臨床藥師參與1 例重癥恙蟲病致混合性休克的藥學(xué)實踐

中圖分類號 R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2025）05-0600-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2025.05.17

摘要 目的 為重癥恙蟲病患者的抗感染方案調(diào)整、不良反應(yīng)識別及個體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供參考。方法 臨床藥師參與1 例重癥恙蟲病致混合性休克并行連續(xù)性腎臟替代治療及體外膜肺氧合的患者抗感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程?；颊叱跏冀o予美羅培南（1 g，q12 h，ivdrip）聯(lián)合多西環(huán)素（0.1 g，q12 h，po）治療，因其腸道功能差，后改為美羅培南（1 g，q8 h，ivdrip）聯(lián)合奧馬環(huán)素（100 mg，qd，ivdrip）治療?；颊咔闆r逐漸變差，感染未受控制，臨床藥師建議臨床醫(yī)生將抗感染方案調(diào)整為美羅培南（2 g，q8 h，ivdrip）聯(lián)合替加環(huán)素（100 mg首劑；50 mg，q12 h維持；ivdrip）。臨床醫(yī)生采納臨床藥師的建議。治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，感染指標(biāo)明顯下降，感染受控。但因患者膽紅素持續(xù)上升，為減少藥物性肝損傷風(fēng)險，臨床藥師建議臨床醫(yī)生可將替加環(huán)素替換為阿奇霉素（0.5 g，qd，ivdrip）。結(jié)果 治療后肺泡灌洗液及血標(biāo)本宏基因組高通量測序提示患者恙蟲病東方體被完全清除。結(jié)論 替加環(huán)素是重癥恙蟲病患者的一個有效選擇。對于極危重的恙蟲病患者，采用替加環(huán)素聯(lián)合阿奇霉素治療可能是清除恙蟲病東方體更有效的方案。

關(guān)鍵詞 恙蟲?。荒摱景Y休克；心源性休克；替加環(huán)素；阿奇霉素；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；危重癥

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是一種由恙蟲病東方體感染引起的急性自然疫源性傳染病。恙蟲病病原體的貯存宿主為嚙齒動物（如鼠類），經(jīng)恙螨幼蟲叮咬傳播，感染后可導(dǎo)致播散性血管炎、血管周圍炎癥、血管滲漏和終末器官損傷[1]。恙蟲病早期治療的預(yù)后較好，但由于早期缺乏特異性癥狀表現(xiàn)，且缺乏特異性診斷指標(biāo)，常未引起重視。加上臨床醫(yī)生對其認(rèn)知不足，使患者極易被誤診或漏診，而該病一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，病死風(fēng)險將劇增。據(jù)報道，未經(jīng)治療的恙蟲病患者的病死率高達(dá)30%～70%[2―3]。

恙蟲病在我國分布廣泛，南方以每年6－8 月為流行高峰期，北方以每年10－11 月為流行高峰期，該病是我國公共衛(wèi)生的嚴(yán)重隱患。目前臨床上一般以輕癥恙蟲病患者多見，但一旦延誤或未經(jīng)有效的治療，輕癥極易發(fā)展為重癥。輕癥恙蟲病患者多采用多西環(huán)素或阿奇霉素口服制劑治療，效果較好；但重癥恙蟲病患者的最佳治療方案尚不明確。重癥恙蟲病患者往往合并胃腸功能障礙，導(dǎo)致口服制劑吸收不良，通常需靜脈給藥，而國內(nèi)缺乏多西環(huán)素靜脈制劑，如何對重癥恙蟲病患者進(jìn)行治療仍是臨床的一大難題。本文通過報道臨床藥師參與1 例重癥恙蟲病患者抗感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程，旨在為重癥恙蟲病患者的抗感染治療提供參考。

