多囊卵巢綜合征合并抗磷脂綜合征的辨治經(jīng)驗

[摘要]"總結(jié)裘氏婦科辨治多囊卵巢綜合征合并抗磷脂綜合征的臨證經(jīng)驗。腎虛血瘀是多囊卵巢綜合征合并抗磷脂綜合征的關(guān)鍵病機，遵循預(yù)培其損、中西結(jié)合的治療思想，以補腎活血、分期論治為核心治法，化裁運用加味三青飲，改善患者的內(nèi)分泌及生殖功能，解決月經(jīng)不調(diào)、排卵功能障礙、先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等，并附驗案一則加以佐證。

[關(guān)鍵詞]"多囊卵巢綜合征；抗磷脂綜合征；補腎活血；加味三青飲

[中圖分類號]"R271""""""[文獻標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.07.022

多囊卵巢綜合征（polycystic"ovary"syndrome，PCOS）是青春期及育齡期女性常見的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，其臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕、痤瘡、肥胖等，且孕后易發(fā)生流產(chǎn)。近年來PCOS導(dǎo)致不孕的影響日益受到重視[1-2]?？沽字C合征（antiphospholipid"syndrome，APS）是指血清中抗磷脂抗體持續(xù)陽性所致的系統(tǒng)性自身免疫病，也是典型的血栓炎性疾病，以血栓形成為主要病理機制，育齡期女性常以病理妊娠為主要癥狀[3-4]。研究表明抗磷脂抗體可誘導(dǎo)炎癥免疫反應(yīng)，產(chǎn)生促炎細胞因子，介導(dǎo)母胎界面炎癥及胎盤滋養(yǎng)細胞功能障礙，發(fā)生病理妊娠[5-6]。同時，PCOS患者全身不僅存在慢性炎癥、內(nèi)分泌免疫紊亂，導(dǎo)致自身抗體及促炎細胞因子產(chǎn)生，還存在顯著的凝血亢進與纖溶抑制，具有一定的血栓形成傾向，增加反復(fù)流產(chǎn)及自身免疫病的發(fā)病風(fēng)險[7-10]。故推測二者可能具有共同的病理基礎(chǔ)，其共病機制或與炎癥免疫反應(yīng)相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PCOS–APS常分病治療，采用調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、降低血雄激素水平、誘發(fā)排卵、抗凝、調(diào)節(jié)免疫功能等藥物，但缺乏特異性，且遠期療效有限。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCOS–APS屬于“不孕”“閉經(jīng)”等范疇。基于治病求本的思想，中醫(yī)常采取整體調(diào)節(jié)、辨證論治，具有不良反應(yīng)少、安全性高的獨特優(yōu)勢。裘氏婦科發(fā)源于浙江杭州，由首批國家級名老中醫(yī)裘笑梅先生創(chuàng)立，是浙派中醫(yī)婦科著名學(xué)術(shù)流派之一。裘氏婦科認(rèn)為腎虛血瘀是PCOS–APS的關(guān)鍵病機，遵循預(yù)培其損、中西結(jié)合的學(xué)術(shù)思想，以補腎活血、分期論治為核心治法，取得良好療效?，F(xiàn)總結(jié)并介紹其臨證經(jīng)驗，以饗同道。

1""腎虛血瘀，胞脈不固

古籍中無PCOS的相關(guān)記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。裘氏流派認(rèn)為PCOS由肝、脾、腎三臟功能失調(diào)所致，痰濕、瘀血為關(guān)鍵致病因素，故PCOS總屬本虛標(biāo)實。APS屬于“滑胎”“胎漏”“胎動不安”等范疇，現(xiàn)有醫(yī)家分別從“瘀熱”“腎虛血瘀”“脾腎虧虛”“氣血虧虛”等方面論治免疫因素所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，亦屬于本虛標(biāo)實[11-12]。目前尚缺乏對PCOS–APS共病病因的認(rèn)識。

裘氏流派認(rèn)為腎藏精，主生殖，為天癸化生之源。腎精化腎氣，腎氣分陰陽?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出“陽化氣，陰成形”，腎陰是卵子及子宮內(nèi)膜生長的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽則是促進卵子排出必不可少的動力。沖脈為血海，任脈主胞胎，兩脈皆系于腎?！杜平?jīng)綸》認(rèn)為“女子腎脈系于胎，是母子真氣，子之所賴，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。腎氣虧虛，沖任二脈失固，瘀血阻滯下焦，胞宮藏泄失常，月事不以時下，是故閉經(jīng)、不孕。《醫(yī)林改錯》曰：“不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地……血不能入胎胞，從傍流而下，故先見血……胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)。”因此，基于腎和任沖二脈的生理功能，結(jié)合PCOS和APS的病理特點，認(rèn)為腎虛血瘀是PCOS–APS的基本病機。

