血液透析聯(lián)合血液灌流不同進食時間對終末期腎病病人血糖、血壓及營養(yǎng)指標的影響

The effect of different meal times on blood glucose，"blood pressure，"and nutritional indicators in patients with end-stage renal disease undergoing hemodialysis combined with hemoperfusion

FAN Yanli，LIANG Can

Xuzhou Coal Mining Group General Hospital，Jiangsu 221000 China

Corresponding Author "LIANG Can，E-mail：306254140@qq.com

Keywords "hemodialysis；"hemoperfusion；"meal time；"hypoglycemia；"blood pressure；nursing

摘要""目的：探討血液透析聯(lián)合血液灌流病人不同進食時間對病人血糖、血壓及營養(yǎng)指標的影響。方法：選取徐州礦務集團總醫(yī)院透析中心2022年1月—12月收治的64例血液透析聯(lián)合血液灌流的病人，采用拋硬幣方法隨機分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組于治療1.5 h后進食，對照組于治療2.5 h后進食，比較兩組治療期間的血糖、血壓情況及營養(yǎng)指標狀況。結(jié)果：兩組不同時間血糖比較經(jīng)重復測量方差分析，組間、時間、交互比較均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.001）；兩組治療2 h低血糖發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組治療1個月后血清清蛋白、前清蛋白比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論：血液透析聯(lián)合血液灌流病人治療1.5 h后進食有助于減少低血糖的發(fā)生，改善病人的營養(yǎng)指標，且不會增加低血壓的風險。

關鍵詞""血液透析；血液灌流；進食時間；低血糖；血壓；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.035

血液透析聯(lián)合血液灌流對促進尿毒癥病人腎功能恢復，改善炎癥狀態(tài)，提升免疫功能有重要作用。研究顯示，血液透析聯(lián)合血液灌流能夠進一步調(diào)節(jié)終末期腎病病人的糖脂代謝，降低病人治療后的血糖水平^［1］。病人治療過程中低血糖的風險高于單純血液透析的病人。低血糖不僅是影響透析質(zhì)量的重要因素，還增加了醫(yī)護人員的工作量^［2］。透析過程中進食是降低低血糖、低血壓發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，85%的血液透析中心允許病人治療中進食^［3］，但進食時機尚未明確。有研究建議在透析早期進食^［4］，但其會引起腸道血液重新分布，增加低血壓發(fā)生的風險。探討血液透析聯(lián)合血液灌流病人合理進食時機十分重要。本研究選取2022年1月—12月在徐州礦務集團總醫(yī)院透析中心治療的64例血液透析聯(lián)合血液灌流的病人為研究對象，探討合理進食時間?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—12月本院收治的64例血液透析聯(lián)合血液灌流的病人。納入標準：1）符合尿毒癥的診斷標準^［5］；2）年齡20～75歲；3）均知情同意；4）腎小球濾過率lt;5 mL/（min·1.73 m²）；5）臨床資料完整。排除標準：1）有腎臟移植史；2）不耐受治療方案者；3）合并惡性腫瘤；4）心力衰竭者；5）合并急性感染性疾病；6）近1個月內(nèi)發(fā)生過癥狀性低血壓；7）每周發(fā)生2次以上低血糖者；8）活動性出血者；9）嚴重貧血者；10）預計生存期不足6個月；11）語言障礙、意識障礙者。采用拋硬幣方法隨機分為觀察組和對照組。對照組32例，其中男15例，女17例；年齡（53.45±10.23）歲；透析時間（1.45±0.32）年；體質(zhì)指數(shù)（21.83±1.75）kg/m²；原發(fā)性疾?。耗I小球腎病9例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病12例，其他4例。觀察組32例，其中男18例，女14例；年齡（54.21±11.13）歲；透析時間（1.56±0.41）年；體質(zhì)指數(shù)（21.94±1.85）kg/m²；原發(fā)性疾?。耗I小球腎病8例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病12例，其他3例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。該研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會審核，審批號：〔2021〕112301。

1.2 方法

兩組病人的血液透析聯(lián)合血液灌流治療方案基本一致，首先聯(lián)合治療2 h，然后將灌流器取下后常規(guī)透析4 h，每周治療2次，連續(xù)治療8周。

