泛免疫炎癥值對術前老年結直腸癌病人衰弱的預測價值

Predictive value of pan?immune inflammation value for the frailty of elderly patients with colorectal cancer before operation

ZHANG Siyuan1， GAO Huanling1*， LIU Lihong2， YU Yinmei2， LI Hongmei1， MA Caihong1， CUI Caicai1， LYU Xujing1

1. Fenyang College， Shanxi Medical University， Shanxi 032200 China； 2. Shanxi Province Fenyang Hospital

*Corresponding Author" GAO Huanling， E?mail： 1723212444@qq.com

Abstract" Objective：To analyze the status quo and influencing factors of frailty in elderly patients with colorectal cancer before operation， and to explore the predictive value of pan-immune inflammation value（PIV）.Methods：A convenience sample of 277 elderly colorectal cancer patients was recruited from the departments of general surgery and oncology at a tertiary grade A hospital in Shanxi province between December 2022 and December 2023，and the data were collected using the questionnaire of general demographic data and clinical data， Frailty Phenotype， Health Literacy Scale for Chronic Patients， Quality of Life Instruments for Cancer Patients Colorectal Cancer.Logistic regression analysis were carried out to identify the influencing factors of frailty in senile colorectal cancer patients before operation， and the predictive value of PIV was analyzed by ROC curve.Results：A total of 277 elderly patients with colorectal cancer were included， of which 39.4% were patients with frailty. The results of binary Logistic regression showed that age， gender， BMI， albumin level， PIV， quality of life and health literacy of colorectal cancer patients were the influencing factors of frailty in senile patients with colorectal cancer before operation （Plt;0.05）. ROC curve analysis shows that the AUC of PIV was 0.815， the best cutoff value was 355.69， the sensitivity was 78.9%， and the specificity was 84.5%.Conclusion：The incidence of frailty was high in elderly patients with colorectal cancer before operation， and clinical attention should be paid to elderly， female， low BMI and albumin levels， low health literacy， and more obvious colorectal cancer specific symptoms. Meanwhile， the PIV has a good predictive effect on frailty.

Keywords""" colorectal cancer； the elderly； frailty； pan?immune inflammatory value， PIV； influencing factors； prediction； nursing

摘要" 目的：分析術前老年結直腸癌病人的衰弱現(xiàn)狀及影響因素，并探討泛免疫炎癥值（PIV）對其預測價值。方法：選取山西省某三級甲等醫(yī)院普外科與腫瘤科2022年12月—2023年12月的老年結直腸癌病人為研究對象，采用一般人口學資料和臨床資料調查表、Fried衰弱表型、癌癥病人生命質量測定量表體系之大腸癌量表、慢性病患者健康素養(yǎng)量表收集資料。采用Logistic回歸分析術前老年結直腸癌病人衰弱的影響因素，并利用受試者工作特征（ROC）曲線分析PIV對其預測價值。結果：共納入277例老年結直腸癌病人，其中衰弱病人占39.4%；Logistic回歸結果顯示，年齡、性別、體質指數(shù)（BMI）、白蛋白水平、PIV、生活質量與健康素養(yǎng)為術前老年結直腸癌病人衰弱的影響因素（Plt;0.05）。ROC曲線分析結果顯示，PIV預測衰弱的曲線下面積為0.815，PIV最佳截斷值為355.69，敏感度為78.9%，特異度為84.5%。結論：術前老年結直腸癌病人衰弱發(fā)生率高，臨床應重視高齡、女性、BMI與白蛋白水平低、健康素養(yǎng)較低且結直腸癌特異性癥狀較明顯的病人。同時，PIV對衰弱具有良好的預測作用。

關鍵詞" 結直腸癌；老年人；衰弱；泛免疫炎癥值；影響因素；預測；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.05.007