2""預(yù)培其損——補腎活血，分期論治

《景岳全書·婦人規(guī)》指出“婦人所重者在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成……欲治其病，惟以陰分調(diào)之”。目前對PCOS所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，孕前通過辨證論治對腎–天癸–沖任–胞宮軸的調(diào)整，以補腎、滋陰清熱、疏肝理氣、燥濕化痰為主，重在改善內(nèi)分泌以助孕[13]；對APS的治療以補腎活血為主，輔以清熱、益氣、疏肝、健脾，重在糾正免疫紊亂以安胎[14-15]。上述治療方案經(jīng)證實均確有療效，但目前仍缺乏對PCOS–APS的綜合診療方案。PCOS–APS患者因同時存在月經(jīng)不調(diào)、排卵障礙，且有反復(fù)流產(chǎn)史，傷及沖任、腎精，需同時改善內(nèi)分泌及免疫紊亂，遵循“預(yù)培其損”的思想，以“補腎活血”為基本治法，需根據(jù)機體的陰陽消長、氣血盈虧變化，調(diào)經(jīng)而后種子，在孕前、孕后不同時期以加味三青飲為主方分期論治。

加味三青飲是裘氏流派創(chuàng)立的臨床驗方，有補腎滋陰、清熱涼血之功效，常用于治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)等病癥，療效顯著[16]。該方由冬桑葉30g、青竹茹12g、絲瓜絡(luò)炭6g、熟地黃30g、山藥15g、杜仲15g、菟絲子9g、當(dāng)歸身6g、白芍15g組成。冬桑葉、青竹茹、絲瓜絡(luò)炭為“三青”，以冬桑葉為主藥，仿傅青主“清海丸”之意，滋陰降火，清血分之伏熱，合竹茹清熱涼血，可改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫[17-18]；絲瓜絡(luò)炭既能清熱，又能滋陰生津，止血安胎，為治療婦女崩中動胎之要藥。熟地黃滋陰填精補血，杜仲溫腎陽、補肝腎，山藥、菟絲子補腎益氣，可調(diào)節(jié)機體免疫、改善卵巢微循環(huán)、促進卵泡發(fā)育[19-22]；當(dāng)歸身、白芍養(yǎng)血斂陰。諸藥合用，共奏清熱涼血、補腎滋陰、安胎之功。

2.1""孕前——補腎活血，調(diào)周助孕

行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰，經(jīng)血下行，以理氣活血調(diào)經(jīng)為主。對血瘀輕證，加用當(dāng)歸、川芎、丹參、雞血藤等和血行血；對血瘀重證兼有痛者，加用桃仁、紅花、五靈脂、蒲黃活血化瘀；對瘀血日久、結(jié)而成癥者，加用三棱、莪術(shù)破血攻堅。

經(jīng)后期血海空虛，遵循“虛則補之”的原則，采用滋陰補腎、養(yǎng)血填精之法，為卵泡的發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)。此時加用裘氏三參三子養(yǎng)陰湯，予太子參健脾益氣；丹參養(yǎng)血活血；玄參、枸杞子、女貞子補腎滋陰；加菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉等助陽，以陽中求陰，鼓舞腎陰，使陰得陽升而泉源不竭。

經(jīng)間期為“氤氳的候”，此階段重陰轉(zhuǎn)陽，氣血運行旺盛，治宜補腎健脾、理氣通絡(luò)，運用三子二仙促排湯，予菟絲子、枸杞子、女貞子補腎滋陰填精；仙茅、仙靈脾、巴戟天補腎溫陽；丹參活血調(diào)經(jīng)；蜂房鼓舞陽氣；皂角刺活血通絡(luò)。

經(jīng)前期陽長陰消、重陽延續(xù)，佐以理氣，方能助力陰陽轉(zhuǎn)化，排出經(jīng)血。予仙茅、仙靈脾、巴戟天溫陽暖宮；柴胡、預(yù)知子疏肝理氣；枸杞子、女貞子補陰以陰中求陽，使陽得陰助而生化無窮。

