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    120 min達(dá)雷妥尤單抗快速輸注的觀察及護(hù)理

    2025-03-13 00:00:00郝蕊董妍妍胥葆楠王雯
    護(hù)理研究 2025年5期
    關(guān)鍵詞:滿意度護(hù)理

    Observation and nursing care of 120 min rapid infusion of daretuumab

    HAO Rui1,2, DONG Yanyan1,2, XU Baonan1,2, WANG Wen1,2*

    1.Hospital of Hematology, Chinese Academy of Medical Sciences (Institute of Hematology, Chinese Academy of Medical Sciences)/ National Key Laboratory of Blood and Health/National Center for Clinical Medical Research of Hematological Diseases/Haihe Laboratory of Cell Ecology, Tianjin 300020 China;2.Tianjin Institute of Medical Health

    *Corresponding Author" WANG Wen, E?mail:wangwen@ihcams.as.cn

    Abstract""" Objective: To investigate the safety and tolerability of rapid infusion of daratumumab and to provide support for the feasibility of rapid infusion protocols in chemotherapy and day hospital settings and in clinical nursing. Methods: Rapid infusion of daratumumab was administered (completed within 120 minutes: total infusion volume of 500 mL, with an initial infusion rate of 200 mL/h for the first 30 minutes (20% of the total volume, 100 mL);the infusion rate was adjusted to 270 mL/h for the remaining 90 minutes to administer the remaining 80% (400 mL) of the fluid.Continuous electrocardiographic monitoring was used to observe and record vital signs. Results: Among the 149 patients observed, who received a total of 1 362 daratumumab treatments, only 11 patients(0.81%) resulted in grade 1 or 2 infusion?related reactions (IRR),and no patients experienced grade 3 or higher IRRs. Conclusions: For patients who did not experience grade 3 or higher IRR during their first and second standard infusions, the 120-minute rapid infusion method of daratumumab is feasible. It significantly shortens infusion time, reduces patient hospital stays and costs, enhances patient comfort and convenience, and alleviates nurses' workload.

    Keywords""" multiple myeloma; daletumab; rapid infusion method; infusion related reaction; nursing; satisfaction

    摘要" 目的:探討達(dá)雷妥尤單抗快速輸注的安全性及耐受性,為快速輸注方案在各中心治療和日間病房應(yīng)用的可行性及臨床護(hù)理提供支持。方法:采用達(dá)雷妥尤單抗快速輸注法,120 min滴畢:液體總量為500 mL,初始輸注速率為200 mL/h,前30 min輸入液體總量的20%(100 mL);后90 min調(diào)整輸注速率至270 mL/h,輸入剩余80%(400 mL)液體。心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測生命體征并觀察記錄。結(jié)果:觀察149例病人,共1 362例次接受達(dá)雷妥尤單抗治療,僅有11例次(0.81%)病人出現(xiàn)1級或2級輸液相關(guān)不良反應(yīng),沒有病人發(fā)生2級以上的輸液相關(guān)反應(yīng)。結(jié)論:對于首次和第2次標(biāo)準(zhǔn)輸注未出現(xiàn)2級以上的輸液相關(guān)反應(yīng)病人,采用120 min達(dá)雷妥尤單抗快速輸注法可行,可明顯縮短輸注時間,減少病人住院時間和費用,提高病人舒適度及便利性,減輕護(hù)士的工作量。