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，我國60歲以上癌癥病人中，結直腸癌患病率為19.9%，成為我國老年癌癥病人現(xiàn)患率最高的癌癥類型[1]。衰弱（frailty）是老年人以肌少癥為基本特征的全身多系統(tǒng)構成的穩(wěn)態(tài)網(wǎng)體系受損導致生理儲備下降、抗打擊能力減退及應激后恢復能力下降的非特異性狀態(tài)[2]。有研究表明，24%～46%的老年結直腸癌病人術前合并衰弱[3]，消化系統(tǒng)腫瘤病人衰弱發(fā)生率較其他癌癥類型高[4]，增加了老年結直腸癌病人術后并發(fā)癥的發(fā)生風險與再入院的可能，同時降低了病人后續(xù)化療耐受性，惡心、嘔吐等不良反應增多，增加化療中斷的風險，總體死亡率升高[5]。衰弱被認為是可逆、可預防的，通過早期識別高危人群并干預其影響因素可緩解[6?8]。圍術期評估與質量改進協(xié)會（SPAQI）建議將衰弱作為老年病人術前評估的重要內容，作為手術并發(fā)癥、住院與死亡的獨立預測因素，術前衰弱評估可指導臨床共享決策，依據(jù)病人基線功能狀態(tài)制定個體化的預適應干預措施，從而降低術后不良反應，促進功能恢復[9]。但目前針對老年結直腸癌這一特定人群衰弱的研究較少，且癌癥病人衰弱的性別、體質指數(shù)（BMI）、癌癥分期等影響因素不同，存在不同研究結果[10?11]。同時，白介素?6等炎癥標志物常被用作衰弱的預測指標[12]，但衰弱的復雜性意味著不能應用單一的生物標記物來識別與評價，不同生物標記物的組合具有更高的臨床價值[13]，這一額外檢測項目會增加病人醫(yī)療費用，目前臨床中缺乏經(jīng)濟、便捷的衰弱生物標記物識別高危人群。泛免疫炎癥值（pan?immune inflammation value，PIV）由外周血中的4種主要細胞計算得出，具有全面揭示全身免疫和癌癥相關炎性反應狀態(tài)的潛在能力，其可通過直接促進肌肉蛋白降解或間接影響重要代謝信號通路來促進衰弱[14]。國外研究表明，PIV獨立于年齡、性別等混雜因素與衰弱獨立相關[15]，而這一結論還未在我國人群中得到驗證。故本研究將探索術前老年結直腸癌病人衰弱現(xiàn)狀，分析其影響因素，并探索PIV對其預測價值，旨在為臨床醫(yī)護工作者識別高危人群，制訂科學、有效的干預方案提供依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1 調查對象

本研究為橫斷面研究。采用便利抽樣法選取2022年12月—2023年12月在山西省某三級甲等醫(yī)院普外科與腫瘤科的老年結直腸癌病人為研究對象。病人納入標準：年齡≥60歲；符合《國家衛(wèi)健委中國結直腸癌診療規(guī)范（2023年版）》中的診斷標準[16]；計劃住院行擇期結直腸癌根治術者；知曉自己病情，自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：入選時正在服用抗精神類藥物或既往有精神類疾病史者；腫瘤轉移或合并其他惡性腫瘤者；因疾病臥床、癱瘓等原因而無法下地行走者；術前進行放化療者。樣本量依據(jù)橫斷面研究樣本量計算公式：n=[μ2α/2p（1-p）]/σ2，其中，α=0.05，μ=1.96，既往研究表明24%～46%的老年結直腸癌病人術前合并衰弱[3]，在容許誤差σ=0.06時，計算樣本量結果為194～265例?？紤]到脫落等因素多納入10%，需要入組231～291例病人。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（批號：2023029）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般人口學資料與臨床資料調查表

在文獻回顧與課題組討論的基礎上自行設計一般資料調查表，內容包括年齡、性別、BMI、職業(yè)、學歷、費用支付類型、腫瘤部位、腫瘤分期、腫瘤組織學分型及是否患有高血壓、糖尿病、腦梗死與冠心病，臨床資料包括血紅蛋白（Hb）、總蛋白（TP）水平、白蛋白（ALB）水平、球蛋白（GLB）水平、中性粒細胞（NEUT）計數(shù)、單核細胞（MONO）計數(shù)、淋巴細胞（LY）計數(shù)、血小板計數(shù)、PIV等。PIV為反映病人炎癥與免疫狀態(tài)的一項指標，計算公式為：PIV=嗜中性粒細胞（×109/L）×MONO（×109/L）×血小板（×109/L）/LY（×109/L）[17]。

