從心脾論治兒童期特應(yīng)性皮炎經(jīng)驗(yàn)探析

[摘要]"特應(yīng)性皮炎（atopic"dermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，好發(fā)于嬰幼兒和青少年，其病程反復(fù)，遷延難愈，嚴(yán)重影響患兒身心健康。近年來(lái)，中醫(yī)治療AD的療效引起廣泛關(guān)注，臨證從心脾論治，以清心健脾、祛濕止癢為主要治法治療兒童期AD，收效甚佳。本文介紹治療思路及臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在為兒童期AD的臨床診治提供參考。

[關(guān)鍵詞]"特應(yīng)性皮炎；心火脾虛；兒童；清心健脾；中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)]"R275""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.07.023

特應(yīng)性皮炎（atopic"dermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，常合并過(guò)敏性鼻炎、哮喘等其他特應(yīng)性疾病，被認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病[1]。流行病學(xué)研究顯示，AD好發(fā)于嬰幼兒和青少年，患病率隨年齡增長(zhǎng)而明顯下降[2]。AD臨床表現(xiàn)為瘙癢、多形性皮損并有滲出傾向，兒童期AD以干燥型和肥厚型皮損多見[3]。近年來(lái)，中醫(yī)治療AD的療效引起廣泛關(guān)注，長(zhǎng)期實(shí)踐也證明中醫(yī)在治療AD方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在中醫(yī)學(xué)中，AD歸屬“浸淫瘡”“四彎風(fēng)”“奶癬”“血風(fēng)瘡”等范疇[4]?！短貞?yīng)性皮炎中醫(yī)診療方案專家共識(shí)》[5]將AD辨證分為心脾積熱、心火脾虛、脾虛蘊(yùn)濕、血虛風(fēng)燥等證型，對(duì)AD的中醫(yī)治療有一定指導(dǎo)作用。隨著中醫(yī)學(xué)研究的深入，AD的辨證思路不斷豐富，治療手段也在持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)長(zhǎng)期跟師學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)以心脾論治兒童期AD可取得滿意療效。現(xiàn)將這一治療經(jīng)驗(yàn)做簡(jiǎn)要總結(jié)，以期為AD的臨床診治提供參考。

1""心火脾虛為兒童AD發(fā)病的核心病機(jī)

明代醫(yī)家萬(wàn)全在《育嬰家秘》中提出“三有余，四不足”學(xué)說(shuō)，即小兒“肝常有余，脾常不足；腎常虛；心常有余，肺常不足；陽(yáng)常有余，陰常不足”[6]。兒童期（2～12歲）AD發(fā)病的關(guān)鍵在于心脾，研究發(fā)現(xiàn)兒童期AD以心火脾虛證最多見[7]；這一現(xiàn)象符合小兒“脾常不足，心常有余”的特點(diǎn)，因心火擾神、脾虛失運(yùn)、濕熱蘊(yùn)結(jié)肌膚所致。

1.1""心火是兒童AD發(fā)病的關(guān)鍵致病因素

《素問·至真要大論》[8]云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。認(rèn)為各種皮膚瘡瘍的主要病因在于心，同時(shí)提出浸淫瘡的病因在于火熱之氣亢盛，“歲火太過(guò)……甚則胸中痛，脅支滿，脅痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛，身熱骨痛而為浸淫”[8]。后世醫(yī)家對(duì)浸淫瘡的認(rèn)識(shí)基本承襲這一觀點(diǎn)。劉完素在病機(jī)十九條的基礎(chǔ)上更是明確提出“諸痛癢瘡瘍，皆屬心火”[9]。宋代《圣濟(jì)總錄》[10]有“風(fēng)熱蘊(yùn)于心經(jīng)，則神志躁郁，氣血鼓作，發(fā)于肌膚則為浸淫瘡也”?？梢姽艜r(shí)中醫(yī)就認(rèn)識(shí)到心火偏亢是AD發(fā)病的重要原因?！缎核幾C直訣》[11]言：“小兒純陽(yáng)，無(wú)煩益火”。小兒為純陽(yáng)之體，陽(yáng)氣充盛，生機(jī)蓬勃，易患熱病，在小兒“心常有余，腎常不足”生理特征下，心火易亢，腎水不足，水火不能相濟(jì)，進(jìn)而火熱毒邪內(nèi)生，耗傷陰液，肌膚失于濡養(yǎng)，瘡瘍由生。