1 病例概況

患者，女，54 歲；2024 年5 月1 日被蟲子叮咬，自行看中醫(yī)；服中藥后出現(xiàn)嘔吐，伴輕度咳嗽，全身乏力，臉色蒼白，無咳痰、寒戰(zhàn)、腹瀉等不適。后因持續(xù)發(fā)熱，患者再次至外院看中醫(yī)，服用中藥，但癥狀未見好轉(zhuǎn)。2024 年5 月4 日患者開始出現(xiàn)水樣便、大便失禁，每天超過10 次，但其未予重視。2024 年5 月6 日，患者因癥狀加重伴呼吸困難，至中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科就診。急診醫(yī)生詢問患者家屬，得知患者既往存在甲狀腺功能減退病史，長期服用左甲狀腺素治療；且既往有剖宮產(chǎn)、左側(cè)乳腺膿腫切除術(shù)史；患者否認(rèn)患有高血壓、糖尿病、冠心??；其余無特殊。查體發(fā)現(xiàn)：患者體溫為34.3 ℃，血壓為87/55 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心率為110 次/min，呼吸頻率為28 次/min，血氧飽和度為91%；神志嗜睡、貧血貌；腹部見部分丘疹，無充血，左腹股溝淋巴結(jié)腫大，左大腿外側(cè)臀部可見一火山口樣焦痂；急查乳酸為4.1 mmol/L，降鈣素原為8.67 ng/mL，C反應(yīng)蛋白為190.89 mg/L，白細(xì)胞計數(shù)為5.87×109 L－1。入院診斷如下：（1）膿毒性休克；（2）感染性多器官（呼吸、循環(huán)、腎臟、肝臟等）功能障礙綜合征；（3）肺部感染；（4）恙蟲?。?？）。

2 主要診療經(jīng)過與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)果如下：血紅蛋白為72 g/L，活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastintime，APTT）為70.2 s，血小板計數(shù)為67×109L－1，D-二聚體為28.76 μg/mL FEU（FEU 表示纖維蛋白原當(dāng)量），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）為58 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）為244 U/L，白蛋白為29 g/L，肌酐為294 μmol/L，肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase-MB，CK-MB）為13.20 ng/mL，肌紅蛋白為1 717.00 ng/mL，N末端B型腦鈉肽前體（Nterminalpro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）為5 203 pg/mL，肌鈣蛋白T為0.22 ng/mL。肺動脈+腹部+盆腔CT 提示：雙側(cè)少量胸腔積液并鄰近肺組織受壓不張，雙肺散在炎癥、滲出灶并部分實變；雙肺小葉間隔增厚，不排除間質(zhì)性肺水腫改變；心包少量積液；心臟增大，以右心房擴(kuò)張為主；門脈周圍淋巴水腫；膽囊窩積液，膽囊炎性改變；雙腎周少許滲出；可疑升結(jié)腸腸壁增厚；腹、盆腔少量積液；膀胱內(nèi)尿管留置并少許積氣。急診醫(yī)生予美羅培南（1 g，q12 h，ivdrip）聯(lián)合多西環(huán)素（0.1 g，q12 h，po）抗感染、重組人腦利鈉肽抗心衰、去甲腎上腺素升壓等對癥治療。

急診醫(yī)生考慮患者病情危重，于2024 年5 月7 日將其轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)入后，經(jīng)臨床醫(yī)生評估，該患者序貫器官衰竭評估（Sequential OrganFailure Assessment，SOFA）評分為15 分，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（Acute Physiology AndChronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分為18分。各系統(tǒng)的具體評估結(jié)果詳見圖1。

轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室后，臨床醫(yī)生利用宏基因組高通量測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）技術(shù)發(fā)現(xiàn)，患者血液中存在恙蟲病東方體（序列數(shù)352），恙蟲病診斷明確。但我國的多西環(huán)素僅有口服制劑，而患者胃腸功能差，口服制劑吸收不良。因此，2024 年5月7 日，臨床醫(yī)生調(diào)整抗感染方案為美羅培南（1 g，q8 h，ivdrip）聯(lián)合奧馬環(huán)素（100 mg，qd，ivdrip）治療。2024 年5 月8 日，患者體溫為37.9 ℃，C反應(yīng)蛋白為150.8 mg/L，白細(xì)胞計數(shù)為5.34×109 L－1，降鈣素原為12.40 ng/mL。同時，患者全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)明顯，出現(xiàn)休克加重、多器官功能損害（膿毒癥心肌病、急性腎損傷、肝功能不全等）、氧合逐漸變差等癥狀，不排除出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。因此，臨床醫(yī)生給予患者氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣治療；給予連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenal replacement therapy，CRRT），模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過，以清除炎癥因子、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；采用去甲腎上腺素9.2 μg/（kg·min）+間羥胺9 μg/（kg·min）+特利加壓素0.01 μg/（kg·min）+ 腎上腺素0.13 μg/（kg·min）提升血壓；利用左西孟旦聯(lián)合去乙酰毛花苷強(qiáng)心，利用胺碘酮控制心律失常；聯(lián)合脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測血流動力學(xué)變化。此后，臨床醫(yī)生急查患者血?dú)?，結(jié)果提示：乳酸＞15 mmol/L，氧合指數(shù)為91mmHg。同時，患者NT-proBNP為46 826 pg/mL，肌鈣蛋白T 為0.397 ng/mL。血?dú)饨Y(jié)果提示患者心肌抑制持續(xù)加重，且超聲檢查顯示患者心臟收縮微弱。臨床醫(yī)生考慮患者存在膿毒癥心肌病、急性左心功能衰竭，遂給予其靜脈-動脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporealmembrane oxygenation，VA-ECMO）治療。

臨床藥師查房評估時發(fā)現(xiàn)，該患者感染控制情況仍不佳，結(jié)合患者同時在接受VA-ECMO和CRRT治療，臨床藥師建議臨床醫(yī)生將美羅培南的劑量調(diào)整為2 g，q8 h。同時，臨床藥師告知臨床醫(yī)生：針對恙蟲病，奧馬環(huán)素治療的循證證據(jù)不足；體外研究表明，替加環(huán)素對恙蟲病的活性優(yōu)于多西環(huán)素，但目前臨床應(yīng)用較少；阿奇霉素治療恙蟲病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較為充分。臨床醫(yī)生聽取了臨床藥師的建議，綜合考慮該患者存在腹腔感染等情況，將抗感染方案調(diào)整為美羅培南（2 g，q8 h，ivdrip）聯(lián)合替加環(huán)素（100 mg 首劑；50 mg，q12 h 維持；ivdrip）治療。

2024 年5 月13 日，患者經(jīng)治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱癥狀，炎癥指標(biāo)明顯下降，降鈣素原為1.83 ng/mL，C 反應(yīng)蛋白為41.5 mg/L，白細(xì)胞計數(shù)為8.72×109 L－1。但患者總膽紅素逐漸上升至115.4 μmol/L，肺泡灌洗液的mNGS（DNA）檢測結(jié)果提示恙蟲病東方體序列數(shù)為64。為降低替加環(huán)素誘導(dǎo)的相關(guān)肝功能損傷風(fēng)險，臨床藥師建議臨床醫(yī)生將抗感染方案中的替加環(huán)素替換為阿奇霉素（0.5 g，qd，ivdrip）；同時，給予患者強(qiáng)心、輸血、調(diào)整凝血功能、降低腹內(nèi)壓、早期腸內(nèi)營養(yǎng)等治療。治療后，患者休克狀態(tài)改善，神志清楚，可配合治療；循環(huán)系統(tǒng)相對穩(wěn)定；呼吸功能逐漸恢復(fù)；心功能恢復(fù)良好，心臟收縮良好，NT-proBNP 為4 813 pg/mL，肌鈣蛋白T 為0.221 ng/mL；無發(fā)熱癥狀，降鈣素原為1.92 ng/mL，C反應(yīng)蛋白為22.38 mg/L，白細(xì)胞計數(shù)為5.66×109 L－1；但總膽紅素升高至174.7 μmol/L?；颊咧委熎陂g未出現(xiàn)明顯VA-ECMO治療相關(guān)并發(fā)癥，如肢端缺血、皮膚感染等。2024 年5 月16 日，患者血mNGS（DNA）檢測結(jié)果提示，恙蟲病東方體序列數(shù)為2。2024 年5 月17 日，經(jīng)臨床治療團(tuán)隊綜合評估后，臨床醫(yī)生撤除VA-ECMO治療，繼續(xù)維持目前的抗感染治療方案。2024 年5 月23 日，患者肺泡灌洗液及血標(biāo)本的mNGS（DNA）檢測結(jié)果均顯示未見恙蟲病東方體序列，提示已成功清除患者體內(nèi)恙蟲病病原體。圖2 為患者在重癥監(jiān)護(hù)室住院期間胸片的變化；圖3 為患者在重癥監(jiān)護(hù)室住院期間體溫、炎癥指標(biāo)的變化。

