艾司氯胺酮對(duì)乳腺癌患者術(shù)后早期精神狀態(tài)的影響

[摘要]"目的"探討艾司氯胺酮對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后早期精神狀態(tài)的影響。方法"選取2022年8月至2024年9月于溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受乳腺癌改良根治術(shù)的95例乳腺癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（48例）和實(shí)驗(yàn)組（47例）。兩組患者均接受常規(guī)麻醉誘導(dǎo)超聲引導(dǎo)下Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯。切皮前，實(shí)驗(yàn)組患者單次靜脈注射艾司氯胺酮0.25mg/kg，對(duì)照組靜脈注射等量生理鹽水。比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況、視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual"analogue"scale，VAS）評(píng)分、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived"neurotrophic"factor，BDNF）、腫瘤壞死因子-α（tumor"necrosis"factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton"depression"scale，HAMD）評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton"anxiety"scale，HAMA）評(píng)分、乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（functional"assessment"of"cancer"therapy-breast，F(xiàn)ACT-B）評(píng)分。結(jié)果"術(shù)后第1、3天，實(shí)驗(yàn)組患者的TNF-α、IL-1β水平及HAMA和HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組，BDNF水平顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05）。術(shù)后首次門(mén)診時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的FACT-B評(píng)分顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05）。術(shù)后第1天，兩組患者的惡心嘔吐、幻覺(jué)噩夢(mèng)、躁動(dòng)、嗜睡發(fā)生率和VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論"亞麻醉劑量的艾司氯胺酮聯(lián)合Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯可改善乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后早期精神狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞]"艾司氯胺酮；Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯；乳腺癌改良根治術(shù)；焦慮；抑郁；不良反應(yīng)

[中圖分類(lèi)號(hào)]"R969.3""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.07.015

Effect"of"esketamine"on"early"postoperative"mental"state"in"patients"with"breast"cancer

LIN"Xiaolei，"MA"Guangfan，"CHEN"Xiaozhen，"ZHOU"Sen

Department"of"Anesthesia"Surgery，"Wenzhou"Hospital"of"Integrated"Traditional"Chinese"and"Western"Medicine，"Wenzhou"325000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"effect"of"esketamine"on"the"early"mental"state"of"patients"after"modified"radical"mastectomy."Methods"From"August"2022"to"September"2024，"95"patients"with"breast"cancer"who"received"modified"radical"mastectomy"in"Wenzhou"Hospital"of"Integrated"Traditional"Chinese"and"Western"Medicine"were"selected"and"divided"into"control"group"（48"cases）"and"experimental"group"（47"cases）"according"to"random"number"table"method."Patients"in"both"groups"were"routinely"anesthetised"and"underwent"type"Ⅱ"thoracic"nerve"block"under"ultrasound"guidance."The"experimental"group"was"given"a"single"intravenous"injection"of"esketamine"0.25mg/kg"before"incision，"while"the"control"group"was"injected"with"the"same"amount"of"physiological"saline."The"incidence"of"adverse"reactions，"visual"analogue"scale"（VAS）"score，"brain-derived"neurotrophic"factor"（BDNF），"tumor"necrosis"factor-α"（TNF-α），"interleukin-1β"（IL-1β），"Hamilton"depression"scale"（HAMD）"score，"Hamilton"anxiety"scale"（HAMA）"score，"functional"assessment"of"cancer"therapy-breast"（FACT-B）"score"were"all"compared"between"two"groups."Results"On"the"1st"and"3rd"day"after"surgery，"the"levels"of"TNF-α"and"IL-1β，"the"scores"of"HAMA"and"HAMD"in"experimental"group"were"significantly"lower"than"those"in"control"group，"and"the"level"of"BDNF"was"significantly"higher"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."The"FACT-B"score"of"experimental"group"was"significantly"higher"than"that"of"control"group"at"the"first"clinic"after"surgery"（Plt;0.05）."On"the"first"day"after"surgery，"there"were"no"significant"differences"in"the"incidence"of"nausea，"vomiting，"hallucination，"nightmare，"agitation，"lethargy"and"VAS"score"between"two"groups"（Pgt;0.05）."Conclusion"The"subanesthetic"dose"of"esketamine"combined"with"type"Ⅱ"thoracic"nerve"block"can"improve"the"early"postoperative"mental"status"of"patients"undergoing"modified"radical"mastectomy.