    關(guān)鍵詞" 多發(fā)性骨髓瘤;達(dá)雷妥尤單抗;快速輸注法;輸液相關(guān)反應(yīng);護(hù)理;滿意度

    doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2025.05.021

    多發(fā)性骨髓瘤作為第二大血液系統(tǒng)惡性腫瘤,多種新藥如蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等的應(yīng)用可有效改善病人預(yù)后,但目前仍無法治愈[1]。達(dá)雷妥尤單抗作為首個批準(zhǔn)用于治療多發(fā)性骨髓瘤病人的CD38+單克隆抗體,已成為免疫治療時代下多發(fā)性骨髓瘤治療的重要基石,多項臨床試驗證實單藥或聯(lián)合應(yīng)用達(dá)雷妥尤單抗治療多發(fā)性骨髓瘤病人可取得極佳的療效[2]。但當(dāng)前達(dá)雷妥尤單抗標(biāo)準(zhǔn)輸注時間較長且用藥次數(shù)較頻繁,目前臨床中多采用標(biāo)準(zhǔn)輸注方法進(jìn)行緩慢輸注,即首次輸注中位時間為7 h,第2次輸注中位時間為4.3 h,所有后續(xù)輸注中位時間為3.5 h[2],給病人帶來不便,導(dǎo)致部分病人依從性較差,因此,本研究參考相關(guān)研究經(jīng)驗[3?5],從2022年3月開始,本中心開展國內(nèi)首個達(dá)雷妥尤單抗快速輸注方案的研究,對于前2次輸注未出現(xiàn)2級以上輸液相關(guān)不良反應(yīng)(IRR)的病人,第3次用藥及后續(xù)療程使用達(dá)雷妥尤單抗120 min的快速輸注方案,病人耐受性良好,不良反應(yīng)發(fā)生率低,縮短了住院時間和費用,提高了病人滿意度,減少了護(hù)理工作量。在王天航專家團(tuán)隊關(guān)于“日間病房120 min達(dá)雷妥尤單抗快速輸注方案的安全性和可行性研究”[6]的基礎(chǔ)上,現(xiàn)擴充病例149例漿細(xì)胞腫瘤病人(共1 362例次),取得良好的效果,現(xiàn)報告如下。

    1" 臨床資料

    1.1 一般資料

    選擇2022年3月—2023年9月在我院日間化療病房進(jìn)行達(dá)雷妥尤單抗治療的病人149例,其中男94例,女55例;年齡32~79歲;多發(fā)性骨髓瘤135例,淀粉樣變性8例,漿細(xì)胞白血病6例。研究對象在首次和第2次應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)輸注方案時均未發(fā)生2級以上的IRR反應(yīng),其中39例病人在首次輸注過程中出現(xiàn)惡心、憋氣、呼吸困難、血壓下降、畏寒等反應(yīng),經(jīng)過給予抗過敏藥、適量應(yīng)用類固醇皮質(zhì)激素以及減緩輸注速度、加大補液量等措施后緩解,僅有3例病人在第2次輸注時,仍出現(xiàn)憋氣癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn):1)確診為漿細(xì)胞腫瘤病人;2)既往接受過gt;2次本品輸注治療的病人;3)自愿簽署知情同意書,理解本試驗的性質(zhì)、目的和試驗程序并且自愿遵守試驗要求者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)既往達(dá)雷妥尤單抗治療期間發(fā)生3級及以上IRR;2)紐約心功能分級(NYHA)Ⅲ級或Ⅳ級病人;3)年齡≥80歲;4)研究者認(rèn)為不適合入組或其他原因不能進(jìn)行快速輸注的病人。本研究已通過中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院的倫理批準(zhǔn)(審批號:IIT2020023?EC?1),并獲得知情同意。

    1.2 治療方法

    本研究方案參考《利妥昔單抗靜脈快速輸注中國專家共識(2020年版)》[7],以及國外學(xué)者已經(jīng)開展的達(dá)雷妥尤單抗靜脈快速輸注相關(guān)研究(90 min快速輸注),考慮病人的耐受性及安全性,本研究探索了更符合我國的輸液規(guī)范的輸注方案,即120 min快速方案輸注方案:所有入組病人在前2次的達(dá)雷妥尤單抗液體輸注過程中,均按標(biāo)準(zhǔn)輸注要求進(jìn)行輸注,并可以耐受200 mL/h的輸液速率。第3次及以后的輸注在不改變推薦劑量及液體濃度的前提下,采用了120 min快速輸注方案,與標(biāo)準(zhǔn)輸注方案比較,總輸注時長明顯縮短,有顯著優(yōu)勢。兩種輸注方案對比見表1。在120 min快速輸注方案中仍使用達(dá)雷妥尤單抗指導(dǎo)的推薦劑量16 mg/kg,配制中預(yù)先將和達(dá)雷妥尤單抗藥品等量的0.9%氯化鈉注射液從液體袋中抽出棄去,再注入達(dá)雷妥尤單抗原液,保持稀釋后液體總量為500 mL,初始輸注速率為200 mL/h,前30 min輸入液體總量的20%(100 mL);后90 min調(diào)整輸注速率至270 mL/h,輸入剩余80%(400 mL)液體。輸注前應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、血氧飽和度、血壓、呼吸指標(biāo),并記錄基礎(chǔ)值。在輸注前30~60 min預(yù)處理用藥:地塞米松20 mg、氯苯那敏4~8 mg、異丙嗪25 mg、對乙酰氨基酚0.5~1.0 g和孟魯司特10 mg。