2.2""孕后——補腎活血，清熱安胎

《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“安胎之方不可執(zhí)……但當(dāng)隨證隨經(jīng)，因其病而藥之”。故裘氏婦科認(rèn)為不必拘泥于“孕婦禁用活血藥物”的思想，可少量使用當(dāng)歸、丹參、赤芍等緩和之藥，中病即止。研究證實孕早期加用活血藥物可加速子宮、胎盤血液循環(huán)，促進子宮內(nèi)膜發(fā)育，改善子宮動脈阻力指數(shù)，減少陰道出血、宮腔積血[23-24]。由于精血下注濡養(yǎng)胎宮，陰聚于下而陽浮于外，故常有口干、便秘、身熱、心煩等陽亢之象，此時遵循朱丹溪“產(chǎn)前當(dāng)清熱，清熱則血循經(jīng)不妄行，故能養(yǎng)胎”之原則，常用生地、麥冬、枸杞子、女貞子、墨旱蓮滋陰清熱；黃柏清熱安胎；地榆、苧麻根涼血安胎；桑寄生補肝腎安胎。兼腎氣虛者，多用黨參、黃芪、白術(shù)、菟絲子、桑寄生、懷山藥之類；若出現(xiàn)陰道流血可加黃芩炭、艾葉炭、地榆炭、苧麻根炭等止血。

3""中西結(jié)合——預(yù)防為主，防治結(jié)合

PCOS–APS患者機體存在內(nèi)分泌及免疫紊亂，不僅月經(jīng)紊亂、排卵障礙，且易出現(xiàn)病理妊娠，對患者的身心健康造成極大影響。目前西醫(yī)對有生育需求的PCOS–APS患者常分病治療，主要治療方針為調(diào)整月經(jīng)周期、促進排卵、防止血栓形成、避免再次發(fā)生病理妊娠。

孕前可使用雌孕激素序貫療法或周期性使用孕激素調(diào)整月經(jīng)周期。雌孕激素序貫療法適用于低雌激素患者，但雌激素制劑有靜脈血栓形成風(fēng)險，需謹(jǐn)慎使用；周期性使用孕激素則沒有降雄激素的效果，高雄激素血癥患者需加用螺內(nèi)酯。若經(jīng)甾體激素藥物干預(yù)后仍未能恢復(fù)排卵和懷孕者，必要時使用促排卵藥物，如來曲唑、氯米芬，但存在多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險[25]。對APS，在調(diào)整月經(jīng)周期的同時，須使用低劑量（50～100mg）阿司匹林抗血小板聚集，促進血液循環(huán)。

既往有血栓形成史或合并其他全身免疫性疾病患者，常規(guī)抗凝治療或不足以預(yù)防妊娠期并發(fā)癥，需加用小劑量糖皮質(zhì)激素，或羥氯喹、環(huán)孢素等免疫抑制劑調(diào)節(jié)免疫功能，并定期監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等[26-27]。此外，羥氯喹有視網(wǎng)膜毒性，長期使用可損傷視力，環(huán)孢素可使血壓升高、牙齦增厚，用藥期間囑患者至相關(guān)科室檢查，以確保用藥安全[28]。

確認(rèn)妊娠后，根據(jù)胚胎發(fā)育情況行黃體支持與孕激素補充等對癥治療。在使用低劑量阿司匹林的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用低分子肝素，進一步促進胎盤與母體之間的血液循環(huán)，兩藥全程使用可改善APS患者的妊娠結(jié)局[29]。若出現(xiàn)災(zāi)難性APS、急性APS腎病、繼發(fā)重度血小板減少或溶血性貧血等急危重癥時，須進行多學(xué)科會診，甚至使用更強效的免疫抑制劑，必要時終止妊娠，挽救孕婦生命[30-31]。

長期使用免疫抑制劑可損傷患者的免疫、消化、生殖系統(tǒng)，目前西醫(yī)暫無解決之策。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為長期使用免疫抑制劑可致下丘腦–垂體–腎上腺軸功能紊亂，出現(xiàn)正氣虛損癥狀[32-33]。中西醫(yī)結(jié)合基于辨證論治，采用個體化、多樣化治療，可有效改善患者的臨床癥狀和卵巢功能、保護黃體功能、改善子宮內(nèi)膜容受性、調(diào)節(jié)免疫功能，并減少糖皮質(zhì)激素用量，縮短增減激素時間，減輕激素毒副作用[34-35]。