研究表明AD病情復(fù)發(fā)與精神因素密切相關(guān)[12]。正如王冰所言：“心寂則痛癢微，心躁則痛癢甚?！毙盒幕鹜?，內(nèi)擾心神，則情緒不穩(wěn)，易驚易怒，煩躁失眠，導(dǎo)致瘙癢加劇，同時(shí)皮膚瘙癢又反過(guò)來(lái)影響患兒的情志，二者互為因果。這也從另一角度印證心火在兒童期AD發(fā)病過(guò)程中的重要性。

1.2""脾虛貫穿兒童AD發(fā)病始終

《素問·至真要大論》[8]云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”濕邪的產(chǎn)生與脾密切相關(guān)，而濕邪是導(dǎo)致AD反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的根本所在。小兒“脾常不足”，《育嬰家秘·五臟證治法總論》[6]指出“脾常不足者，脾司土氣。兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足。不足者，乃谷氣之自然不足也”。萬(wàn)全認(rèn)為小兒初生，脾胃成而未全，全而未壯，在生理層面上即不足，加之小兒為純陽(yáng)之體，生長(zhǎng)發(fā)育迅速，需要的水谷精微物質(zhì)相對(duì)較多，無(wú)疑進(jìn)一步加重脾胃負(fù)擔(dān)，故小兒脾胃功能易紊亂，常呈現(xiàn)脾虛之證。小兒脾常虛，脾虛失運(yùn)，水濕蘊(yùn)聚而不化，則濕邪內(nèi)生，浸淫肌膚，臨床上多見水皰、糜爛、滲出等皮損表現(xiàn)。

脾虛在兒童AD發(fā)病過(guò)程中的重要性在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中也能找到理論依據(jù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中醫(yī)的脾胃功能與西醫(yī)腸道菌群密切相關(guān)[13]。近年來(lái)，有關(guān)腸道與皮膚之間關(guān)系的討論日趨增多，如“腸–皮膚軸”理論認(rèn)為腸道與皮膚在結(jié)構(gòu)、功能等方面存在很多共同點(diǎn)[14]。研究表明人體腸道內(nèi)如雙歧桿菌等益生菌可增加各種細(xì)胞因子和抗體的產(chǎn)生，并顯著提高自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性及全身的防御功能[15]。腸道菌群不僅能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，還能起到屏障作用。而兒童腸道菌群結(jié)構(gòu)和定植抗力不成熟，消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能不完善，這些因素決定兒童腸道黏膜免疫屏障更脆弱，易患消化道及變態(tài)反應(yīng)性疾病[16]。腸道菌群和皮膚免疫互相影響，調(diào)節(jié)AD患者腸道菌群結(jié)構(gòu)可在治療皮膚變態(tài)反應(yīng)中發(fā)揮作用，可見調(diào)節(jié)脾胃的重要性。

2""從心脾論治兒童AD

2.1""清心健脾，祛濕止癢為主要治法

心脾相生，心為脾之母，脾為心之子，小兒心常有余，心火易亢，母病及子，心脾常同病。臨證清心健脾、祛濕止癢為主要治法，處方：燈心草4g、蓮子心3g、鉤藤10g、黃芩10g、苦參8g、生地黃12g、地膚子10g、徐長(zhǎng)卿8g、川芎8g、荊芥8g、鬼箭羽8g、芡實(shí)10g、炒白扁豆6g、炒萊菔子8g。

方中燈心草清心火、利小便，蓮子心清心安神，交通心腎，二藥以“心”入藥，共奏清心瀉火、寧心安神之功。鉤藤主入肝經(jīng)，兼入心包經(jīng)，《本草綱目》[17]記載“鉤藤通心包于肝木，風(fēng)靜火息，則諸癥自除”。既可平肝息風(fēng)，又能增強(qiáng)燈心草、蓮子心清心除煩之力，對(duì)煩躁焦慮的AD患兒尤為有效。黃芩、苦參苦寒燥濕，又有清熱解毒止癢之效，生地甘寒清熱瀉火，兼可養(yǎng)陰，三藥相伍，既可清熱瀉火，又可防黃芩、苦參苦燥傷陰，有“祛濕不傷陰”之義。熱邪雖清，濕邪不除，其癥難平，故方中選地膚子清熱利濕止癢，徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)除濕止癢。此外，川芎活血祛風(fēng)，又有行氣之效，取“氣行則濕化”之義，三藥合用，止癢效佳，且令濕邪外出有徑，再以荊芥解表透疹，鬼箭羽解毒消腫，瘡瘍腫毒自消。方中芡實(shí)補(bǔ)脾益腎；白扁豆健脾化濕，既有補(bǔ)益脾胃之效，又可解毒消腫?！吨夂髠浼狈健穂18]記載“惡瘡連痂癢痛，搗扁豆封，痂落即差”?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)白扁豆有調(diào)節(jié)免疫、抗菌、抗病毒等作用，尤適此癥[19]；因AD患兒臨床上多有便秘，又以萊菔子消食除脹，以起通便之效；三藥合用，健脾消食通便，旨在培補(bǔ)后天，以令濕無(wú)由生，符合AD患兒脾虛的病理特點(diǎn)。諸藥相伍，標(biāo)本兼治，共奏清心瀉火、健脾祛濕、祛風(fēng)止癢之功。

