老視的規(guī)范檢查與疑難案例處理

隨著年齡的增長，晶狀體逐漸硬化，彈性減弱，睫狀肌的功能逐漸減低，引起眼的調(diào)節(jié)功能逐漸下降，閱讀等近距離工作困難。為了更好地服務老視患者，本文將深入探討老視的規(guī)范檢查和驗配原則，并通過一系列特殊案例的解析，幫助從業(yè)者掌握處理疑難老視問題的技巧。

1 老視驗配的原則和素質(zhì)要求

老視驗配是一項精細且個性化的服務，涵蓋了從全面屈光檢查到個性化方案設(shè)計的全過程。其規(guī)范流程包括咨詢問診、主客觀驗光、調(diào)節(jié)功能評估、初步ADD測定和試戴調(diào)整。因此，視光師要有準確溝通、清晰設(shè)計、認真負責的職業(yè)素養(yǎng)，且熟知老視相關(guān)知識，掌握規(guī)范方法和處方原則，具備精準檢查和解決問題的技能。

2 常見老視眼的規(guī)范檢查和驗配方法

2.1 案例詳情及初檢結(jié)果

邵某某，男，65歲。

主訴：遠近視力均模糊，尤其是視近問題更為明顯。具體表現(xiàn)為看遠時瞇眼，而看近時感覺手臂不夠長。2023年10月購買了一副+3.00DS的老花鏡，配戴后視力有所改善，但長時間視物后出現(xiàn)不適，甚至引發(fā)頭痛等癥狀。

臨床檢查結(jié)果：

主導眼：左眼

裸眼視力：

遠視力：

OD：0.7

OS：0.8

近視力：

OD：0.1

OS：0.1

交替遮蓋測試：眼位初步測量結(jié)果為正常。

筆尖移近法：集合功能初步測量結(jié)果為正常。

2.2 詳細檢查

2.2.1 電腦驗光儀驗光

OD：+1.12DS

OS：+0.87DS

PD：61mm

檢影驗光檢查發(fā)現(xiàn)雙眼沒有散光，客觀判斷雙眼有遠視且存在輕度屈光參差。

2.2.2 主觀驗光

遠用屈光不正驗光處方：

OD：+1.00DS

OS：+0.75DS

PD：61mm

主導眼：左眼

配鏡處方確定：根據(jù)被檢者的適應情況、無戴鏡史等個體特點，最終確定遠用配鏡處方如下：

OD：+0.75DS

OS：+0.50DS

PD：61mm

主導眼：左眼

2.2.3 初步下加光（FCC）的測定

了解被檢者的近用工作距離為33cm，并將方格視標調(diào)整至該距離，進行初步下加光檢測。被檢者觀察方格視標，初始表現(xiàn)為橫線更深，說明有老視現(xiàn)象（見圖1）。隨后，雙眼同時增加正球鏡，直至方格視標的垂直與水平線均等清。

觀察并記錄右眼球鏡變化（注意雙手同時調(diào)整球鏡）：從+0.75DS開始增加球鏡度數(shù)。當球鏡度數(shù)從+2.50DS增至+3.25DS時，橫線與豎線均等清。當達到+3.50DS時，豎線顯示比橫線深，回退至+3.25DS。確定初步下加光FCC值為+3.25DS

-0.75DS=+2.50DS。

2.2.4 正負相對調(diào)節(jié)的測定

NRA測定：在右眼+3.25DS、左眼+3.00DS的基礎(chǔ)上繼續(xù)增加正球鏡，看最佳視力上一行視標。右眼在+3.75DS時仍能清晰辨認視標，而在+4.00DS時無法辨認。NRA值為3.75DS-3.25DS=+0.50DS。

PRA測定：在右眼+3.25DS、左眼+3.00DS的基礎(chǔ)上逐漸減少正球鏡度數(shù)。右眼降至+2.25DS時無法辨認視標。PRA值為2.50DS-3.25DS=-0.75DS。