1.2.2 Fried 衰弱表型（Frailty Phenotype，F(xiàn)P）

2001年Fried等[18]依據(jù)衰弱循環(huán)模型提出用不明原因的體重下降、自我報告疲憊、握力下降、行走速度下降、體力活動下降5項內容評估衰弱。每項指標計0分或1分，當陽性指數(shù)≥3即為衰弱，1～2為衰弱前期，0為健康。該量表已得到廣泛應用。

1.2.3 慢性病患者健康素養(yǎng)量表（Health Literacy Scale for Chronic Patients，HLSCP）

該量表由孫浩林等[19]進行漢化與修訂，共4個維度，分別為信息獲取能力（9個條目）、交流互動能力（9個條目）、改善健康意愿（4個條目）、經(jīng)濟支持意愿（4個條目）。量表采用Likert 5級計分法，“非常困難”計1分，“完全不困難”計5分，分數(shù)越高，病人健康素養(yǎng)水平越高，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.89。

1.2.4 癌癥病人生命質量測定量表體系之大腸癌量表（Quality of Life Instruments for Cancer Patients? Colorectal Cancer，QLICP?CR）

該量表由楊錚等[20]基于我國文化研制，用于測評我國各階段接受各種治療的結直腸癌病人癥狀、治療相關不良反應及心理困擾[21]。包括46個條目，5個維度分別為軀體功能（7個條目）、心理功能（12個條目）、社會功能（6個條目）、共性癥狀與副作用（7個條目）、大腸癌特異模塊（14個條目），該量表及各維度的重測信度均在0.78以上。量表采用Likert 5級計分法，“一點也不”計1分，“非常”計5分。為方便比較，需將各條目或各領域相加得到的粗分轉化為0～100內取值的標準化得分。采用極差化方法將粗分轉化為標準得分（standard score，SS）才能相互比較，即SS=（RS-Min）×100/R，其中，RS為粗分，Min為該維度/總量表得分的最小值，R為最大值和最小值的差值，上述5個維度的最小得分值分別為7、12、6、7、14分，最大得分值分別為35、60、30、35、70分，總量表的最大、最小得分值分別為230分與46分。量表得分越高說明病人生活質量越好。

1.3 資料收集及質量控制

正式調查前對3名研究調查員進行統(tǒng)一培訓，嚴格按照納入和排除標準篩選調查對象，取得其知情同意后收集相關資料。本研究對問卷收集者設盲，由1名研究人員收集病人軀體衰弱評估的相關資料，其他研究人員收集剩余資料后交由第3人錄入數(shù)據(jù)。一般資料調查表通過詢問病人與查閱電子病歷獲取，需注意癌癥分期這一資料的準確性，以術后腫瘤組織送檢結果為準。此外，在收集握力資料時要求病人取站立位，雙手下垂，使用慣用手測量2次握力，2次之間間隔1 min，取最大值。測量步速時要求病人半小時前無大幅度體力活動。因所選研究對象為老年病人，應充分保證資料收集過程中病人的安全性問題：1）在不影響病人走路的同時，旁邊有護士隨行，當病人發(fā)生身體不適或傾斜時及時攙扶；2）測量步速前，查看病人鞋子是否合適，避免因鞋子造成腳部損傷或跌倒；3）在科室走廊設立測量步速的定點位置，開始測量前將地面清掃干凈，擦干水漬，并告知其余人員避免靠近。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入與分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)與四分位數(shù)[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二分類Logistic回歸分析術前老年結直腸癌病人衰弱的影響因素，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析臨床炎癥免疫指標對衰弱的預測價值，同時計算各指標的最佳截斷值、靈敏度與特異度。

