慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度研究進(jìn)展

Research progress on the readiness for hospital discharge of patients with chronic heart failure

JIANG Xiaochen LYU Qiaoxia TANG Miaoyan

1.School of Medicine，Shaoxing University，Zhejiang 312000 China；2.Shaoxing People's Hospital

Corresponding Author "LYU Qiaoxia，E-mail：13567558073@163.com

Keywords "chronic heart failure; readiness for hospital discharge; influencing factors; intervention strategies; nursing; review

摘要""綜述出院準(zhǔn)備度概念、研究現(xiàn)狀、評(píng)估工具、影響因素及慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)措施，旨在引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視，為慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度研究提供參考。

關(guān)鍵詞""慢性心力衰竭；出院準(zhǔn)備度；影響因素；干預(yù)策略；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.012

慢性心力衰竭病程長(zhǎng)、病死率高、醫(yī)療開支大，是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)之一。目前，全球心力衰竭病人約6 400萬(wàn)人^［1］。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)報(bào)告指出，預(yù)計(jì)到2030年心力衰竭患病率增加約46%，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加約127%^［2］?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2023》推算心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)3.3億人，其中心力衰竭病人890萬(wàn)人^［3］，呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。慢性心力衰竭是各類心血管疾病終末階段，隨著疾病發(fā)展，常出現(xiàn)致命性心律失常、心源性死亡等負(fù)性結(jié)局，嚴(yán)重威脅病人的生命安全。病人因心力衰竭反復(fù)發(fā)作，常出現(xiàn)再入院情況。研究顯示，慢性心力衰竭病人出院30 d內(nèi)再入院率為18.2%，90 d內(nèi)再入院率為31.2%^［4］，多次入院給家庭及社會(huì)醫(yī)療帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。出院準(zhǔn)備度是預(yù)測(cè)出院結(jié)局的指標(biāo)，其水平高低與健康結(jié)局密切相關(guān)^［5］，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)管工作的通知^［6］中指出，要改善護(hù)理服務(wù)，針對(duì)多次入院病人要做好延續(xù)護(hù)理工作。出院準(zhǔn)備服務(wù)作為延續(xù)護(hù)理的重要組成部分，對(duì)改善病人生活質(zhì)量、提高家庭幸福指數(shù)以及節(jié)省醫(yī)療資源具有重大意義。因此，對(duì)慢性心力衰竭病人開展出院準(zhǔn)備度評(píng)估很有必要。本研究通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)出院準(zhǔn)備度在慢性心力衰竭病人中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 出院準(zhǔn)備度概述

1.1 出院準(zhǔn)備度概念

出院準(zhǔn)備度這一概念每個(gè)學(xué)者都有其獨(dú)特的見解。1979年英國(guó)學(xué)者Fenwick^［7］首次將出院準(zhǔn)備度定義為：出院前醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人生理指標(biāo)、心理狀態(tài)和社會(huì)健康適應(yīng)情況進(jìn)行綜合評(píng)估，判斷病人是否具有重返家庭或社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)康復(fù)的能力，也代表了病人對(duì)自身是否做好出院準(zhǔn)備的自我感知。Steele等^［8］認(rèn)為，出院準(zhǔn)備度是一個(gè)多方面的概念，通過(guò)評(píng)估病人的出院準(zhǔn)備度情況來(lái)判斷其離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力。Weiss等^［9］將出院準(zhǔn)備度定義為：對(duì)病人當(dāng)前狀態(tài)下的判斷或居家自我護(hù)理需求的感知。Galvin等^［10］認(rèn)為，出院準(zhǔn)備既是一種狀態(tài)，又是一個(gè)過(guò)程。目前，關(guān)于出院準(zhǔn)備度的定義尚未統(tǒng)一，但總體而言指的是病人是否做好出院準(zhǔn)備、對(duì)出院的感知以及有無(wú)出院能力，評(píng)估出院準(zhǔn)備度有助于病人順利回歸家庭并進(jìn)行后續(xù)康復(fù)。