精確下加光ADD的測定：

最終ADD值=初步下加光+（NRA+PRA）/2=

+2.50DS+（-0.25DS）/2=+2.375DS。臨床中是0.25DS為一檔，所以此近用眼鏡處方ADD四舍五入為+2.25DS。

近用眼鏡處方：OD：+3.00DS

OS：+2.75DS

PD：59mm

2.3 定配眼鏡的注意事項

在定配眼鏡時，+3.00DS鏡片有兩只，使用焦度計（0.01檔）精確檢測鏡片屈光度分別為：

A.+3.10DS

Ｂ.+2.98DS

+2.75DS鏡片有兩只，使用焦度計（0.01檔）精確檢測屈光度分別為：

C.+2.83DS

D.+2.73DS

根據(jù)FCC=+2.375DS，且被檢者對近視力的清晰度以及舒適度要求較高，最終看近所用鏡片選擇如下：

OD：+3.10DS

OS：+2.83DS

PD：59mm

按照上述處方精準加工后，被檢者感覺清晰舒適，非常滿意，原來戴+3.00DS老花鏡的疲勞癥狀消失了。

2.4 案例小結(jié)

本案例強調(diào)了認真規(guī)范檢查的重要性，即使是0.25DS的誤差也可能導致視疲勞。創(chuàng)新點在于不僅關(guān)注驗光過程，還涉及鏡片材質(zhì)和精度、配戴角度、鼻托舒適度等配鏡細節(jié)。重視每個環(huán)節(jié)的細節(jié)和被檢者的感受，以確保提供高質(zhì)量的眼鏡。

3 單眼先天性白內(nèi)障術(shù)后驗光配鏡

3.1 案例詳情及初檢結(jié)果

劉某某，女，31歲。

右眼患有先天性白內(nèi)障，曾進行過晶體置換手術(shù)。白天觀看遠處物體時視力尚可，但夜間駕駛時視力明顯下降，尤其是使用右眼觀察后視鏡時，視線模糊，難以準確判斷車距。近距離工作時，右眼視力模糊，長時間工作后會出現(xiàn)眼脹和疲勞，無法持久注視近處物體?；颊咴巴嗉已坨R店配鏡，但所配眼鏡均不舒適。

原鏡檢測：

遠視力：

OD：PL=0.8

OS：-7.00DS/-0.50DC×175=0.9

近視力：

OD：PL=0.2

OS：-7.00DS/-0.50DC×175=0.8

裸眼遠視力：

OD：0.8DS

OS：0.05DS

3.2 詳細檢查

3.2.1 客觀驗光

電腦驗光儀驗光：

OD：-0.75DS/-0.75DC×152

OS：-7.37DS/-0.62DC×177

PD=62mm

主導眼：左眼

檢影驗光結(jié)果：

OD：-0.50DS/-0.50DC×165

OS：-6.75DS/-0.50DC×175

3.2.2 主觀驗光

通過霧視、紅綠視標檢測、偏振紅綠檢測、散光表、JCC、雙眼平衡等測試，主觀驗光結(jié)果為：

OD：-0.50DS/-0.50DC×168=1.0

OS：-6.75DS/-0.50DC×172=1.0

PD=62mm

主導眼：左眼

3.2.3 視功能檢測

二級視覺功能檢測：根據(jù)Worth4點檢測法，患者能夠辨識出4個點，表明其二級視覺功能處于正常水平。

三級視覺功能檢測：患者的立體視覺存在，但反應速度較慢。在雙眼無像差檢查中，通過使用偏振片并結(jié)合水平對齊視標與垂直對齊視標分別對雙眼進行檢測，結(jié)果顯示雙眼視覺功能正常，未發(fā)現(xiàn)像差問題。