2" 結果

2.1 術前老年結直腸癌病人一般資料及衰弱發(fā)生情況

本研究共發(fā)放問卷290份，回收有效問卷277份，其中3例因資料不全而脫落，10例因選擇外院手術而脫落，有效問卷回收率為95.52%。調查對象的年齡為60～87（67.62±6.42）歲，BMI為15.67～34.19（22.53±2.44）kg/m2，TP水平為47.70～85.90（67.79±7.06）g/L，ALB水平為22.20～54.60（41.89±5.57）g/L，GLB水平16.10～42.90（25.65±4.24）g/L，Hb 60～259（126.97±26.08）g/L，中性粒細胞計數(shù)1.04～12.39（4.20±1.56）×109/L，MONO計數(shù)0.08～1.23（0.44±0.15）×109/L，LY計數(shù)0.38～5.44（1.52±0.57）×109/L，血小板計數(shù)100～470（259.38±68.92）×109/L。其他一般資料見表1。

2.2 術前老年結直腸癌病人衰弱影響因素的單因素分析

277例病人中，衰弱109例，發(fā)生率為39.4%。結果顯示，不同年齡、性別、BMI、學歷、TP水平、ALB水平、Hb水平、中性粒細胞計數(shù)、MONO計數(shù)、LY計數(shù)、血小板計數(shù)、NLR、PIV、健康素養(yǎng)評分、生活質量評分的術前老年結直腸癌病人衰弱發(fā)生情況比較差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 術前老年結直腸癌病人衰弱影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，以是否衰弱為因變量進行Logistic回歸分析。年齡、BMI、TP、ALB、Hb、NLR、PIV、健康素養(yǎng)評分、生活質量評分以原值代入，其他自變量賦值方法：性別，男=0，女=1；學歷，小學及以下=0，初中=1，高中=2，?？?3，本科及以上=4。結果顯示，年齡、性別、BMI、ALB、健康素養(yǎng)、生活質量、PIV是術前老年結直腸癌病人衰弱的獨立影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.4 PIV預測術前老年結直腸癌病人衰弱的價值

ROC曲線分析顯示，PIV預測衰弱的曲線下面積（AUC）為0.815，PIV最佳截斷值為355.69，敏感度為78.9%，特異度為84.5%。見表4。ROC曲線見圖1。

3" 討論

3.1 術前老年結直腸癌病人衰弱發(fā)生率較高

本研究調查對象衰弱發(fā)生率為39.4%，結果與Artiles等[22]研究結果較為一致，其術前老年結直腸癌病人軀體衰弱發(fā)生率為39.6%。由于結直腸癌病變位于消化道和消化腺內，常出現(xiàn)腹瀉、腹痛和食欲缺乏等胃腸道癥狀導致機體消化吸收功能下降、能量代謝紊亂，加之營養(yǎng)素攝入不足，從而加速衰弱的發(fā)生[23]。其次，腫瘤產(chǎn)生的促炎細胞因子會引發(fā)全身炎癥，促使蛋白質分解代謝增強，肌肉合成代謝障礙，進而引起衰弱[23?24]。醫(yī)護人員應高度重視老年結直腸癌病人的術前衰弱評估，早期識別高危與衰弱人群，將干預關口前移，通過預適應預防病人術后功能下降。

3.2 術前老年結直腸癌病人衰弱影響因素

3.2.1 高齡女性較易出現(xiàn)軀體衰弱狀態(tài)

本研究結果顯示，高齡是衰弱的獨立危險因素（OR=1.199），且女性結直腸癌病人術前衰弱發(fā)生風險更高（OR=14.662）。年齡增長會增加消化系統(tǒng)腫瘤病人衰弱發(fā)生的風險[8]，身體各器官功能隨年齡增長而緩慢退化，肌肉質量降低，腸道微生物失衡等導致身體機能下降，進而誘發(fā)衰弱[25]。Bessems等[26]研究結果顯示，性別對結直腸癌病人衰弱發(fā)生有影響（P=0.016），女性衰弱病人較多（57%）。Ness等[27]持相同觀點，可能為絕經(jīng)女性體內激素水平變化較大，骨骼肌質量及力量下降，營養(yǎng)狀況下降等現(xiàn)象較老年男性更為顯著所導致。因此，醫(yī)護工作者應重點關注高齡女性病人，結合病人的整體狀況，依據(jù)性別差異制定不同針對性干預措施，提高機體應激能力，以延緩其軀體衰弱進程。