3 分析與討論

3.1 明確診斷和感染來源

恙螨幼蟲大小約0.25 mm，肉眼很難分辨，常寄生在宿主體表，多在皮薄、濕潤和皮膚褶皺處，如腰部、腋窩、腹股溝、陰部等位置，而這些部位常被忽略?！俄οx病預(yù)防控制技術(shù)指南》指出：“恙蟲病的病原體是恙蟲病東方體，呈球形或球桿狀，專性細(xì)胞內(nèi)寄生，革蘭氏染色呈陰性，屬于立克次體科、東方體屬”[3]。恙蟲病的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、皮疹、特征性焦痂與潰瘍、淋巴結(jié)及肝脾腫大為特征，早期治療預(yù)后較好；若延誤治療，癥狀會持續(xù)加重，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的多器官損害，包括心、肝、腎及循環(huán)衰竭，還可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血等[3]。

該患者感染初期，在左大腿外側(cè)臀部可見一火山口樣焦痂，同時伴有淋巴結(jié)腫大、反復(fù)高熱，并出現(xiàn)胃腸道癥狀?；颊咴谕庠何吹玫揭?guī)范診治，導(dǎo)致病情進(jìn)展為膿毒性休克及多器官功能障礙，受損器官包括腦、肺、心、肝、腎、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等?；颊哐胺闻莨嘞匆簶?biāo)本的mNGS檢測結(jié)果均顯示存在恙蟲病東方體序列，恙蟲病診斷明確。

3.2 抗感染方案的分析與制定

3.2.1 恙蟲病一般治療方案

目前針對恙蟲病推薦的治療藥物包括四環(huán)素類（首選多西環(huán)素）、大環(huán)內(nèi)酯類（最常用阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素等）、氯霉素（二線）和利福平（二線），其對β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類抗菌藥物天然耐藥。目前臨床上輕癥患者多采用口服多西環(huán)素治療。近年來，越來越多的研究證據(jù)表明，阿奇霉素與多西環(huán)素口服治療輕癥恙蟲病患者的療效相當(dāng)[4―6]。但對于重癥恙蟲病患者，最合適的治療方案尚不明確，一般建議采用腸外途徑給藥，同時給予對癥支持治療。

