的RFS、CSS、OS無(wú)顯著差異（P=0.90，P=0.72，P=0.77），表明機(jī)器人輔助手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)局相似。因此，綜合現(xiàn)有研究可認(rèn)為機(jī)器人輔助手術(shù)的療效安全可靠。然而考慮到目前的研究多為回顧性研究，不同研究間存在著顯著異質(zhì)性和樣本量的差異，需要高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)有效驗(yàn)證機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的腫瘤學(xué)安全性。

5 總結(jié)

綜上，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)正廣泛應(yīng)用于高危UTUC的治療，研究表明其安全、微創(chuàng)。目前，新的手術(shù)技術(shù)及機(jī)器人系統(tǒng)正不斷地被應(yīng)用于臨床，這些創(chuàng)新將有效優(yōu)化手術(shù)程序，加速機(jī)器人手術(shù)的普及，從而使更多的患者從中受益。此外，現(xiàn)有研究表明機(jī)器人輔助手術(shù)具有與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)預(yù)后。未來(lái)隨著更多高質(zhì)量多中心隨機(jī)對(duì)照研究的開(kāi)展，機(jī)器人輔助手術(shù)的腫瘤安全性將進(jìn)一步被驗(yàn)證。

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