3.2.2 BMI、ALB水平低的術前老年結直腸癌病人發(fā)生衰弱的風險較高

本研究結果顯示，病人BMI水平與ALB水平越低，衰弱發(fā)生風險越高。Tasi等[28]針對88例老年結直腸癌病人進行了圍術期衰弱發(fā)生率的隊列研究，結果顯示BMI是老年結直腸癌病人術前衰弱的影響因素。Lv等[29]前瞻性隊列研究同樣支持本研究結論，隨著年齡的增長，老年人肌肉流失，且結直腸癌病人的胃腸道癥狀、腫瘤消耗和能量代謝紊亂使得蛋白質和能量等攝入不足，多種因素共同作用使病人處于營養(yǎng)失衡狀態(tài)，導致體重減輕，骨骼肌質量下降，進而誘發(fā)衰弱。丁昆[30]回顧性分析了行胃腸腫瘤根治術的老年病人術前衰弱與術后并發(fā)癥的相關性，發(fā)現(xiàn)衰弱組病人術前ALB水平低，術后30 d內嚴重并發(fā)癥發(fā)生率升高，其原因可能是：癌癥病人慢性炎癥狀態(tài)增加了病人毛細血管通透性與ALB的流失，以及ALB半衰期縮短，降低了其總質量，增加了病人發(fā)生衰弱的風險[31]。提示醫(yī)護工作者應在術前重視老年結直腸癌病人營養(yǎng)、身體肌肉質量等的評估及干預，及時糾正術前營養(yǎng)不良，適當功能鍛煉維持肌肉質量，同時低白蛋白血癥并不只與營養(yǎng)狀況相關，還應關注病人機體炎癥狀態(tài)，減輕炎癥引起的ALB流失。

3.2.3 健康素養(yǎng)低是術前老年結直腸癌病人衰弱的促進因素

本研究結果顯示，術前老年結直腸癌衰弱病人健康素養(yǎng)水平較低（OR=0.857），其信息獲取能力、交流互動能力與改善健康意愿等方面與非衰弱病人存在差異（Plt;0.001）。分析原因可能是：隨著年齡的增長，老年群體大腦會發(fā)生一定變化，包括全身性萎縮（尤其是海馬體）、β淀粉樣蛋白產(chǎn)生與降解的失衡、炎癥激活以及記憶相關區(qū)域的神經(jīng)元衰弱，從而使記憶交流等綜合能力處于較低水平，對健康相關資料的閱讀、理解、評估和使用健康信息做出合理健康相關決策能力較差[32]。其次，由于癌癥病人長期處于慢性炎癥狀態(tài)，部分細胞因子可通過主動轉運蛋白穿過血腦屏障，激活后導致認知功能損害[33]。與Huang等[34]研究結果類似，發(fā)現(xiàn)在校正了年齡、性別、社會經(jīng)濟地位與受教育程度等混雜因素后，健康素養(yǎng)仍與衰弱相關（OR=2.51）。健康素養(yǎng)和虛弱之間的關系可以用行為改變理論解釋[35]，其在尋求信息、改變態(tài)度和行為改變方面產(chǎn)生積極的強化作用，提示醫(yī)護人員在老年結直腸癌病人衰弱的管理中應充分考慮病人的信息獲取能力與交流溝通能力，提升病人對健康知識的理解，通過增加病人的積極性與自主性促進干預方案的落實，從而延緩衰弱的發(fā)生。