1.2 慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估的必要性

《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》^［11］指出，要以人民健康為中心，為公眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)。隨著社會(huì)的發(fā)展、人們生活壓力的增大及不良生活習(xí)慣的形成，心血管疾病的發(fā)病率逐漸年輕化，慢性心力衰竭防治管理工作任重道遠(yuǎn)。心力衰竭疾病的復(fù)雜性使其需要綜合管理，醫(yī)療結(jié)構(gòu)為提高病人收治率與床位周轉(zhuǎn)率，縮短了病人的平均住院時(shí)間^［12］。病人病情穩(wěn)定后就面臨出院情況，面對(duì)煩瑣的服藥方案、復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃及難以理解的出院指導(dǎo)，病人常畏懼出院，導(dǎo)致出院準(zhǔn)備度水平較低，增加再入院風(fēng)險(xiǎn)。研究證實(shí)，出院準(zhǔn)備度越高的病人，其再入院風(fēng)險(xiǎn)越低，出院后對(duì)抗健康挑戰(zhàn)的能力越強(qiáng)^［13］。出院準(zhǔn)備度評(píng)估是出院準(zhǔn)備服務(wù)的關(guān)鍵步驟，評(píng)估結(jié)果可反映病人真實(shí)治療目的與院外護(hù)理需求，辨識(shí)出院服務(wù)不足之處，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)干預(yù)，可為病人平穩(wěn)度過(guò)過(guò)渡期提供保障。

2 出院準(zhǔn)備度國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

國(guó)外研究顯示，出院準(zhǔn)備在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中研究最多，涉及小兒、產(chǎn)婦以及癌癥等人群，美國(guó)、加拿大和澳大利亞在出院準(zhǔn)備研究中處于領(lǐng)先地位^［14］，出院準(zhǔn)備情況評(píng)估已被納入國(guó)外衛(wèi)生醫(yī)療體系中，并作為醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)手段之一。Meleis的中間過(guò)渡理論^［15］為國(guó)外出院準(zhǔn)備度研究提供了理論支撐，研究者開展了描述性研究、臨床干預(yù)研究和相關(guān)機(jī)制研究等，拓展了機(jī)器學(xué)習(xí)、共享心智模型、過(guò)渡出院模型等應(yīng)用研究，探索了過(guò)渡期護(hù)理、電子出院準(zhǔn)備工具、標(biāo)準(zhǔn)化出院流程的可行性，研究?jī)?nèi)容較為豐富。我國(guó)對(duì)出院準(zhǔn)備度的研究仍借鑒此理論，缺乏本土化的理論支撐，制約了我國(guó)出院準(zhǔn)備的發(fā)展。另外，評(píng)估工具也較為多樣化，包括出院準(zhǔn)備度量表、出院準(zhǔn)備感知量表、出院準(zhǔn)備清單和出院計(jì)劃問(wèn)卷等，評(píng)估視角包括病人、醫(yī)生、護(hù)士和社會(huì)機(jī)構(gòu)，工具多樣性和多視角評(píng)估能夠真實(shí)反映病人的出院準(zhǔn)備情況，分析各個(gè)角度評(píng)估差異，有助于病人順利出院。雖然出院準(zhǔn)備服務(wù)已有專家和指南提供了指導(dǎo)，但也存在出院準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一、追蹤時(shí)間較短、長(zhǎng)期效果評(píng)價(jià)缺失等問(wèn)題。Anderson^［16］對(duì)134例心力衰竭病人再入院情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，呼吸困難、濕啰音體征和日常生活能力是心力衰竭病人再入院的預(yù)測(cè)因子。另外，心力衰竭病人負(fù)面情緒的存在以及面對(duì)疾病不確定性削弱了其決策能力，病人認(rèn)為醫(yī)院是安全的康復(fù)場(chǎng)所"^［17］，從而影響了病人的出院，導(dǎo)致出院水平較低。以上研究對(duì)心力衰竭病人再入院的預(yù)測(cè)因子與出院準(zhǔn)備度的影響因素進(jìn)行了分析，但存在研究種類和數(shù)量不足等情況，對(duì)慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估還需要進(jìn)一步深入。目前，我國(guó)已著手開展出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素研究、漢化量表及問(wèn)卷的開發(fā)、出院準(zhǔn)備度相關(guān)性分析和臨床干預(yù)研究等。程婧等^［18］對(duì)316例慢性心力衰竭病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度處于低水平，首次住院、高齡、自我護(hù)理指數(shù)以及出院指導(dǎo)質(zhì)量等是出院準(zhǔn)備水平的阻礙因素。李婉玲等^［19］研究發(fā)現(xiàn)，基于家庭護(hù)理評(píng)估工具的出院服務(wù)有助于提高老年心力衰竭病人的出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量，降低了出院后非計(jì)劃再入院率。另有研究顯示，出院準(zhǔn)備服務(wù)需求程度是心力衰竭病人住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值^［20］。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于出院準(zhǔn)備服務(wù)的質(zhì)性訪談?shì)^少，缺乏機(jī)制研究，樣本量不足、研究較淺等問(wèn)題較為突出，出院準(zhǔn)備度評(píng)估工具存在重開發(fā)、輕應(yīng)用情況，缺少符合我國(guó)文化背景的心力衰竭病人特異性出院準(zhǔn)備度評(píng)估工具。此外，與國(guó)外相比，我國(guó)的轉(zhuǎn)診制度、家庭醫(yī)生服務(wù)、?？谱o(hù)士上門服務(wù)還需進(jìn)一步提高。未來(lái)可開展質(zhì)性訪談與大樣本、多中心縱向研究，應(yīng)用特異性出院準(zhǔn)備評(píng)估工具，充分了解慢性心力衰竭病人院前和院后階段的身體、心理、社會(huì)功能需求變化軌跡，完善居家診療服務(wù)，縮短病人就醫(yī)路徑，為疾病康復(fù)保駕護(hù)航。