2.2""分期論治

兒童期AD癥結(jié)主要在心火脾虛，但疾病的各個(gè)階段病機(jī)也有所變化，在用藥方面也應(yīng)各有側(cè)重，分期辨證論治。目前AD的臨床分期可參考《濕疹（濕瘡）中醫(yī)診療專家共識(shí)》[20]分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期發(fā)病快，局部紅斑，伴有丘疹或水皰，有明顯滲出和糜爛，瘙癢劇烈，夜寐不安，此期心火亢盛，燔灼肌表，治療時(shí)側(cè)重于清心瀉火；夜寐不安者，可加生牡蠣安神，熱毒較重者，可加生石膏、金銀花清熱解毒，瀉火除煩。亞急性期紅斑顏色偏暗，可見丘疹、鱗屑、結(jié)痂，糜爛、滲出較少，兒童此期最為多見，病機(jī)為心火亢盛，脾虛濕蘊(yùn)，治以清心健脾，祛濕止癢，若見瘙癢劇烈，滲出較多，可加威靈仙、萆薢增強(qiáng)除濕止癢之效。慢性期多見色素沉著，局部皮膚肥厚或苔蘚樣變，伴有鱗屑、粗糙、干燥，此期多因久病心火耗傷元?dú)?，脾虛氣血生化乏源，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)，可加當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血。

2.3""重視調(diào)攝養(yǎng)護(hù)及健康宣教

合理的調(diào)攝養(yǎng)護(hù)對(duì)AD的治療具有重要的作用。皮膚的清潔和保濕是AD的基礎(chǔ)治療，保濕潤(rùn)膚劑可阻止水分丟失、減弱外來(lái)刺激、修復(fù)皮膚屏障，并有效降低皮膚表面金黃色葡萄球菌定植數(shù)量，減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重度[21-22]。研究表明每日使用潤(rùn)膚劑可使AD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低約50%[23]。

同時(shí)，AD患兒應(yīng)避免接觸過(guò)敏原，防止誘發(fā)和加重病情。食物過(guò)敏是誘發(fā)AD的一大因素，若明確過(guò)敏食物，日常生活中應(yīng)注意避免食用。此外，還應(yīng)避免花粉、塵螨、動(dòng)物皮屑等吸入性過(guò)敏原及刺激性纖維、羊毛、甲醛等接觸性過(guò)敏原。

由于疾病管理的復(fù)雜性，仍存在患者治療依從性差、藥物用法不正確、疾病認(rèn)知不足等多方面問題[24]，臨床上應(yīng)注重對(duì)患兒及家屬的健康宣教，加強(qiáng)患兒及家屬對(duì)疾病和用藥的理解，保障療效。

3""醫(yī)案舉隅

患兒，男，7歲，2024年4月18日初診。主訴：周身皮膚起紅斑、水腫伴瘙癢2年，加重１周?；純?年前無(wú)明顯誘因周身皮膚出現(xiàn)散在紅色斑塊、丘疹，瘙癢明顯，先后口服多種抗組胺藥和外用藥治療無(wú)明顯改善，皮疹仍反復(fù)發(fā)作。1周前患兒皮膚紅斑、丘疹較前增多，可見水腫、滲出，自覺瘙癢加重，影響其日常生活，故前來(lái)就診。患兒既往過(guò)敏性鼻炎病史。刻下：患兒全身可見散在紅斑、丘疹、抓痕，以面頸部、四肢屈側(cè)為主，面部可見水腫、滲出，皮疹處瘙癢劇烈，煩躁不安，納差，寐欠安，大便秘結(jié)，2～3日一行，小便正常。舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：AD。中醫(yī)診斷：四彎風(fēng)（心火脾虛證）。治則：清心健脾，祛濕止癢。處方：燈心草4g、蓮子心3g、鉤藤10g、黃芩10g、苦參8g、生地黃12g、生石膏15g、金銀花20g、赤芍10g、地膚子10g、徐長(zhǎng)卿8g、川芎8g、荊芥8g、鬼箭羽8g、芡實(shí)10g、焦六神曲15g、炒紫蘇子10g。14劑，水煎服，每日1劑。另予黃芩油膏（江蘇省中醫(yī)院自制藥）每日外用。囑患兒家長(zhǎng)為其做好日常皮膚保濕護(hù)理工作。