3.2.4 結直腸癌特異性軀體癥狀可能加速衰弱的發(fā)生

使用大腸癌病人生活質量量表對本研究對象調查結果顯示，術前合并衰弱病人具有更差的軀體功能與心理功能，結直腸癌特異性癥狀更明顯（Plt;0.001）。與Van Der Vlies等[36]研究結論相似，該調查發(fā)現(xiàn)非手術合并衰弱病人的身體、社交與認知功能均出現(xiàn)大幅下降?？赡芘c病人長期受大量黏液膿血便、腹痛腹瀉等癥狀困擾，病人體重減輕，常感疲勞有關，且腸道微生物的變化也可能影響衰弱的發(fā)展[37]。所以，醫(yī)護人員在術前常態(tài)化識別病人軀體衰弱的基礎上，制定個性化的預適應及預康復管理方案，積極治療與控制因腹瀉、疲勞、壓抑、自卑等癥狀帶來的軀體與心理不適，以優(yōu)化術前共同決策，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人早期康復。

3.2.5 PIV對衰弱的發(fā)生具有良好的預測價值

本研究結果顯示，PIV對術前老年結直腸癌衰弱病人具有良好的預測作用。我國老年病人衰弱評估與專家共識指出基因可能會影響衰弱的表型[38]。載脂蛋白基因、胰島素受體樣基因等基因多態(tài)性均可能與衰弱相關。但PIV與上述基因相比，是該病人群體術前常規(guī)檢測項目，是經(jīng)濟、便捷的生物標記物。Zhang等[14]研究顯示，癌癥、衰弱與炎癥密切相關，當發(fā)生疾病、感染或炎癥增強等應激狀態(tài)時，機體內部適應性的缺乏、炎癥和免疫系統(tǒng)的功能障礙與失調可導致衰弱的發(fā)生。隨著年齡增長，老年病人的嗜中性粒細胞超氧化物生成與趨化能力受損，甚至會在化學劑誘導下釋放中性粒細胞彈性蛋白酶，導致炎癥過程中損害正常肌肉組織，且癌癥病人的炎癥狀態(tài)會對組織內皮質醇產(chǎn)生影響，間接影響肌肉組織的更新[39]。PIV作為免疫炎癥因子，Okyar等[15]首次揭示了其與衰弱相關，與現(xiàn)有嗜中性粒細胞等單一種類生物標記物不同，PIV包括外周血中的4種主要細胞，具有全面揭示全身免疫和癌癥相關炎性反應狀態(tài)的潛在能力。本研究將PIV納入我國老年結直腸癌衰弱病人的研究，結果顯示其獨立于年齡、性別、ALB水平、BMI等，與衰弱獨立相關（OR=1.007，Plt;0.001），曲線下面積為0.815，優(yōu)于MONO計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、LY計數(shù)等單一炎癥反應標志物的預測價值。臨床中PIV由常規(guī)免疫細胞結果計算得出，具備經(jīng)濟、便捷的特點，可減少病人臨床費用和反復穿刺的痛苦。

4" 小結

本研究結果顯示，高齡、女性、BMI低、ALB水平低、健康素養(yǎng)水平低、高特異性結直腸癌癥狀體征以及PIV高是術前老年結直腸癌病人衰弱的危險因素。臨床工作中可利用PIV這一生物標記物識別衰弱高危人群，重點關注高齡、女性、營養(yǎng)狀況較差的病人，在制定特異性干預措施時考慮病人自身的信息獲取能力與互動交流能力，通過提高病人健康素養(yǎng)保證干預措施的開展。本研究將PIV納入我國癌癥病人衰弱的識別，為臨床工作提供新的視角，但屬于單中心橫斷面研究設計，結果代表性難以保證，且未與需要額外付費的檢測項目進行比較，如白介素?6、腫瘤壞死因子?α等，故建議未來研究擴大抽樣范圍，有條件者將PIV與白介素?6等生物標記物進行比較，進一步探索術前老年結直腸癌病人衰弱的影響因素與預測指標。

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（收稿日期：2024-02-02；修回日期：2024-12-12）

（本文編輯 崔曉芳）