1.2.1 進食時間

所有病人均于進食后1～2 h開始治療。上午治療的病人，進食時間為06：30～07：00，治療開始時間為08：00～08：30；下午治療的病人，進食時間為12：00～12：30，治療開始時間為13：00～13：30；透析過程中由專人發(fā)放食物，病人進食。兩組治療8周，共治療16次。有研究表明，對于血液透析病人而言，低血糖多發(fā)生于透析開始后的1～2 h，隨著時間的延長，低血糖的風險逐漸增加^［6］。對照組于治療后2.5 h進食。觀察組于治療1.5 h后進食。治療過程中，醫(yī)護人員加強巡視，關注病人病情變化，及時處理異常狀況。若病人出現(xiàn)反復低血壓，則應禁食。

1.2.2 進食熱量

治療前，由專人對病人進行健康教育，講解治療過程中出現(xiàn)低血糖的風險、原因、危害及預防、處理措施。告知病人治療過程中進食的重要性、進食的時間、進食種類（高蛋白膳食為主，減少高碳水化合物）、進食體位（盡量采取臥位）等，取得病人的配合。病人在治療過程中由專人發(fā)放食物，食物的熱量由營養(yǎng)師根據(jù)病人的體質(zhì)指數(shù)分配。對于體質(zhì)指數(shù)在≥24 kg/m²的病人，給予低熱量（約75 kJ）的食物，包括3個圣女果、1個煮雞蛋（除蛋黃），1個小紫薯；對于體質(zhì)指數(shù)18～lt;24 kg/m²的病人，給予中熱量（約105 kJ）的食物，包括3個圣女果、1個煮雞蛋（除蛋黃），1個饅頭；對于體質(zhì)指數(shù)lt;18 kg/m²的病人，給予高熱量（約135 kJ）的食物，包括3個圣女果、1個煮雞蛋（除蛋黃），1個小肉包。鼓勵病人按要求將分發(fā)的食物吃完（如一次性未吃完者，可于規(guī)定的開始進食時間后分次將食物吃完），提高進食的依從性。

1.3 評價指標

1.3.1 血糖狀況

記錄病人每次治療前、治療1 h、2 h、3 h及治療結(jié)束后的血糖狀況，采用血糖檢測儀取指尖血檢測。當血糖水平≤3.9 mmol/L時為低血糖，口服20 g碳水化合物，待15 min后若血糖水平不能得以改善，則需要經(jīng)靜脈補充葡萄糖。當出現(xiàn)心悸、大汗、饑餓感、震顫等癥狀則為癥狀性低血糖^［7］，若病人血糖gt;3.9 mmol/L，則口服食物或干果。

1.3.2 血壓狀況

記錄病人每次治療前、治療1 h、2 h、3 h及治療結(jié)束后的血壓狀況，采用歐姆龍電子血壓計檢測。當平均動脈壓降低幅度≥20 mmHg或者收縮壓降低≥30 mmHg則為低血壓^［8］，遵醫(yī)囑采用升血壓治療。當病人出現(xiàn)意識改變、胸悶、惡心嘔吐、面色蒼白等則為癥狀性低血壓，給予補液治療。本研究統(tǒng)一比較收縮壓的情況。

1.3.3 營養(yǎng)指標

于血液透析聯(lián)合血液灌流前、治療2個月后的相同的時間點抽取病人的外周靜脈血，用于營養(yǎng)指標的檢測，本研究中主要納入血清清蛋白和血清前清蛋白兩項指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；多個時間點數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，采用χ²檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療不同時間血糖情況（見表1）