3 評(píng)估工具

3.1 普適性量表

出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）由Weiss等^［5］編制，包括個(gè)人狀態(tài)、出院后應(yīng)對(duì)能力、疾病知識(shí)和預(yù)期得到的社會(huì)支持4個(gè)維度，共21個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～10分，量表的Cronbach's α系數(shù)為0.90，信效度良好，是目前可應(yīng)用在不同疾病人群中的普適性量表。已在成年內(nèi)科及外科、住院兒童父母和產(chǎn)后父母中應(yīng)用。Zhao等^［21］在原英文版量表的基礎(chǔ)上將疾病知識(shí)和出院后應(yīng)對(duì)能力2個(gè)維度合并為1個(gè)維度，其余維度保持不變，修訂后中文量表的Cronbach's α系數(shù)為0.97，在喉切除術(shù)后人群中得到了應(yīng)用。2014年臺(tái)灣學(xué)者Lin等^［22］翻譯的中文版本包括個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持3個(gè)維度，共12個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～10分，總分為0～120分，量表Cronbach's α系數(shù)為0.89。中文版量表經(jīng)過(guò)翻譯和修訂，內(nèi)容清晰易懂，已在癌癥病人、骨折病人、慢性阻塞性肺疾病人群中得到使用。

3.2 特異性量表

目前，針對(duì)慢性心力衰竭病人相關(guān)出院準(zhǔn)備評(píng)估工具正在開發(fā)和研究中，尚未成熟。

3.2.1 心力衰竭病人護(hù)理轉(zhuǎn)換量表（Care Transitions Scale for Patients with Heart Failure，CTS?HF）

該量表是由日本學(xué)者Yoshimura等^［23］研制，包括居家健康管理、家庭護(hù)理或支持系統(tǒng)的適應(yīng)、醫(yī)院過(guò)渡至家庭的藥物管理、病人的擔(dān)憂和問(wèn)題、醫(yī)院過(guò)渡至家庭的疾病管理和家庭支持6個(gè)維度，共21個(gè)條目，總分為0～100分，得分越高，表示出院準(zhǔn)備水平越高。量表Cronbach's α系數(shù)為0.930，折半信度系數(shù)為0.865，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.759～0.874，具有良好的信效度，可以幫助護(hù)士評(píng)估心力衰竭病人出院準(zhǔn)備情況。

3.2.2 心肌梗死病人出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge after Myocardial Infarction Scale，RHD?MIS）