3.2.2 抗感染藥物的選擇與分析

該患者因感染重癥恙蟲病出現(xiàn)膿毒性休克、多器官功能障礙，急診醫(yī)生先給予其口服多西環(huán)素治療。但患者入院前已存在水樣便、大便失禁，每天超過10 次；入院后出現(xiàn)低體溫、腹脹、呼吸急促、氧合差、血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及炎癥指標(biāo)高等情況，可能存在肺部、腹腔等多部位感染；且患者多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，根據(jù)流行病學(xué)特點，其可能同時合并耐藥革蘭氏陰性菌感染，如超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染等。臨床醫(yī)生考慮患者初始病情兇險，綜合考慮后給予其聯(lián)合美羅培南抗感染治療。但后續(xù)患者病情難以控制，且呈進(jìn)行性加重，遂轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。轉(zhuǎn)入后，重癥監(jiān)護(hù)室主管醫(yī)生考慮患者同時存在腹瀉、腸壁水腫、低體溫癥狀，推測其可能同時存在腸源性感染，會影響口服制劑的吸收效果，遂于轉(zhuǎn)科當(dāng)晚將口服多西環(huán)素替換為注射用奧馬環(huán)素。

然而，臨床藥師查閱相關(guān)指南、共識后發(fā)現(xiàn)：《恙蟲病臨床診療專家共識》僅提及四環(huán)素類藥物中的多西環(huán)素可作為恙蟲病的首選治療藥物，未闡明四環(huán)素類藥物中的其他藥物治療恙蟲病的療效；2023 年發(fā)布的《臨床常用四環(huán)素類藥物合理應(yīng)用多學(xué)科專家共識》也指出，其他四環(huán)素類藥物如奧馬環(huán)素、替加環(huán)素對立克次體的作用不明[7]；而2023 年發(fā)布的《國家抗微生物治療指南》提示，奧馬環(huán)素、替加環(huán)素對立克次體幾乎無活性。Quade 等[8]的研究顯示，依拉環(huán)素、奧馬環(huán)素、替加環(huán)素和多西環(huán)素對致病性立克次體均具有一定的體外活性，且這些藥物的血藥濃度高于最小抑菌濃度[9]；但由于恙蟲病東方體未被納入該研究，故無法確定這些藥物對該病的療效。另一項研究比較了替加環(huán)素和多西環(huán)素治療恙蟲病東方體的體外活性，結(jié)果表明替加環(huán)素對恙蟲病東方體的最小抑菌濃度顯著低于多西環(huán)素，提示替加環(huán)素在相同濃度下能更有效地抑制該病原體生長，并具有優(yōu)異的組織穿透性[10]。此外，2023 年有學(xué)者在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一項針對重癥恙蟲病患者的雙盲、隨機(jī)、對照臨床試驗，比較了靜脈使用多西環(huán)素、阿奇霉素及兩者聯(lián)合治療的療效和安全性，結(jié)果顯示單獨(dú)使用阿奇霉素或多西環(huán)素均能有效治療恙蟲病，而聯(lián)合治療的療效顯著優(yōu)于單獨(dú)用藥，且3 組間的不良事件和28 d死亡率相似[11]。

因此，該患者在無病原學(xué)培養(yǎng)藥敏結(jié)果的基礎(chǔ)上，采用注射用替加環(huán)素及阿奇霉素治療是合理選擇；而奧馬環(huán)素因缺少研究證據(jù)，對恙蟲病的療效有待進(jìn)一步研究。臨床藥師遂建議臨床醫(yī)生選擇替加環(huán)素或阿奇霉素靜脈制劑對患者進(jìn)行治療。臨床醫(yī)生考慮患者出現(xiàn)了腹脹、腹瀉，可能同時存在腸源性感染，故在繼續(xù)采用美羅培南治療的基礎(chǔ)上，同時聯(lián)合替加環(huán)素以覆蓋革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、厭氧菌、恙蟲病東方體等病原菌。

該患者聯(lián)用替加環(huán)素和美羅培南期間，感染指標(biāo)明顯下降，無發(fā)熱，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但總膽紅素逐漸升高。臨床藥師分析，總膽紅素升高可能與疾病本身及藥物治療有關(guān)。臨床藥師進(jìn)一步篩查藥物相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)所用藥物中最有可能引起肝功能損傷的為替加環(huán)素。在感染控制方面，該患者血標(biāo)本中mNGS 查出恙蟲病東方體，多次血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均無其他明確病原菌；腹部癥狀雖較前明顯好轉(zhuǎn)，但肺泡灌洗液的mNGS檢測結(jié)果顯示恙蟲病東方體序列數(shù)為64。鑒于阿奇霉素在肺組織中濃度高，且肝損傷不良反應(yīng)風(fēng)險較低，故臨床藥師建議臨床醫(yī)生將替加環(huán)素替換為阿奇霉素，臨床醫(yī)生采納其建議。