單眼下加光（FCC）的測定：考慮到患者術(shù)后雙眼調(diào)節(jié)功能失衡，導致融合困難以及立體視覺受損，尤其是在注視近處時，雙眼調(diào)節(jié)不平衡引起的模糊和疲勞感尤為突出。針對這一問題，依據(jù)患者的主訴，推測其調(diào)節(jié)功能可能存在異常，因此，對患者進行了調(diào)節(jié)功能檢測。同時，考慮到患者遠用處方中雙眼度數(shù)差異較大，形成了屈光參差，加之右眼手術(shù)更換晶體后，雙眼協(xié)調(diào)配合能力下降，傳統(tǒng)的雙眼FCC、NRA、PRA測試并不適合此類單眼白內(nèi)障術(shù)后患者。因此，本案例采取了單眼FCC測量的方法，測量結(jié)果如下：

OD：FCC：+1.75DS

放松調(diào)節(jié)量（MNA）：+0.50DS

單眼動用調(diào)節(jié)量（MPA）：-0.50DS

OS：FCC：+1.00DS

放松調(diào)節(jié)量（MNA）：+1.50DS

單眼動用調(diào)節(jié)量（MPA）：-1.75DS

最后得出：

OD：ADD：+1.75DS

OS：ADD：+0.75DS

確定近用驗光處方為：

OD：+1.25DS/-0.50DC×168=1.0

OS：-6.00DS/-0.50DC×172=1.0

PD=60mm

試戴10分鐘后，被檢者覺得清晰舒適，確定驗光處方與配鏡處方相同，較舊眼鏡相比，雙眼視力明顯提升。

由于被檢者希望看遠看近均清晰且舒適，因此，按照上述處方定制了雙眼下加光不同的漸進多焦點鏡片。被檢者非常滿意，看遠看近的多焦點眼鏡解決了其日常工作的雙眼不平衡和視疲勞問題。

3.3 案例小結(jié)

本案中劉女士看近不清且經(jīng)常出現(xiàn)疲勞，其主要原因是右眼患有先天性白內(nèi)障，從右眼：FCC：+1.75DS，MNA：+0.50DS，MPA：-0.50DS的測試數(shù)據(jù)中，可以看出右眼的調(diào)節(jié)力明顯比左眼差，因此，該被檢者視近時必須通過加正球鏡片來解決，加之，雙眼的ADD不同，要想讓雙眼看遠看近都清晰且舒適，必須進行個性化定制。

4 混合性屈光參差的老視驗配

4.1 案例詳情及初檢結(jié)果

張某某，男，67歲。

主訴：患者無法適應新驗配的眼鏡，其癥狀包括：看遠時雖然清晰，但存在雙眼視覺不平衡；長時間看近時，疲勞感加劇且視力模糊，無法持久，偶爾還伴有眼脹和頭痛。初步檢查結(jié)果如下：

遠用舊鏡度數(shù)：

OD：+1.00DS/-0.50DC×110=0.5

OS：-1.50DS/-0.50DC×67=0.8

主導眼：左眼

電腦驗光結(jié)果：

OD：+2.25DS/-1.00DC×104

OS：-1.25DS/-0.50DC×83

PD=65.5mm

檢影驗光結(jié)果：

右眼呈現(xiàn)明顯順動，加入+1.00DS球鏡后，在10°方向上幾乎達到中和，伴有光帶產(chǎn)生，而在100°方向上光帶順動，通過柱鏡中和光帶，判斷散光約為0.75DC～1.00DC。

左眼的光斑明顯較暗，在0.5m處觀察，水平方向幾乎中和，垂直方向略有順動，增加距離后幾乎中和，表明左眼也存在散光?？紤]到光斑暗淡，可能是長期暴露于有害光線導致的輕度白內(nèi)障，因此建議被檢者注意眼部衛(wèi)生，減少手機和電腦的使用。