該量表由Buszko等^［24］編制，包括病人對(duì)疾病和治療知識(shí)的主觀評(píng)估、客觀評(píng)估及病人的期望3個(gè)維度，共23個(gè)條目，每個(gè)條目以0～3分評(píng)分，總分lt;44分為出院準(zhǔn)備低水平，44～57分為出院準(zhǔn)備中等水平，gt;57分為出院準(zhǔn)備高水平，量表Cronbach's α系數(shù)為0.789，具有良好的信度。

4 慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度的影響因素

4.1 病人因素

4.1.1 年齡

研究顯示，高齡是慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度的不利因素^［18］，老年人對(duì)出院的感知不足，導(dǎo)致出院準(zhǔn)備度較低。分析原因可能與身體活動(dòng)能力不足、社會(huì)隔離及記憶力下降等有關(guān)，導(dǎo)致慢性病管理更加復(fù)雜，影響出院準(zhǔn)備度。醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)功能鍛煉、社交互動(dòng)及正向反饋等途徑，降低因衰老引起的諸多不利因素，以提高病人出院準(zhǔn)備度。

4.1.2 文化程度

研究發(fā)現(xiàn)，文化程度是影響慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備的影響因素^［25］。Kaya等^［26］研究顯示，文化程度高的病人出院準(zhǔn)備得分較高。分析原因：文化程度影響病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員出院指導(dǎo)的理解與吸收能力，文化程度高的病人更容易將接受到的出院指導(dǎo)付諸日常實(shí)踐。針對(duì)不同文化程度的慢性心力衰竭病人，可以采用分層方式對(duì)病人及其家屬進(jìn)行針對(duì)性的評(píng)估及護(hù)理指導(dǎo)，提高病人出院準(zhǔn)備度。

4.1.3 經(jīng)濟(jì)條件

家庭月收入影響心力衰竭病人的出院準(zhǔn)備度，收入越高，病人的出院準(zhǔn)備度越高^［25］。另外，有社會(huì)福利保障的病人出院準(zhǔn)備度水平更高^［27］。分析原因：我國(guó)是人口大國(guó)，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，導(dǎo)致不同地區(qū)的心力衰竭病人經(jīng)濟(jì)收入不同，經(jīng)濟(jì)水平較好且有福利保障的心力衰竭病人，出院后能夠?qū)Ｗ⒂诩膊〉目祻?fù)。

4.2 社會(huì)支持

社會(huì)支持是指?jìng)€(gè)體從家庭、朋友、社區(qū)或其他資源獲得的幫助。社會(huì)支持已被證實(shí)為出院準(zhǔn)備度的影響因素，社會(huì)支持得分與出院準(zhǔn)備度水平呈正相關(guān)^［28］。良好的社會(huì)支持能夠拓寬病人醫(yī)療信息來(lái)源，減輕自卑感，滿足社交需求，調(diào)節(jié)精神負(fù)擔(dān)，對(duì)提高病人出院準(zhǔn)備度至關(guān)重要。研究表明，家庭照顧者是否能夠提供后續(xù)的家庭護(hù)理工作是病人出院準(zhǔn)備度的影響因素^［29］，家庭照顧者的出院準(zhǔn)備度水平影響病人出院準(zhǔn)備水平。為提高慢性心力衰竭病人的出院準(zhǔn)備度，病人和家庭照顧者兩方面應(yīng)共同努力，積極擴(kuò)大社會(huì)支持來(lái)源，增加病人的心理彈性，重視家庭功能，避免消極應(yīng)對(duì)方式，提高慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度。

4.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量

研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度水平和出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)，出院指導(dǎo)質(zhì)量得分越高，病人出院準(zhǔn)備度越高^［25］。張丹丹等^［30］研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人出院指導(dǎo)得分較高，但在指導(dǎo)內(nèi)容方面與病人實(shí)際需求存在差異。護(hù)理人員應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注病人的真實(shí)需求，避免指導(dǎo)內(nèi)容模板化，針對(duì)出院準(zhǔn)備度較低的病人組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制訂個(gè)性化指導(dǎo)方案，滿足病人出院后的需求，提升出院指導(dǎo)質(zhì)量。此外，還應(yīng)注重護(hù)士素質(zhì)的培養(yǎng)，加強(qiáng)心血管方向護(hù)理人員出院指導(dǎo)培訓(xùn)工作，改善病人出院準(zhǔn)備度。