[Key"words]"Esketamine;"Type"Ⅱ"thoracic"nerve"block;"Modified"radical"mastectomy;"Anxiety;"Depression;"Adverse"reaction

乳腺癌是女性最易罹患的一類(lèi)腫瘤[1]。目前，乳腺癌改良根治術(shù)是乳腺癌的首選手術(shù)方式[2]。然而，無(wú)論是哪種術(shù)式均不利于乳腺癌患者的心理健康。焦慮和抑郁可降低患者的生活質(zhì)量，使患者難以參與到家庭或工作活動(dòng)中[3-4]。合并焦慮和/或抑郁的腫瘤患者的死亡率較僅罹患腫瘤患者高19%[5]。研究發(fā)現(xiàn)在乳腺癌改良根治術(shù)中應(yīng)用亞麻醉劑量的艾司氯胺酮可改善患者術(shù)后早期恢復(fù)和認(rèn)知功能[6-7]。本研究擬探討艾司氯胺酮聯(lián)合神經(jīng)阻滯對(duì)乳腺癌患者術(shù)后精神狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2022年8月至2024年9月于溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受乳腺癌改良根治術(shù)治療的95例乳腺癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（48例）和實(shí)驗(yàn)組（47例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌診斷明確；②術(shù)前無(wú)明顯的原發(fā)性心、肺、肝、腦、腎等疾??；③患者同意接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②術(shù)后發(fā)生可能影響研究結(jié)果的并發(fā)癥；③有精神疾病或智力障礙；④酒精或藥物依賴(lài)者；⑤不能配合整個(gè)研究流程。對(duì)照組患者平均年齡（52.17±5.89）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.55±2.78）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American"Society"of"Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)28例；平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（151.50±17.92）min；城鎮(zhèn)29例，農(nóng)村19例。實(shí)驗(yàn)組患者平均年齡（50.57±4.99）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.63±1.97）kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)29例；平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（154.79±18.59）min；城鎮(zhèn)31例，農(nóng)村16例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：倫研批第（2024-L122）號(hào)]。

1.2""方法

患者入手術(shù)室，建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征?；颊咝袣夤懿骞苋砺樽怼ＵT導(dǎo)用藥：枸櫞酸舒芬太尼注射液[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1ml∶50μg（按C22H30N2O2S計(jì)）]0.4μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213438，生產(chǎn)單位：杭州泓友醫(yī)藥科技有限公司，規(guī)格：5ml∶10mg（按順阿曲庫(kù)銨計(jì)）]0.2mg/kg、丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20150657，生產(chǎn)單位：Fresenius"Kabi"Austria"GmbH，規(guī)格：20ml∶0.2g）2mg/kg。靜脈給藥3min后插管，設(shè)定呼吸機(jī)通氣頻率為12次/min，潮氣量8ml/kg，呼氣末二氧化碳分壓控制在30～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。誘導(dǎo)后實(shí)施Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯：將探頭置于患者鎖骨外側(cè)，定位腋動(dòng)脈與腋靜脈。將探頭移至第3肋骨處，定位前鋸肌、胸小肌與胸大肌水平，以平面內(nèi)穿刺手法低速進(jìn)針，待針尖處于胸小肌與前鋸肌筋膜之間且回抽無(wú)血，注入20ml的0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：10ml∶75mg），退針至胸大肌和胸小肌筋膜間隙，再注入10ml"0.375%鹽酸羅哌卡因注射液。麻醉維持吸入用七氟烷（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213735，生產(chǎn)單位：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120ml），用量為1.0～2.0倍最低肺泡有效濃度；并基于手術(shù)時(shí)長(zhǎng)增用舒芬太尼與苯磺順阿曲庫(kù)銨。術(shù)中腦電雙頻指數(shù)維持在40～60。維持血壓，可適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。實(shí)驗(yàn)組患者于切皮前靜脈注射鹽酸艾司氯胺酮注射液[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2ml∶50mg（按C13H16ClNO計(jì)）]0.25mg/kg；對(duì)照組患者靜脈注射等量生理鹽水。待手術(shù)結(jié)束，配制靜脈自控鎮(zhèn)痛泵：2μg/kg舒芬太尼、100mg氟比洛芬酯、5mg托烷司瓊，容量0.1L，泵注速度為2ml/h，鎖定15min，維持2d。

1.3""觀察指標(biāo)

術(shù)后第1天，記錄兩組患者的惡心嘔吐、幻覺(jué)噩夢(mèng)、躁動(dòng)、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況；應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual"analogue"scale，VAS）對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。術(shù)前及術(shù)后第1、3天，分別采集兩組患者的靜脈血，測(cè)定腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived"neurotrophic"factor，BDNF）、腫瘤壞死因子-α（tumor"necrosis"factor-α，TNF-α）和白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）水平；并對(duì)兩組患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表（Hamilton"depression"scale，HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton"anxiety"scale，HAMA）評(píng)估。采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（functional"assessment"of"cancer"therapy-breast，F(xiàn)ACT-B）評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后首次門(mén)診時(shí)的生活質(zhì)量。該量表包括生理、社會(huì)家庭、情感、功能和附加關(guān)注5個(gè)維度，評(píng)分0～4分，評(píng)分越高表示患者的生活質(zhì)量越高。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況和VAS評(píng)分比較

術(shù)后第1天，兩組患者的惡心嘔吐、幻覺(jué)噩夢(mèng)、躁動(dòng)、嗜睡發(fā)生情況和VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2""兩組患者的BDNF、TNF-α和IL-1β水平比較