詢問得知，被檢者常在近距離閱讀時不戴眼鏡，由于右眼為遠視，左眼為近視，導致看遠時使用右眼，看近時使用左眼，因此左眼承受較大負擔致使光斑較暗。

4.2 詳細檢查

4.2.1 主觀驗光

OD：+1.75DS/-0.75DC×99=0.9

OS：-1.25DS/-0.50DC×81=1.0

PD=65.5mm

在主觀檢查過程中，右眼觀察散光表時線條差異顯著，經(jīng)過精確散光矯正后，視力顯著提升。原眼鏡中，右眼的球鏡矯正不足，而左眼則過度矯正；散光軸位不準確，散光也未得到完全矯正，導致被檢者調(diào)節(jié)失衡，進而引發(fā)雙眼疲勞。

4.2.2 相關(guān)視功能檢測

二級視功能：Worth 4點測試初始看到5個圖案（見圖2），隨后又僅能看清4個，表明經(jīng)過屈光參差矯正后，融像功能有所增強，改善了輕度外隱斜的癥狀。

三級視功能：立體視能分辨，速度慢。

調(diào)節(jié)功能測定：40cm調(diào)節(jié)功能檢查

FCC：+2.25DS

NRA：+0.25DS

PRA：-0.75DS

按照公式測定：

ADD=FCC+（NRA+PRA）/2=+2.00DS

經(jīng)過試戴和調(diào)整閱讀距離，最終確定近用老視下加光為+2.00DS。

聚散功能測定：Worth 4點測試初始看到5個圖案，提示可能存在隱斜視。使用馬氏桿進行眼位測定，發(fā)現(xiàn)看遠有4△外隱斜，看近有10△外隱斜，因此，進行了遠近聚散功能檢測。

遠眼位：

BI：×/9/8

BO：8/13/10

符合Sheard準則

近眼位：

BI：×/16/13

BO：15/20/14

基本符合Sheard準則

經(jīng)過矯正，被檢者能夠穩(wěn)定看到4個圖形，表明雙眼調(diào)節(jié)平衡的改善有助于增強雙眼融像功能和三級視功能。隨著雙眼平衡的恢復，輕度外隱斜視癥狀會自然消失。

確定最后遠用處方為：

OD：+1.75DS/-0.75DC×99=0.9

OS：-1.25DS/-0.50DC×81=1.0

PD=65.5mm

ADD：+2.00DS

近用處方為：

OD：+3.75DS/-0.75DC×99=0.9

OS：+0.75DS/-0.50DC×81=1.0

PD=63.5mm

按上述驗光結(jié)果試戴10分鐘后，被檢者覺得清晰舒適，較之前雙眼視力明顯提升，沒有疲勞感。

根據(jù)被檢者主觀要求為其定制了既能看遠又能看近的多焦點眼鏡，患者非常滿意。

5 弱視或低視力老視眼的驗配

5.1 案例詳情及初檢結(jié)果

黃某某，共和國勛章獲得者，男，93歲 。

裸眼遠視力：

OD：0.1

OS：指數(shù)30cm 0.1模糊

主導眼：右眼

電腦驗光：

OD：ERROR

（其中一次顯示+2.75DS/-2.00DC×84）

OS：ERROR

在檢影驗光過程中，發(fā)現(xiàn)右眼光斑暗淡且順動不明顯，需加+2.00DS球鏡以水平中和，而垂直方向順動微弱，加+1.00DC×180柱鏡接近中和。左眼的光斑更暗，即使調(diào)整至±4.00DS、±8.00DS仍難以判斷?？紤]到患者在參與抗美援朝戰(zhàn)爭時雙眼受傷，初步推測為白內(nèi)障或其他眼病的綜合表現(xiàn)。將客觀驗光結(jié)果放置在眼前，視力提高不明顯，顯然不適合使用綜合驗光儀，轉(zhuǎn)而采用插片驗光方法。