    1.3 應(yīng)用輸液裝置

    使用過濾介質(zhì)孔徑為0.2 μm精密熱塑性彈性體(TPE)材質(zhì)輸液器及北京新科華大產(chǎn)品型號IPA111輸液泵控制輸液速度。

    1.4 保存方法

    達(dá)雷妥尤單抗盡可能做到現(xiàn)用現(xiàn)配,嚴(yán)格無菌操作,稀釋后的溶液在室溫(15~25 oC)15 h內(nèi)(包括輸注時間)輸畢;如果不能立即使用,可以在給藥前將稀釋后的溶液在冷藏條件(2~8 oC)下避光保存不超過24 h。如果儲存在冰箱中,給藥前可將溶液恢復(fù)至室溫。

    1.5 結(jié)果

    149例病人第3次及以后療程中采用快速輸注達(dá)雷妥尤單抗液體共1 362例次。出現(xiàn)1級或2級IRR反應(yīng)僅有11例次(0.81%),其中1級IRR反應(yīng)7例次,癥狀表現(xiàn)為心悸、低血壓、高血壓等心血管相關(guān)反應(yīng)。4例次2級IRR反應(yīng)均在輸液速率為200 mL/h即前30 min時,癥狀表現(xiàn)為鼻塞流涕、胸悶、呼吸困難、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、皮疹,均表現(xiàn)為鼻塞流涕、憋氣、眼睛紅腫、嘔吐及血壓飽和度下降,最低降至92%,其中有1例病人10 min后出現(xiàn)胸部皮疹。所有出現(xiàn)反應(yīng)的病人,經(jīng)妥善處理后都得到緩解,癥狀消失,暫停了本次的快速輸注,順利完成輸注,本組病人在同一次輸注過程中僅出現(xiàn)1次IRR反應(yīng),且未出現(xiàn)由于IRR反應(yīng)而終止使用達(dá)雷妥尤單抗治療的病人,以上病人在后續(xù)接受快速輸注方案時均未再次發(fā)生IRR反應(yīng)。見表2。

    2" 護(hù)理

    2.1 全面評估病人情況

    評估年齡、病情、過敏史、達(dá)雷妥尤單抗用藥史、心功能等,監(jiān)測體溫、脈搏、心率、血壓協(xié)助判斷是否可以應(yīng)用快速輸注法。對于不符合入組標(biāo)準(zhǔn)者使用常規(guī)輸注法。本組無80歲及以上者,60~lt;79歲的老年病人有77例,其中12例在前2次標(biāo)準(zhǔn)輸注中出現(xiàn)1級或2級IRR反應(yīng),經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn),在第3療程均可以耐受快速輸注法。

    2.2 健康教育

    本組病人在首次輸注時未出現(xiàn)3級及以上的IRR反應(yīng),護(hù)士在輸注前對病人進(jìn)行用藥指導(dǎo),其最常見的不良反應(yīng)是IRR反應(yīng),常見癥狀有鼻塞、咳嗽、咽部刺激感、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、憋氣、呼吸困難等,并告知病人輸注不良反應(yīng)通常是一過性的,如果在治療過程中自覺鼻塞、發(fā)冷通常就是藥物反應(yīng)的開始,及時通知醫(yī)護(hù)人員。告知治療期間配合方法及注意事項,減輕病人心理壓力,增強治療信心,順利度過治療期。

    2.3 密切觀察病情

    心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測生命體征,輸注達(dá)雷妥尤單抗前監(jiān)測記錄1次基礎(chǔ)生命體征,輸注開始后30 min監(jiān)測記錄1次,輸畢后半小時再監(jiān)測記錄1次。密切觀察有無出現(xiàn)口唇及臉色發(fā)紺、皮膚潮紅、皮疹、瘙癢等,及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時處理。告知病人及家屬如有鼻塞、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等不適,及時告知醫(yī)護(hù)人員[8]。