3.2.3 抗感染藥物用法用量的選擇與分析

該患者為急性腎損傷2 期，無尿，且同時接受CRRT及VA-ECMO治療，在使用抗感染藥物期間需注意用法用量的調(diào)整。據(jù)文獻(xiàn)報道，美羅培南主要經(jīng)腎臟消除，CRRT 治療期間可參考腎功能正?；颊叩膭┝拷o藥；對于最低抑制濃度為8 mg/L 的病原菌感染，在CRRT治療期間給予美羅培南2 g，q8 h 治療，必要時采用持續(xù)輸注或延長輸注3 h 給藥[12]。此外，VA-ECMO治療對美羅培南的表觀分布容積及清除率無顯著影響，美羅培南1 g，q8 h 給藥可達(dá)到目標(biāo)血藥濃度（＞2 mg/L），若需達(dá)到更高血藥濃度（＞8 mg/L）則需加量[13―14]。有研究發(fā)現(xiàn)，美羅培南在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的危重患者中的表觀分布容積較大（23.7 L），為維持足夠的血藥濃度，美羅培南可能需要更大的推薦劑量，即2 g，q8 h，靜脈輸注3h[15]。一項前瞻性隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，對于從急診入院且改良SOFA評分≥7 分或APACHE Ⅱ評分＞20 分或使用呼吸機(jī)的膿毒癥或膿毒性休克患者，采用高劑量（2 g，q8 h，輸注超過3 h）美羅培南較標(biāo)準(zhǔn)劑量（1 g，q8 h，輸注超過3 h）美羅培南的微生物治愈率更高[16]。該患者病情危重，存在膿毒癥休克、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、毛細(xì)血管通透性增加、液體復(fù)蘇治療等情況，且同時使用了VAECMO和CRRT治療，美羅培南的表觀分布容積可能會明顯增大。因此，臨床藥師建議臨床醫(yī)生將該患者抗感染方案中的美羅培南劑量調(diào)整為2 g，q8 h 并延長輸注時間為3 h。

替加環(huán)素為親脂性藥物，主要經(jīng)肝、腎雙通道清除，在CRRT 治療期間一般不需要調(diào)整劑量[12]。同時，VAECMO治療對替加環(huán)素的藥代動力學(xué)無顯著影響[17]。因此，臨床藥師建議臨床醫(yī)生按常規(guī)用法用量給予替加環(huán)素——100 mg首劑；50 mg，q12 h維持；ivdrip。

阿奇霉素主要經(jīng)肝臟代謝，在CRRT治療期間可暫時維持原標(biāo)準(zhǔn)劑量給藥；且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)VAECMO治療的成年患者中，阿奇霉素的藥代動力學(xué)未受到顯著影響[18]。因此，臨床藥師建議臨床醫(yī)生按常規(guī)用法用量給予阿奇霉素，即0.5 g，qd，ivdrip給藥。