5 提高慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)策略

5.1 以理論為指導(dǎo)的干預(yù)

以理論為指導(dǎo)的干預(yù)模式在出院準(zhǔn)備中得到了應(yīng)用，可以提高病人的出院準(zhǔn)備度，對(duì)疾病康復(fù)起到積極作用。牛晉艷等^［31］對(duì)干預(yù)組36例慢性心力衰竭病人實(shí)施基于Meleis轉(zhuǎn)變理論的出院準(zhǔn)備干預(yù)措施，結(jié)果顯示，干預(yù)組慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度得分高于對(duì)照組得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。賈闖等^［32］研究顯示，基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)病人出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量以及護(hù)理滿意度等產(chǎn)生了積極影響。黃秀霞等^［33］研究發(fā)現(xiàn)，適時(shí)干預(yù)出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠提高心力衰竭病人自我管理水平及治療依從性，有助于疾病的康復(fù)。以理論為指導(dǎo)的干預(yù)模式對(duì)提高病人出院準(zhǔn)備度起到積極作用，完善了出院準(zhǔn)備手段，更具系統(tǒng)性和有效性，對(duì)指導(dǎo)臨床工作意義重大。因此，后續(xù)可將基于理論指導(dǎo)的干預(yù)模式融入臨床護(hù)理實(shí)踐中，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)基于理論出院準(zhǔn)備干預(yù)模式的學(xué)習(xí)與應(yīng)用，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高病人出院準(zhǔn)備度。

5.2 基于循證構(gòu)建的出院準(zhǔn)備服務(wù)

循證實(shí)踐是指基于研究證據(jù)做出最佳決策的過(guò)程，目前已在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。循證實(shí)踐從循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來(lái)，提供了一個(gè)審查、轉(zhuǎn)化和實(shí)施研究的過(guò)程，目的是改善病人的護(hù)理、治療和疾病結(jié)局^［34］。胡慧秀等^［35］基于循證構(gòu)建了慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備服務(wù)，表明由病人入院24 h評(píng)估需求、基于最佳證據(jù)制定計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃以及出院后的追蹤隨訪構(gòu)建的流程，可以提高護(hù)士對(duì)出院準(zhǔn)備度的認(rèn)識(shí)、病人的出院準(zhǔn)備度及自我管理能力。出院準(zhǔn)備服務(wù)是住院治療和院外康復(fù)的中間橋梁，能夠有效連接醫(yī)院?家庭?社區(qū)服務(wù)，降低轉(zhuǎn)接過(guò)程中不良事件發(fā)生率，提高病人滿意度。循證醫(yī)學(xué)旨在從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并提出問(wèn)題，通過(guò)文獻(xiàn)檢索尋找證據(jù)，從而解決臨床實(shí)際問(wèn)題?；诖罅康难芯孔C據(jù)構(gòu)建的出院準(zhǔn)備服務(wù)，有助于提高方案的準(zhǔn)確性和安全性。但檢索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的出院準(zhǔn)備服務(wù)研究尚不足且相對(duì)薄弱，研究集中于方案的構(gòu)建，但實(shí)證研究不足，今后可進(jìn)行臨床實(shí)證研究，優(yōu)化出院服務(wù)流程，滿足病人出院準(zhǔn)備需求。

5.3 推進(jìn)數(shù)字化健康干預(yù)

