白內(nèi)障術(shù)前晶狀體傾斜與偏心的研究現(xiàn)狀

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障；晶狀體；傾斜；偏心

白內(nèi)障是世界范圍內(nèi)造成視力損害和可逆性失明的重要原因之一[1]。隨著非球面、多焦點(diǎn)、散光型人工晶狀體（intraocular lens，IOL）的廣泛應(yīng)用，白內(nèi)障患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量得到了極大改善。然而IOL的傾斜和偏心可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)散光、彗差和高階像差[2]等癥狀，影響患者的視覺(jué)質(zhì)量。大量研究表明，當(dāng)IOL的傾斜度超過(guò)7°或偏心量超過(guò)0.4mm時(shí)，術(shù)后視功能會(huì)受到明顯損害[3～4]。鑒于術(shù)前晶狀體的傾斜和偏心與術(shù)后IOL的相應(yīng)狀態(tài)存在顯著的正相關(guān)性[5]，術(shù)前精確評(píng)估晶狀體的傾斜和偏心對(duì)于指導(dǎo)IOL的選擇和預(yù)測(cè)患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量至關(guān)重要。

1 傾斜與偏心的好發(fā)因素

晶狀體的傾斜和偏心與其懸韌帶的狀況緊密相關(guān)，常見(jiàn)于多種眼部病史，包括眼外傷[6]、玻璃體手術(shù)史[7]、假性剝脫綜合征[8]等。此外，它們還與原發(fā)性閉角型青光眼[9]、高度近視[10]等疾病相關(guān)。同時(shí)，影響晶狀體懸韌帶的遺傳性疾病，如視網(wǎng)膜色素變性[11]、馬凡綜合征[12]、Weill-Marchesani綜合征[13]等，也可能導(dǎo)致晶狀體的傾斜和偏心。

2 評(píng)估傾斜與偏心的設(shè)備

晶狀體的傾斜是指晶狀體軸線與參考軸之間的夾角，晶狀體偏心度是指晶狀體中心到參考軸的垂直距離[14]。一般情況下，散瞳狀態(tài)下的瞳孔軸常作為評(píng)估人工晶狀體傾斜和偏心的參考軸[15]，但瞳孔形狀的影響限制了其準(zhǔn)確性。新一代設(shè)備如CASIA2[16]和掃頻OCT（SS-OCT）生物測(cè)量?jī)x[14]則采用角膜地形軸和視軸作為參考軸。常用的測(cè)量方法包括Purkinje圖像、Scheimpflug攝影、超聲生物顯微鏡（UBM）和眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（AS-OCT）[17]。

2.1 UBM

UBM是一種高分辨率超聲技術(shù)，能夠?qū)ρ矍肮?jié)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，不受光線和屈光介質(zhì)的影響。它擅長(zhǎng)測(cè)量虹膜后晶狀體相關(guān)參數(shù)，具有可重復(fù)性、客觀性和可靠性等優(yōu)點(diǎn)。由于白內(nèi)障手術(shù)通常在仰臥位進(jìn)行，與UBM檢查體位相同，因此UBM檢查結(jié)果更能反映術(shù)中眼前節(jié)狀態(tài)。Yu[18]等人在利用UBM評(píng)估晶狀體偏心與傾斜的研究中發(fā)現(xiàn)，晶狀體向顳上方傾斜，這與以往多數(shù)研究中晶狀體向顳下方偏斜不同，考慮與UBM研究中采用仰臥位而之前研究中多為坐位有關(guān)。

2.2 IOLMaster 700"

IOLMaster 700是一種SS-OCT生物測(cè)量?jī)x，能夠采集全眼斷層圖像，具有44mm的掃描深度。其OCT圖像能顯示全眼的縱向切割解剖細(xì)節(jié)，能檢測(cè)和測(cè)量晶狀體或IOL的傾斜和偏心，并通過(guò)自定義圖像處理軟件對(duì)傾斜度和偏心量進(jìn)行計(jì)算[19]。Hirnschall[20]等人利用IOLMaster 700在單純白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)前測(cè)量出晶狀體的傾斜度為4.3°±0.9°（中位數(shù)4.3°，范圍2.7°～7.1°）；Wang[19]等人在253例有晶狀體的患者中得出的結(jié)論較?。?.7°±1.1°，范圍0.4°～6.9°），這可能與患者眼軸長(zhǎng)度的差異有關(guān)。Lu[21]等人的研究進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)晶狀體主要向顳上方傾斜，這與高度近視眼中晶狀體懸韌帶的薄弱和結(jié)構(gòu)支撐不足存在關(guān)聯(lián)。