    2.4 IRR反應(yīng)的觀察及處理

    IRR反應(yīng)為最常見、最早發(fā)生的不良反應(yīng),包括上呼吸道癥狀(咳嗽、咽喉部不適、鼻塞、喘息或 呼吸急促)、寒戰(zhàn)、皮疹和胃腸道癥狀等。有數(shù)據(jù)分析表明,大多數(shù)(95.8%)IRR發(fā)生在第1次輸液期間,第2次及以后IRR發(fā)生率較低[9]。本研究中有11例次發(fā)生不同程度IRR反應(yīng),其中有4例次為2級,7例次為1級。7例次1級IRR反應(yīng):1例病人64歲,無心臟病史,在滴注半小時調(diào)至270 mL/h后,訴心慌,測心率92 /min,為1級IRR,降低滴速至200 mL/h后,病人訴心慌癥狀較前緩解,以200 mL/h滴速輸畢后未再訴異常。4例次在滴注30 min后出現(xiàn)血壓降低,為1級IRR反應(yīng)。以起始速率減半100 mL/h滴注,半小時后復(fù)測血壓恢復(fù)到正常值,再調(diào)整200 mL/h直至輸畢,2例次在滴注30 min后出現(xiàn)血壓升高,為1級IRR,遵醫(yī)囑予以降壓藥口服,并將速率減半100 mL/h,1 h后復(fù)測血壓降至輸注前水平,密切觀察血壓變化,輸畢后未再出現(xiàn)血壓升高。4例次2級IRR反應(yīng):均在輸液速率為200 mL/h即前30 min時,表現(xiàn)為鼻塞流涕、憋氣、眼睛紅腫、嘔吐,血壓飽和度下降,最低降至92%,其中有1例次10 min后出現(xiàn)胸部皮疹,及時停止輸液。3例次應(yīng)用甲潑尼龍后可迅速緩解,皮疹也逐漸消退。緩解后按起始速率100 mL/h繼續(xù)滴注,半小時后升至200 mL/h直至輸畢。1例為CAR?T治療后,不能應(yīng)用激素治療,遵醫(yī)囑予以葡萄糖酸鈣液體輸入,對乙酰氨基酚及異丙嗪口服,其后病人訴發(fā)冷、寒戰(zhàn),予以病人加蓋被服保暖,半小時后病人訴發(fā)冷緩解,測體溫39 ℃,予以密切監(jiān)測生命體變化,2 h后病人大量出汗,體溫下降至正常,主訴憋氣癥狀改善,按起始速率100 mL/h繼續(xù)滴注剩余達(dá)雷妥尤單抗液體,半小時后調(diào)至200 mL/h直至輸畢。

    2.5 癥狀護(hù)理

    2.5.1 鼻塞、胸悶、氣促、呼吸困難的護(hù)理

    鼻塞是最常見和最早的癥狀,指導(dǎo)病人予半坐臥位,監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、指尖血氧飽和度,胸悶、氣促時予以氧氣吸入,必要時面罩吸氧。呼吸困難時安撫病人緊張情緒,消除其心理壓力。備好搶救儀器,必要時配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

    2.5.2 寒戰(zhàn)、高熱的護(hù)理

    協(xié)助病人床上平臥,及時加蓋被服保暖,予以床檔保護(hù)防止病人墜床,予藥物對癥處理。高熱時,予解熱鎮(zhèn)痛藥,指導(dǎo)多飲水,密切監(jiān)測體溫、血壓變化,記錄最高體溫數(shù)值,預(yù)防低血容量性休克。保持床單位和衣褲干燥整潔,妥善固定管路,避免導(dǎo)管脫出。

    2.5.3 惡心、嘔吐的護(hù)理

    指導(dǎo)深呼吸、做吞咽動作,減輕惡心,并及時準(zhǔn)備嘔吐袋放置病人周圍。一旦嘔吐,指導(dǎo)病人盡量選擇坐位,若只能平臥位,囑頭偏向一側(cè),防止誤吸導(dǎo)致嗆咳甚至窒息。嘔吐后,予溫水漱口保持口腔清潔。

    2.5.4 皮疹的處理

    輕微的皮疹應(yīng)密切觀察,嚴(yán)重時予抗過敏藥物治療,指導(dǎo)病人勿搔撓患處,待其他輸注反應(yīng)控制后皮疹會逐漸消退。

    2.5.5 口服易致跌倒藥物的護(hù)理

    根據(jù)本科室病人常用的易致跌倒的藥物查詢藥理學(xué)書籍并詢問醫(yī)院藥劑師,制定科室常用的易致跌倒藥物表,其中包括達(dá)雷妥尤單抗的預(yù)先用藥:氯苯那敏、異丙嗪。因此,要對高危跌倒藥物進(jìn)行針對性的干預(yù)措施,易致跌倒藥物表粘貼于科室宣傳欄中,提醒病人,具體措施如下:對每例病人進(jìn)行評估,詢問跌倒史,評估有無其他跌倒高危因素,是否服用易致跌倒的藥品。每個病床都粘貼二維碼,病人微信掃描可以看到防跌倒的健康教育視頻,輸注過程中叮囑病人不要自行離床,如廁時需要家屬或者護(hù)理員陪同,病人在衛(wèi)生間請勿反鎖。輸畢后,需在床位觀察半小時,測量血壓無異常后方可離院。本組病人在治療過程中未發(fā)生跌倒相關(guān)事件。