2.2 兩組病人治療不同時間低血糖發(fā)生情況（見表2）

2.3 兩組病人透析期間收縮壓比較（見表3）

2.4 兩組治療過程中低血壓發(fā)生情況比較（見表4）

2.5 兩組病人治療前后營養(yǎng)指標比較（見表5）

3 討論

3.1 治療1.5 h進食能減少血液透析聯(lián)合血液灌流病人的低血糖發(fā)生

血液透析聯(lián)合血液灌流能有效改善尿毒癥病人的微炎性狀態(tài)^［9］，治療過程中，病人血液中毒素減少，胰島素敏感性逐漸增加，血糖水平降低，病人易出現(xiàn)饑餓感和低血糖^［10］。適當進食，能夠緩解病人治療過程中的饑餓、口渴等不適。但目前尚無血液透析聯(lián)合血液灌流病人進食時機的最佳證據(jù)總結(jié)。本研究對血液透析聯(lián)合血液灌流病人的進食時機進行探索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組低血糖的發(fā)生率低于對照組，提示治療后1.5 h進食能減少血液透析聯(lián)合血液灌流病人低血糖的發(fā)生（Plt;0.05）。觀察組病人在治療2 h時血糖水平較治療1 h時有所上升。而對照組病人，在治療2 h的血糖較治療1 h時有所下降。馬遜等^［11?12］研究表明，對于單純采用血液透析的病人，在透析后1.5 h內(nèi)進食的效果要好于透析后2.5 h。李華等^［10］研究指出，血液透析聯(lián)合血液灌流的病人治療前2 h內(nèi)毒素清除率最高，葡萄糖彌散，血糖濃度下降。當機體內(nèi)儲備的肝糖原無法及時代償分解為血糖時，則會出現(xiàn)低血糖。因此，適當縮短血液透析聯(lián)合血液灌流病人治療后的進食時間，即病人在治療1.5 h時及時進食，食物被吸收后在消化道內(nèi)會分解成葡萄糖，升高血糖水平，避免低血糖發(fā)生。本研究也證實了這一點。

3.2 治療1.5 h進食不會增加血液透析聯(lián)合血液灌流病人的低血壓發(fā)生風險

血液透析聯(lián)合血液灌流治療會減少病人的血流量，易引發(fā)低血壓。本研究結(jié)果顯示，兩組病人在治療過程中的血壓、低血壓情況差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），提示治療后1.5 h進食不會增加血液透析聯(lián)合血液灌流病人的低血壓發(fā)生風險。毛婕妤等^［13］有關透析期間進食對病人低血糖、低血壓影響的Meta分析顯示，應該對病人采取個體化飲食管理，并做好血糖、血壓的監(jiān)控。本研究根據(jù)病人的體質(zhì)指數(shù)，制定個體化的進食量，相當于20～30 g的葡萄糖，不會增加病人消化道的負擔。因此，并未明顯增加低血壓的發(fā)生。同時，病人低血壓的出現(xiàn)雖然受進食的影響，但運動因素、體位變換等也不可忽視。顧勤等^［14］循證證據(jù)表明，透析期間采用臥位（床頭抬高15°～30°）能有效減少低血壓的發(fā)生。本研究在病人進食時也使用該體位。但值得注意的是，對于有低血壓傾向的病人、經(jīng)常有胃腸道癥狀的病人、易發(fā)生窒息或誤吸的病人以及自主神經(jīng)衰弱的病人，治療期間不宜進食。

3.3 治療1.5 h進食有利于改善血液透析聯(lián)合血液灌流病人的營養(yǎng)指標

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人治療結(jié)束后的血清清蛋白、血清前清蛋白均高于對照組（Plt;0.05），提示治療后1.5 h進食有利于改善血液透析聯(lián)合血液灌流病人的營養(yǎng)指標。這與黃海燕等^［15］的研究結(jié)果一致，其研究認為，病人在治療1.5 h進食能夠降低低血糖發(fā)生的風險，維持血糖的穩(wěn)定性，還能改善病人的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會在一定程度上增加病人的死亡風險。尿毒癥病人本身的微炎癥狀態(tài)、胰島素抵抗、低蛋白飲食、內(nèi)分泌激素失調(diào)等均可導致血清清蛋白、血清前清蛋白水平下降。觀察組距離透析前進食時間相對縮短，一定程度上能夠避免機體為代償性維持血糖穩(wěn)定而消耗的部分營養(yǎng)物質(zhì)，更有利于維持營養(yǎng)素的均衡，符合機體所需蛋白質(zhì)及熱量生理曲線。但也有研究者建議在透析后1 h、2 h內(nèi)進食^［16?17］，這還需要有更多的臨床研究進行佐證。

綜上所述，相較于治療2.5 h后進食血液透析聯(lián)合血液灌流病人于治療1.5 h后進食能有效減少低血糖的發(fā)生，有利于改善病人的營養(yǎng)指標，且不會增加低血壓的發(fā)生風險。

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（收稿日期：2024-01-11；修回日期：2024-10-28）

（本文編輯"張建華）