4""病案舉隅

患者，女，33歲，已婚，2020年8月3日初診。主訴：反復(fù)流產(chǎn)3次，未避孕未孕半年?，F(xiàn)病史：患者因胚胎發(fā)育不良稽留流產(chǎn)行人流術(shù)3次；2020年2月查抗心磷脂抗體（+），配偶體健，染色體無特殊，持續(xù)中藥及阿司匹林治療，至今未孕。月經(jīng)紊亂10余年，周期不規(guī)律，曾診斷為PCOS，月經(jīng)30～60d一行，5d凈，末次月經(jīng)2020年7月31日，量少色暗，有血塊?？滔乱姡盒臒?，腰酸，夜寐欠安，舌暗紅，苔薄，脈細數(shù)?；橛罚阂鸦槲从?，0-0-3-0。輔助檢查：促卵泡激素5.40mIU/ml，黃體生成素16.81mIU/ml，催乳素11.68ng/ml，孕酮0.21ng/ml，雌二醇（estradiol，E2）42pg/ml，睪酮0.41ng/ml?？剐牧字贵w（+），抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體譜、抗核抗體譜、同型半胱氨酸無特殊。婦科B超：子宮肌瘤約0.91cm，雙側(cè)子宮動脈血流阻力指數(shù)增高，卵巢多囊樣改變。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；PCOS；APS；子宮平滑肌瘤。中醫(yī)診斷：滑胎–腎虛血瘀證。治則：補腎清熱，活血化瘀。方用加味三青飲加減：冬桑葉20g、熟地黃20g、山藥15g、杜仲15、菟絲子9g、當(dāng)歸20g、川芎9g、白芍10g、茺蔚子15g、丹參15g、川牛膝15g、三棱10g、莪術(shù)10g、黨參20g、茯苓10g，7劑，水煎服，日分服。西藥予戊酸雌二醇片1mg，每日1次，月經(jīng)第5天起連續(xù)服21d；月經(jīng)第17天加服地屈孕酮10mg，每日2次，連續(xù)10d；阿司匹林0.1g，每日1次。

2020年8月14日二診?；颊哐?、心煩減輕，末次月經(jīng)7月31日，量中等，色暗紅，舌紅，苔薄，脈細數(shù)。復(fù)查B超示子宮肌瘤約0.65cm，雙層內(nèi)膜0.5cm，右卵巢較大卵泡約1.25cm×0.93cm。初診方去三棱、莪術(shù)、川芎、茺蔚子，加枸杞子9g、女貞子12g、玫瑰花5g、柴胡9g、蜂房6g、皂角刺10g。西藥治療同前。

2021年4月4日三診。停經(jīng)38d，腰酸伴陰道少量流血2d，末次月經(jīng)2021年2月26日?？滔乱姡荷衿７α?，心煩，咽干，舌紅，苔薄白，脈沉細數(shù)。查孕酮16.46ng/ml，β人絨毛膜促性腺激素（β-human"chorionic"gonadotropin，β-HCG）1778.0mIU/ml，E2"160pg/ml，抗心磷脂抗體（+）。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)；APS；PCOS。中醫(yī)診斷：胎動不安–脾腎虧虛兼血瘀證。治以補腎健脾，清熱安胎，予加味三青飲合參芪膠艾湯加減：冬桑葉30g、絲瓜絡(luò)炭6g、竹茹15g、熟地黃30g、山藥15g、杜仲15g、菟絲子9g、桑寄生15g、續(xù)斷9g、當(dāng)歸身6g、白芍15g、黨參20g、白術(shù)10g、炙黃芪30g、黃芩9g、阿膠9g，7劑，水煎服，日分服。西藥予地屈孕酮10mg口服，每日2次；黃體酮注射液0.4ml肌注，每日1次；那屈肝素鈣注射液0.4ml肌注，每日1次；阿司匹林0.1g口服，每日1次。

2021年4月11日四診。停經(jīng)45d，腰酸乏力、心煩減輕，陰道流血減少，舌紅，苔薄白，脈細數(shù)。孕酮29.39ng/ml，β-HCG"18"434.0mIU/ml，E2"314.0pg/ml。B超示宮內(nèi)可見1.8cm×1.0cm暗區(qū)，宮內(nèi)孕囊1.2cm×1.0cm×0.8cm，可見卵黃囊，未見胎心胎芽，子宮動脈阻力指數(shù)升高。效不更方，繼續(xù)予四診方14劑，囑每3天復(fù)查血β-HCG及孕酮，每7天復(fù)查B超，觀察胚胎發(fā)育情況。