    3" 討論

    快速輸注時6例次病人出現(xiàn)血壓變化,其血壓下降原因分析可能與以下原因有關(guān):1)3例病人有高血壓病史,早晨常規(guī)服用降壓藥物,導(dǎo)致1 h后血壓下降;2)晨起入院未禁食禁水,也可能引起血容量不足;3)達(dá)雷妥尤單抗藥物本身會導(dǎo)致血壓降低。血壓升高的原因分析可能與以下原因有關(guān):1)病人在輸注之前進(jìn)行影像學(xué)檢查,導(dǎo)致活動強度過大;2)輸注達(dá)雷妥尤單抗前應(yīng)用地塞米松20 mg輸注,使得血壓上升;3)達(dá)雷妥尤單抗藥物本身會導(dǎo)致血壓升高。因此,在快速輸注的過程中血壓是應(yīng)用監(jiān)測和評估的指標(biāo),需要密切觀察血壓的變化。

    4例病人在快速輸注過程中發(fā)生2級IRR反應(yīng),其共同點是既往已順利完成快速輸注多次,此次輸注前中斷達(dá)雷妥尤單抗治療4~6個月。中斷原因為:2例進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植,1例新型冠狀病毒感染治療,1例CART治療。發(fā)生2級IRR反應(yīng)分析可能與中斷時間過長有關(guān)。在相關(guān)試驗中,有3%和11%的病人在自體造血干細(xì)胞移植后恢復(fù)使用達(dá)雷妥尤單抗時出現(xiàn)IRR[9?10],本研究與其研究結(jié)果一致。因此,本研究認(rèn)為在達(dá)雷妥尤單抗治療中斷后再次恢復(fù)治療可能是發(fā)生IRR的主要原因,提示中斷后再次恢復(fù)達(dá)雷妥尤單抗輸注時,應(yīng)按首次輸注要求執(zhí)行,避免采用快速輸注方案,以減少IRR的發(fā)生。建議在每次評估病人用藥史時,評估病人本次輸注達(dá)雷妥尤單抗距上次輸注間隔的時間,降低IRR反應(yīng)發(fā)生率。對于CART治療后的病人,在輸注前使用的預(yù)先用藥,如氯苯那敏、異丙嗪、對乙酰氨基酚和孟魯司特,一定要按照預(yù)先用藥時間進(jìn)行給藥,輸注中護(hù)士進(jìn)行重點觀察,出現(xiàn)IRR反應(yīng),慎用激素,遵醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)處理,對癥護(hù)理。

    4" 小結(jié)

    近年來,國外有多篇關(guān)于達(dá)雷妥尤單抗液體快速輸注安全性的報道,但國內(nèi)尚未檢索到相關(guān)報道。本研究結(jié)果顯示,在快速輸注的過程中IRR反應(yīng)發(fā)生率較低,且未出現(xiàn)2級以上的IRR,與國外研究結(jié)果[3,11]一致。因此,本研究認(rèn)為,在前2次使用達(dá)雷妥尤單抗未發(fā)生2級以上IRR病人中開展快速輸注是安全、可行的。但本研究結(jié)果同樣顯示,快速輸注可能會對血壓、心率等心血管相關(guān)指標(biāo)有所影響,因此,在快速輸注過程中血壓需要密切觀察。本研究認(rèn)為間隔時間的評估對于IRR發(fā)生率也是十分重要的??焖佥斪⑶埃瑧?yīng)做好病人用藥史的評估,每次評估病人輸注達(dá)雷妥尤單抗距上次輸注間隔的時間??焖佥斪p少輸注時間、臥床時間,且輸注反應(yīng)少,提高了病人的滿意度,病人可耐受,有良好的安全性,同時縮短了病人的住院時間和病室的床位周轉(zhuǎn)率,減少了輸注調(diào)速次數(shù),減輕了護(hù)理人員工作量??紤]到達(dá)雷妥尤單抗用藥頻率較高,快速輸注可以減少病人的醫(yī)療費用,同時達(dá)雷妥尤單抗皮下注射即將投入臨床使用,本研究護(hù)理經(jīng)驗可提供一定的參考價值。

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    (收稿日期:2023-12-07;修回日期:2024-12-14)

    (本文編輯 崔曉芳)

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