5.2 詳細檢查

插片驗光：在右眼檢查中，放置+1.00DC×180柱鏡后，視力從0.1提升至0.16。進一步調(diào)整柱鏡為±0.50DC×180，并未明顯改善視力，而增減球鏡（±0.50DS、±1.00DS）也未見明顯變化。此時，如有低視力視力表，可采用其進行準確評估（見圖3）；若沒有，建議將檢查距離從4m縮短至2m，此時視力提升至0.3，以便更準確地判斷視力變化，并確定最佳球柱鏡組合。

在2m距離進行檢查時，以+1.00DS/-1.00DC

×90為基準，增加+0.50DS后，0.3視標可辨認；而增加-0.50DS時，0.3視標錯認2個，再增減正球鏡視力無變化，進一步確認眼前最佳矯正為+1.50DS/

-1.00DC×90。

使用裂隙片檢測散光，發(fā)現(xiàn)右眼在+1.50DS基礎(chǔ)上，裂隙片旋轉(zhuǎn)至90°（見圖4）時，視力為0.3，在180°（見圖5）時為0.2，且視標模糊。在180°方位比較±1.00DS，發(fā)現(xiàn)加+1.00DS（見圖6）視力模糊，而加-1.00DS（見圖7）時視力為0.3，因此確定存在-1.00DC×90散光。

通過手動JCC測定散光，首先確定散光軸位：把交叉柱鏡放在眼前，鏡柄與負柱鏡（-1.00DC×90）軸位一致（見圖8），投射0.3單行視標，讓被檢者逐個辨認視標開口方向，檢查10秒能辨認的數(shù)量，記錄檢查結(jié)果。然后翻轉(zhuǎn)交叉柱鏡，經(jīng)檢測交叉柱鏡翻轉(zhuǎn)前后視力無差別（見圖9），因此，測定矯正柱鏡軸位為+1.50DS/-1.00DC×90。

再測定散光屈光力：把交叉柱鏡放在眼前，要求正軸位與剛測定的被檢者散光軸位（-1.00DC×90）重合，投射0.3單行視標，停留3～5秒鐘后翻轉(zhuǎn)交叉柱鏡，使負軸位與剛測定的被檢者散光軸位（-1.00DC×90）重合（見圖10），經(jīng)檢測交叉柱鏡在負軸位時清晰，最終確定右眼最佳矯正結(jié)果為+1.50DS/-1.25DC×90=0.3（2m）。

左眼因受傷和眼疾病等因素，矯正視力無法提高。

配鏡處方：

遠用：

OD：+1.50DS/-1.25DC×90=0.3（2m）

OS：+0.50DS（指數(shù)）

PD=59mm

1m用：

OD：+2.00DS/-1.25DC×90=0.3

OS：+1.50DS（指數(shù)）

PD=58mm

40cm用：

OD：+3.50DS/-1.00DC×90=0.3

OS：+3.00DS（指數(shù)）

PD=57mm

5.3 本案小結(jié)

面對弱視或低視力患者，當常規(guī)增減球鏡無法顯著提升視力時，驗光師可能面臨判斷難題。此時，應調(diào)整檢查距離或采用專為低視力設(shè)計的視標進行評估。同時，采用兩種或多種檢查方法進行驗證，以確保準確診斷并有效解決此類復雜的視力問題。

6 總結(jié)

在老視驗配流程中，對于屈光不正的患者，首先要做全面而細致的主觀檢查，并進行必要的矯正，這是視功能檢查的基礎(chǔ)。同時，視光師應掌握有效的溝通技巧，深入理解患者的日常用眼需求，確保下加光測量的精確性。檢查操作必須嚴格遵守規(guī)范，對FCC、NRA、PRA等關(guān)鍵數(shù)值進行精確測定，以實現(xiàn)最佳矯正效果。此外，視光師還需要持續(xù)拓展學習，熟練掌握技術(shù)技能，以專業(yè)與關(guān)愛的態(tài)度，為屈光不正患者緩解疲勞，提供優(yōu)質(zhì)服務。

作者單位：1. 天津職業(yè)大學眼視光學院

2. 江西九江市醫(yī)禾眼科醫(yī)院管理有限公司

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