數(shù)字時(shí)代的到來(lái)，推進(jìn)了數(shù)字化醫(yī)療的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了從門診、住院治療再到出院的全服務(wù)流程。研究表明，基于智能手機(jī)的護(hù)理模式能夠提升病人的遠(yuǎn)程監(jiān)控效果，增加心力衰竭病人服藥依從性與心臟康復(fù)完成率^［36］。宋薇等^［37］研究表明，“互聯(lián)網(wǎng)+出院準(zhǔn)備服務(wù)”模式能夠提高慢性心力衰竭病人的自我護(hù)理能力，降低再入院率。Jó?wik等^［38］報(bào)道，在虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境中進(jìn)行心臟康復(fù)能夠緩解心血管病人的焦慮、抑郁癥狀，通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能夠隔離現(xiàn)實(shí)世界，讓病人從患病的痛苦中解脫，轉(zhuǎn)移病人的注意力，增加病人對(duì)出院的感知?；ヂ?lián)網(wǎng)的發(fā)展為病人疾病康復(fù)帶來(lái)了便利，數(shù)字化干預(yù)模式可為院外病人提供信息支持和智能化隨訪工作，能夠?qū)崟r(shí)了解院外病人的照護(hù)需要，解答病人疾病管理方面的困惑，減少面對(duì)面問(wèn)診次數(shù)，有助于增加居家自我護(hù)理水平，降低心力衰竭并發(fā)癥的發(fā)生率，從而減少病人再入院。另外，數(shù)字化發(fā)展帶來(lái)信息安全問(wèn)題，干預(yù)過(guò)程中應(yīng)防止病人信息泄露，避免給病人帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，削弱疾病康復(fù)信心。

5.4 建立完備的出院計(jì)劃

出院計(jì)劃在降低延遲出院、協(xié)調(diào)出院后服務(wù)、降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及不良結(jié)局發(fā)生等方面具有重要作用^［39］。研究發(fā)現(xiàn)，以護(hù)士為主導(dǎo)的出院計(jì)劃能夠有效降低病人再入院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高病人的滿意度和整體生活質(zhì)量^［40］。護(hù)士作為病人住院期間的主要照護(hù)者，更加了解病人的生活習(xí)慣和行為方式，以護(hù)士為主導(dǎo)的出院計(jì)劃有助于提高病人出院準(zhǔn)備度。一項(xiàng)伊朗研究顯示，采用經(jīng)病人賦權(quán)、電話隨訪和家訪優(yōu)化后的出院計(jì)劃模式，能夠減少心力衰竭病人住院次數(shù)，改善其自我護(hù)理行為^［41］。易銀萍^［42］研究聚焦解決模式下的出院計(jì)劃在慢性心力衰竭病人中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)該出院計(jì)劃對(duì)病人康復(fù)產(chǎn)生積極效果，能夠降低病人的再入院率。出院計(jì)劃覆蓋了住院和出院后兩個(gè)階段，由內(nèi)容評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施與評(píng)價(jià)4部分組成^［39］，出院計(jì)劃的每個(gè)階段都離不開團(tuán)隊(duì)的支持與協(xié)作，從多角度評(píng)估病人的出院需求，協(xié)調(diào)實(shí)施出院計(jì)劃，落實(shí)追蹤效果評(píng)價(jià)，形成個(gè)性化出院計(jì)劃，有助于提高病人的出院準(zhǔn)備度。目前，我國(guó)出院計(jì)劃尚未形成制度，內(nèi)容和措施仍不完善，缺乏有效的評(píng)價(jià)方式。后續(xù)可對(duì)出院計(jì)劃細(xì)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，開發(fā)出院計(jì)劃表格、醫(yī)院?社區(qū)轉(zhuǎn)接交接單、出院工具包等工具，形成系統(tǒng)化出院計(jì)劃流程。

6 小結(jié)

國(guó)內(nèi)外對(duì)慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度研究仍處于起步階段。近年來(lái)，醫(yī)療單位越來(lái)越重視出院準(zhǔn)備度評(píng)估，幫助病人順利回歸家庭與社會(huì)。良好的出院準(zhǔn)備度有助于抵抗出院過(guò)渡期風(fēng)險(xiǎn)，減少病人急診再就診和再入院率，提高病人適應(yīng)能力與護(hù)理滿意度。目前，針對(duì)慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度的影響因素、評(píng)價(jià)工具以及干預(yù)措施研究還不夠深入，特異性評(píng)估工具研究與應(yīng)用尚未成熟，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確了解慢性心力衰竭病人的出院服務(wù)需求，后續(xù)研究可著手研究適合我國(guó)國(guó)情的特異性出院準(zhǔn)備度量表，準(zhǔn)確評(píng)估慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備情況，在理論支持、循證實(shí)踐、數(shù)字化干預(yù)以及出院計(jì)劃的支撐下構(gòu)建一套完整的出院服務(wù)體系，提高病人生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-08-01；修回日期：2025-02-10）

（本文編輯"張建華）