術(shù)前，兩組患者的BDNF、TNF-α和IL-1β水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后第1、3天，實(shí)驗(yàn)組患者的TNF-α和IL-1β水平均顯著低于同期對(duì)照組，BDNF水平顯著高于同期對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3""兩組患者的HAMA、HAMD評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者的HAMA、HAMD評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后第1、3天，實(shí)驗(yàn)組患者的HAMA、HAMD評(píng)分均顯著低于同期對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4""兩組患者的術(shù)后FACT-B評(píng)分比較

術(shù)后首次門(mén)診時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的FACT-B評(píng)分顯著高于對(duì)照組[（12.61±1.48）分"vs.（10.46±1.35）分，t=–7.421，Plt;0.001]。

3""討論

艾司氯胺酮是非選擇性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，不僅是一種靜脈麻醉藥，也被作為一種新型的抗抑郁藥物使用，可迅速消除患者抑郁情緒，減輕焦慮癥狀，有利于患者的身心健康[8-9]。多項(xiàng)證據(jù)表明艾司氯胺酮可作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，具有較高的安全性和可靠性。艾司氯胺酮不僅能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，緩解圍手術(shù)期應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，還具有神經(jīng)保護(hù)作用，顯著優(yōu)于其他靜脈麻醉藥[10]。

艾司氯胺酮的麻醉效能約為氯胺酮的2倍。作為異構(gòu)體，這也是艾司氯胺酮能抗抑郁、抗焦慮的有力證據(jù)[11]。臨床研究表明艾司氯胺酮噴鼻劑與口服抗抑郁藥物聯(lián)合使用可減少抑郁癥的治療抵抗[12]。本研究也證實(shí)患者術(shù)前應(yīng)用艾司氯胺酮可顯著降低術(shù)后HAMA、HAMD評(píng)分，有效改善患者的術(shù)后負(fù)面情緒。切皮前，單次靜脈注射0.25mg/kg艾司氯胺酮是安全的，且對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)有保護(hù)作用[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)切皮前亞麻醉劑量單次靜脈注射艾司氯胺酮，患者的術(shù)后幻覺(jué)噩夢(mèng)、惡心嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)與對(duì)照組并無(wú)差異，證實(shí)該劑量的艾司氯胺酮是安全有效的。

HAMD和HAMA是精神科醫(yī)生常用的評(píng)估量表，可客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估患者的精神狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者術(shù)前存在不同程度的焦慮情緒，嚴(yán)重時(shí)可影響患者睡眠。術(shù)后這種狀態(tài)有所改善，兩組患者的HAMD和HAMA評(píng)分均降低，且實(shí)驗(yàn)組患者的降低幅度更大，提示艾司氯胺酮具備抗焦慮、抑郁效能。

艾司氯胺酮通過(guò)N-甲基-D-天冬氨酸受體發(fā)揮抗抑郁作用，涉及多種復(fù)雜機(jī)制。BDNF在抑郁的發(fā)生發(fā)展中起至關(guān)重要的作用[15-16]。BDNF是大腦神經(jīng)元分化及突觸可塑性活動(dòng)中的重要介質(zhì)，其不僅對(duì)神經(jīng)元的形態(tài)和生理功能有影響，還可增加神經(jīng)突觸的數(shù)量和穩(wěn)定性[17-18]。同時(shí)，BDNF的合成和釋放受神經(jīng)元活動(dòng)的調(diào)控，促進(jìn)BDNF表達(dá)可抑制神經(jīng)元壞死，加快神經(jīng)元功能恢復(fù)。此外，N-甲基-D-天冬氨酸受體的突觸后阻滯可影響神經(jīng)元的自發(fā)傳遞。突觸后阻滯可快速增加BDNF蛋白的翻譯，實(shí)現(xiàn)突觸后相強(qiáng)化。這種自發(fā)傳遞與BDNF之間的關(guān)系可觸發(fā)一種新形式的突觸可塑性活動(dòng)，可能與艾司氯胺酮的快速抗抑郁作用有關(guān)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組藥物干預(yù)后，BDNF水平較對(duì)照組顯著升高。對(duì)手術(shù)患者的康復(fù)、炎癥反應(yīng)也起積極作用。TNF-α對(duì)炎癥具有促進(jìn)效應(yīng)，其功能失調(diào)與抑郁癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。研究證實(shí)抑郁癥與炎癥活動(dòng)的激活相關(guān)，后者可顯著影響抑郁癥的發(fā)生，通過(guò)調(diào)控炎癥因子，可使抑郁癥狀有所減輕[20]。促炎細(xì)胞因子可對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)活動(dòng)產(chǎn)生影響，促進(jìn)突觸前膜再攝取單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，從而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)通路調(diào)節(jié)的行為活動(dòng)產(chǎn)生影響，使機(jī)體出現(xiàn)情感淡漠和焦慮等問(wèn)題[21-22]。本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者的TNF-α和IL-1β水平均顯著低于對(duì)照組，表明艾司氯胺酮對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷造成的炎癥具有一定的改善作用。

綜上，艾司氯胺酮可在一定程度改善乳腺癌患者的術(shù)后焦慮、抑郁狀態(tài)，這可能與其減輕炎癥水平并升高BDNF水平有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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