3.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程分析

臨床藥師在開展藥學(xué)查房時，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)用藥的療效、安全性，評估藥物用法用量的合理性。在療效監(jiān)護(hù)方面，臨床藥師應(yīng)充分考慮患者具體情況，根據(jù)藥物的抗菌譜，結(jié)合藥敏結(jié)果、藥代動力學(xué)特點、用藥安全性等，協(xié)助臨床醫(yī)生制定合理的抗感染方案。在治療過程中，臨床藥師應(yīng)動態(tài)監(jiān)護(hù)患者對治療的反應(yīng)，評估抗感染治療方案的療效，注意觀察患者體溫、心率等生命體征，關(guān)注其是否出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀，監(jiān)測其炎癥指標(biāo)（如降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)等）的變化趨勢，記錄各導(dǎo)管（如經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、尿管）等的留置時間，觀察引流管的引流顏色、性狀、引流量的變化；同時注意追蹤病原學(xué)結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整給藥方案。一般而言，恙蟲病的抗感染療程應(yīng)至少持續(xù)到患者體溫恢復(fù)至正常后3 d；若患者為免疫抑制宿主，或感染未完全控制，則可能會延長療程。該患者在給予美羅培南聯(lián)合替加環(huán)素治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)下降，感染基本得到控制；隨后，患者換用阿奇霉素維持治療，癥狀也在持續(xù)好轉(zhuǎn)，最終實現(xiàn)恙蟲病東方體完全清除，整個恙蟲病抗感染療程約2周。

在安全性監(jiān)護(hù)方面，臨床藥師應(yīng)注意監(jiān)測藥物相關(guān)不良反應(yīng)。美羅培南的主要不良反應(yīng)包括皮疹、腹瀉、軟便、惡心、嘔吐，也可能出現(xiàn)過敏性休克、急性腎損傷、抗生素相關(guān)性腸炎等，老年人用藥后易出現(xiàn)維生素K缺乏引起的出血傾向，還可能出現(xiàn)局灶性震顫、癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)。替加環(huán)素則存在肝臟損傷和胰腺炎風(fēng)險，同時可能導(dǎo)致凝血功能障礙。該患者在使用美羅培南聯(lián)合替加環(huán)素治療期間，膽紅素進(jìn)行性升高。根據(jù)藥物不良反應(yīng)判別原則，首先需排除病情因素，此時患者感染已基本控制，考慮與感染的相關(guān)性較小，但不能排除膽囊病變進(jìn)展；在藥物因素方面，該患者所使用的藥物有明確的時間先后關(guān)系，且有相關(guān)不良反應(yīng)報道，風(fēng)險較大的藥物主要為替加環(huán)素。因此，臨床藥師建議臨床醫(yī)生將替加環(huán)素替換為阿奇霉素，以減少藥物性肝損傷的風(fēng)險。在使用阿奇霉素期間，最常見的副作用包括胃腸道反應(yīng)（如腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等）、注射部位疼痛或局部炎癥等，也有用藥后出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)及肝功能異常的報道，故在治療過程中需注意監(jiān)測。該患者在停用替加環(huán)素?fù)Q用阿奇霉素治療后，膽紅素仍持續(xù)上升，因此可判斷膽紅素升高可能與原發(fā)疾病等因素有關(guān)。

4 總結(jié)

輕癥恙蟲病患者主要采用多西環(huán)素、阿奇霉素等口服給藥治療，預(yù)后較好。然而，恙蟲病在臨床上易被漏診、誤診，延誤治療后易發(fā)展為重癥。目前，重癥恙蟲病的治療方案尚不明確。針對該重癥恙蟲病患者，臨床藥師通過查閱相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，利用專業(yè)特長協(xié)助臨床醫(yī)生制定抗感染方案。治療后，該患者的感染情況基本得到控制，體內(nèi)病原菌——恙蟲病東方體也被成功清除。同時，臨床藥師對該患者進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高了藥物治療的療效、安全性和合理性。本案例結(jié)果表明，替加環(huán)素可能是重癥恙蟲病患者的一個安全、有效的選擇；對于極危重的恙蟲病患者，采用替加環(huán)素聯(lián)合阿奇霉素治療可能是清除恙蟲病東方體更有效的組合方案。

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（收稿日期：2024-12-02 修回日期：2025-02-07）

（編輯：林靜）

基金項目廣東省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院藥學(xué)科研專項（No.YXKY202212）；廣東省藥學(xué)會科學(xué)研究基金立項項目（No.2023KJ20）