2.3 AS-OCT

AS-OCT以其非接觸性、非侵入性和可操控性等優(yōu)點(diǎn)在臨床中得到廣泛應(yīng)用。CASIA2是第二代AS-OCT，它以角膜地形軸為參考軸，通過(guò)內(nèi)部算法直接計(jì)算晶狀體傾斜和偏心的量化指標(biāo)，不受瞳孔直徑和形狀的影響，減少了主觀測(cè)量誤差[16]。Kimura[22]等人使用CASIA2的研究發(fā)現(xiàn)，晶狀體相對(duì)于角膜地形軸向顳下方平均傾斜5.15°，向顳側(cè)平均偏心0.11mm。

在一項(xiàng)1097眼的研究中得到了與他們相似的結(jié)論[23]（晶狀體向顳下方平均傾斜5.16°，向顳側(cè)方向平均偏心0.22 mm）。Shen[10]等在研究中發(fā)現(xiàn)晶狀體傾斜度為3.88°±1.52°，偏心為0.17±0.09 mm，與之前的研究相比，晶狀體傾斜度較小，而偏心量較大，這可能與該研究平均眼軸較長(zhǎng)、懸韌帶松弛有關(guān)；一項(xiàng)超高度近視患者（眼軸長(zhǎng)度≥28mm）的晶狀體傾斜與偏心研究得到了與他們類(lèi)似的結(jié)論[16]（晶狀體傾斜度為4.62°±2.44°，平均偏心量為0.20mm）。

總而言之，UBM在測(cè)量虹膜-晶體角（ILA）、虹膜-晶體接觸距離（ILCD）等虹膜后晶狀體相關(guān)參數(shù)方面具有優(yōu)勢(shì)，卻無(wú)法直接測(cè)量晶狀體的傾斜和偏心，只能間接評(píng)估晶體傾斜的方向和趨勢(shì)。IOLMaster 700能夠定量測(cè)量晶狀體的傾斜和偏心，可是需要配套的計(jì)算軟件，無(wú)法立即得到結(jié)果。CASIA2在測(cè)量晶狀體傾斜和偏心方面具有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)虹膜后組織的成像較差，對(duì)于虹膜后晶體相關(guān)參數(shù)如ILA測(cè)量一致性較差[24]。在選擇晶狀體測(cè)量設(shè)備和評(píng)估方法時(shí)，應(yīng)考慮實(shí)際臨床需求，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3 眼部生物參數(shù)與晶體傾斜和偏心的關(guān)系

當(dāng)前，已有研究揭示眼部生物參數(shù)，尤其是晶狀體相關(guān)參數(shù)如眼軸長(zhǎng)度（AL）、晶狀體厚度（LT）、前房深度（ACD）、前表面曲率（FCR）等，對(duì)晶狀體傾斜和偏心存在潛在影響。白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前測(cè)量這些參數(shù)有助于評(píng)估晶狀體的傾斜和偏心情況，能指導(dǎo)人工晶狀體參數(shù)的選擇和調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)滿(mǎn)意的手術(shù)效果。

3.1 眼軸長(zhǎng)度（AL）"

AL的增加可能導(dǎo)致晶狀體懸韌帶松弛，進(jìn)而導(dǎo)致晶狀體產(chǎn)生移位。Hirnschall[20]等人的研究未發(fā)現(xiàn)AL與晶狀體傾斜有顯著關(guān)聯(lián)，Wang[19]等人的研究則顯示晶狀體傾斜度與AL呈負(fù)相關(guān)，這可能與樣本中眼軸長(zhǎng)度范圍的差異有關(guān)（21.25～33.84mm）；一些研究也得到了與他們相似的結(jié)論，這也許是因?yàn)榫铙w在更擁擠的眼內(nèi)空間里更容易傾斜[10，16，21，23]。Chen[23]等人注意到晶狀體的偏心量與AL沒(méi)有顯著相關(guān)性；Shen[10]等人認(rèn)為晶狀體的偏心量與AL呈正相關(guān)，這可能與研究對(duì)象的選擇（前者選擇的是年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，后者選擇的是正常晶狀體人群）有關(guān)。Zhao[16]等人的研究指出，AL＞30mm是晶狀體傾斜≥7°和偏心≥0.4mm的危險(xiǎn)因素。