2021年4月25日五診。停經(jīng)59d，諸癥減輕，陰道流血止，舌脈同前。查孕酮36.75ng/ml，β-HCG"158nbsp;347.0mIU/ml，E2"gt;1000.0pg/ml。B超示宮內(nèi)可見0.8cm×0.6cm暗區(qū)，宮內(nèi)孕囊2.6cm×1.8cm×1.7cm，可見胎心胎芽。繼續(xù)循此法調(diào)治，地屈孕酮及黃體酮注射液逐漸減停，阿司匹林用至36周停藥，那屈肝素鈣用至37周停藥，用藥期間胎漏、胎動不安未見反復(fù)。后于2021年11月足月順產(chǎn)一子。

按：初診詳詢病史得知患者有PCOS及反復(fù)流產(chǎn)史，根據(jù)舌脈及臨床表現(xiàn)判斷其為腎虛血瘀證，以腎陰虛為主，需將補腎活血貫穿全程，在孕前重視體質(zhì)調(diào)治，調(diào)經(jīng)而后種子。此時正值經(jīng)期，需補腎活血，滋陰清熱，理氣調(diào)經(jīng)，以冬桑葉為主藥，滋陰降火，配合茺蔚子清血海之熱；“腎旺是以攝精”，加熟地黃滋陰，杜仲溫陽，山藥、菟絲子補腎益氣；當(dāng)歸、川芎取“佛手散”之意，補血活血行血，白芍養(yǎng)血斂陰，防止行散太過；三棱、莪術(shù)破氣行血，攻堅消癥；《本草經(jīng)疏》記載“丹參苦能泄，溫能散，久服利人益氣，專入血分，功在活血行血”，現(xiàn)代研究證實隱丹參酮（丹參脂溶性成分）具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，有效降低血清中抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體水平，提高活產(chǎn)率[36]。裘氏婦科善用丹參，配牛膝引血下行，使舊血得去；佐以黨參、茯苓健脾益氣，促進運化，使新血得生。

二診經(jīng)間期，重陰轉(zhuǎn)陽，去三棱、莪術(shù)、川芎等破血行散之物，加三子二仙促排湯以滋補腎陰，促進卵泡發(fā)育并補養(yǎng)內(nèi)膜，推動卵泡排出。

三診患者停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血、小腹下墜，β-HCG及孕酮偏低，為先兆流產(chǎn)之象。素體脾腎不足，腎虛腰酸，脾虛乏力、墜脹，陰虛煩熱，予加味三青飲合參芪膠艾湯，補腎健脾，益氣清熱安胎。將冬桑葉加量至30g，加黃芩、絲瓜絡(luò)炭、竹茹可清血海之熱以安胎；山藥、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲補腎安胎；當(dāng)歸、白芍、熟地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血安胎；黨參、黃芪、白術(shù)益氣固沖。諸藥相合，可支持妊娠黃體功能，改善免疫及子宮動脈血供，達到安胎效果。

四診、五診持續(xù)以此方加減調(diào)治，復(fù)查指標(biāo)均逐漸好轉(zhuǎn)，宮腔內(nèi)積血逐漸吸收，符合孕周，遂減停黃體支持藥物，繼續(xù)阿司匹林聯(lián)合低分子肝素抗凝治療。

5""結(jié)語及展望

PCOS和APS均影響女性生殖功能，且在導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方面顯示出一定的相關(guān)性。目前，大多數(shù)研究分別聚焦于PCOS或APS，而對兩者共同作用的具體機制尚不清楚，未來需進一步探索它們的共病機制。由于PCOS–APS涉及內(nèi)分泌、免疫、凝血等多方面因素，貫穿女性備孕期、妊娠期、圍產(chǎn)期全程，因此其診療存在一定難度，尚無明確治療方案。目前西醫(yī)治療PCOS–APS常分病治療，以調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、促排卵助孕、抗凝、改善免疫功能為主，但缺乏特異性，存在潛在的毒副作用，需謹(jǐn)慎用藥。裘氏流派從中醫(yī)治病求本理論出發(fā)，遵循預(yù)培其損的學(xué)術(shù)思想，分析PCOS–APS的病機特點為腎虛血瘀，以補腎活血、分期論治為基本治法，以加味三青飲為基礎(chǔ)方劑，中西醫(yī)結(jié)合治療，旨在改善機體內(nèi)分泌功能，糾正免疫紊亂，促進生殖功能，達到補腎活血、調(diào)周助孕、種子安胎的目的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–15）

（修回日期：2025–02–16）