2024年5月2日二診?；純喝砥つw干燥粗糙，皮疹顏色變暗，伴暗紅色抓痕，面部水腫、滲出減輕，可見少許結(jié)痂、鱗屑，四肢屈側(cè)可見少量新發(fā)皮疹，瘙癢時(shí)作，煩躁較前緩解，食納尚可，睡眠較前好轉(zhuǎn)，便秘緩解，大便偏稀，1～2日一行，小便正常。處方：燈心草4g、蓮子心3g、鉤藤10g、黃芩10g、苦參8g、生地黃12g、金銀花20g、地膚子10g、徐長(zhǎng)卿8g、威靈仙10g、萆薢10g、川芎8g、荊芥8g、鬼箭羽8g、焦六神曲15g、芡實(shí)10g。14劑，水煎服，每日1劑，外用藥同前。

2024年6月6日三診?；純吼W明顯減輕，皮膚干燥較前改善，皮疹顏色變淡，無(wú)水腫、滲出，痂皮脫落，鱗屑、抓痕減少，未見新發(fā)皮疹，倦怠乏力，納寐可，小便正常，大便溏。原方加太子參10g，14劑，每日1劑，外用藥同前。半個(gè)月后電話隨訪，患兒皮損逐漸消退，病情平穩(wěn)。3個(gè)月后再度電話隨訪，患兒皮疹至今未再發(fā)作。

按：本例患兒AD病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)，初診時(shí)熱象較重，面部紅斑、水腫，可見滲出，為兒童AD反復(fù)發(fā)作的急性期，因其心火亢盛，脾虛失運(yùn)，濕邪內(nèi)生，濕、火等邪氣外發(fā)腠理，與外邪相合終致斑疹反復(fù)發(fā)作，肌膚浸淫、糜爛，瘙癢難忍。心火內(nèi)擾心神，則煩躁不寧、夜寐欠安。治以清心健脾、祛濕止癢，在基礎(chǔ)方上稍作加減。患兒熱象重，加生石膏、金銀花、赤芍，清熱瀉火，涼血消腫?；純杭{差，大便秘結(jié)難解，易萊菔子為紫蘇子。紫蘇子性溫，潤(rùn)腸通便的同時(shí)可防石膏寒涼太過(guò)，加六神曲以增健脾消食之功。二診時(shí)，患者熱象較前消退，水腫、滲出減輕，但仍瘙癢時(shí)作，可見抓痕結(jié)痂，少量新發(fā)皮疹，以陳舊性皮損為主。此期患兒熱象已退，當(dāng)以祛濕止癢為重，去生石膏、赤芍，加威靈仙、萆薢，增強(qiáng)祛風(fēng)除濕止癢之效。此外，患兒便秘較前緩解，大便偏稀，去紫蘇子，以防脾虛泄瀉。三診時(shí)，患兒瘙癢明顯減輕，皮疹較前消退，但倦怠乏力，大便稀溏，脾虛之象更顯，在原方基礎(chǔ)上加太子參，鞏固祛濕止癢治療的同時(shí)，以增益氣健脾之效。對(duì)該例患兒的治療，全程圍繞小兒“心常有余，脾常不足”生理特點(diǎn)及心火脾虛的核心病機(jī)，以清心健脾、祛濕止癢為基礎(chǔ)，臨證加減，靈活辨證，再配合外治法增強(qiáng)療效，最終取得滿意療效。

4""結(jié)語(yǔ)

兒童AD的發(fā)病關(guān)鍵在于心火脾虛，治療可從心脾兩方面入手，清心健脾、祛濕止癢，可顯著改善患者癥狀。同時(shí)根據(jù)病情變化分期辨證施治，調(diào)整用藥，提升治療的精準(zhǔn)性；注重日常調(diào)攝及皮膚護(hù)理，增強(qiáng)治療效果，有效減少疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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