3.2 晶狀體厚度（LT）"

既往研究表明LT與年齡呈正相關(guān)[25]，提示LT隨年齡增長(zhǎng)而增加，可能影響眼前段空間，進(jìn)而影響晶狀體的傾斜程度。因此，LT在不同年齡的白內(nèi)障人群中值得關(guān)注，尤其是年齡相關(guān)性白內(nèi)障人群；Li[14]等人在研究中指出晶狀體的傾斜度與LT呈正相關(guān)，Chen[23]等人進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)偏心量與LT呈負(fù)相關(guān)，LT每增加1mm，偏心量減少0.015 mm。盡管Shen[10]等人在正常晶狀體人群的研究中得到了相似的結(jié)論，但Zhao[16]等人在研究中并未發(fā)現(xiàn)不同LT組間的晶狀體傾斜度有顯著性差異，這也許與后者研究人群為超長(zhǎng)眼軸（≥28mm）患者有關(guān)。

3.3 前房深度（ACD）"

在年齡相關(guān)性白內(nèi)障人群中，ACD與LT通常成反比，并且ACD的變化能反應(yīng)懸韌帶的松弛情況。既往研究[5，10，16]發(fā)現(xiàn)晶狀體傾斜度與ACD呈負(fù)相關(guān)，即ACD越大，晶狀體傾斜度越小。Li[14]等認(rèn)為晶狀體偏心量同樣與ACD呈負(fù)相關(guān)，Shen[10]等的研究中偏心量與ACD呈正相關(guān)，這也許與兩者研究人群不同有關(guān)。

3.4 前表面曲率（FCR）"

Chen[17]等人率先在研究中發(fā)現(xiàn)FCR與晶狀體傾斜度呈負(fù)相關(guān)；Zhao[16]等人在超高度近視人群中得出了與前者相似的結(jié)論，且FCR＜8.45mm，可能是晶狀體傾斜≥7°的危險(xiǎn)因素。其風(fēng)險(xiǎn)是FCR≥8.45mm組的4.446倍。目前暫未明確FCR與晶狀體傾斜相關(guān)的具體原因，可能與LT的變化有關(guān)。

除了上述常見(jiàn)的眼部生物參數(shù)與傾斜和偏心有關(guān)，與眼部空間大小有密切聯(lián)系的拱高（ LV ）也是值得關(guān)注的參數(shù)，目前研究發(fā)現(xiàn)晶狀體傾斜度與LV呈正相關(guān)，而晶狀體偏心量與LV呈負(fù)相關(guān)[10]；同時(shí)，與晶狀體傾斜和偏心都為正相關(guān)的α角和κ角也是研究者所關(guān)注的重要參數(shù)[5，14]。因此，在白內(nèi)障術(shù)前詳細(xì)、綜合評(píng)估相關(guān)的眼部生物參數(shù)，能夠更客觀、準(zhǔn)確地描述晶狀體的傾斜和偏心。

4 小結(jié)

總之，白內(nèi)障術(shù)前晶狀體的傾斜和偏心對(duì)術(shù)后IOL的位置有決定性影響，影響術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。因此，準(zhǔn)確評(píng)估晶狀體的傾斜和偏心至關(guān)重要。目前，除了傳統(tǒng)的Purkinje圖像、Scheimpflug攝影、UBM和AS-OCT等技術(shù)，IOLMaster700和CASIA2等先進(jìn)設(shè)備能夠更精確地量化晶狀體的傾斜和偏心。研究主要集中在眼軸長(zhǎng)度（AL）、晶狀體厚度（LT）、前房深度（ACD）和前表面曲率（FCR）等眼部生物參數(shù)。然而，由于缺乏統(tǒng)一的參考軸，不同研究設(shè)備可能導(dǎo)致相同參數(shù)的研究結(jié)果存在差異。未來(lái)研究應(yīng)致力于探究不同參考軸之間的一致性，這對(duì)于客觀、高效地量化自然晶狀體的傾斜和偏心，以及指導(dǎo)IOL的選擇和預(yù)測(cè)患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，將起到重要作用。o

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作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

通訊作者：張宏，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼、眼表疾病和干眼等。