老年慢性病共病病人心理脆弱、社會支持在家庭關(guān)懷度及自我感受負擔(dān)間的中介效應(yīng)

Mediating effects of mental vulnerability and social support on family caring degree and self?perceived burden in elderly patients with chronic disease comorbidities

FAN Yingzhu YANG Ying

1.School of Nursing，Shanxi University of Chinese Medicine，Shanxi 030619 China；2.General Hospital of Taiyuan Iron and Steel Co.，Ltd.

Corresponding Author "YANG Ying，E?mail：tgyangying@126.com

Keywords "the elderly；chronic diseases；comorbidity；family caring degree；social support；mental vulnerability；self-perceived burden；mediating effect；nursing

摘要""目的：調(diào)查老年慢性病共病病人自我感受負擔(dān)現(xiàn)狀，分析家庭關(guān)懷度、社會支持、心理脆弱對自我感受負擔(dān)的影響。方法：采用便利抽樣法選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院2個院區(qū)2023年3月—7月住院的老年慢性病共病病人為研究對象，采用家庭關(guān)懷度量表、社會支持評定量表、心理脆弱量表、自我感受負擔(dān)量表進行調(diào)查，通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進行路徑分析。結(jié)果：自我感受負擔(dān)總分為（35.77±6.07）分；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷度、社會支持與自我感受負擔(dān)呈負相關(guān)（Plt;0.001），心理脆弱與自我感受負擔(dān)呈正相關(guān)（Plt;0.001）；結(jié)構(gòu)方程模型路徑分析結(jié)果顯示，老年慢性病共病病人家庭關(guān)懷度對自我感受負擔(dān)總效應(yīng)為-0.980，直接效應(yīng)為-0.720，中介效應(yīng)為-0.260，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的26.53%。結(jié)論：老年慢性病共病病人自我感受負擔(dān)處于中等水平，其受多路徑影響，提示醫(yī)護人員應(yīng)從多角度、多方面制訂護理措施，以降低自我感受負擔(dān)帶來的不良影響。

關(guān)鍵詞""老年人；慢性??；共??；家庭關(guān)懷度；社會支持；心理脆弱；自我感受負擔(dān)；中介效應(yīng)；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.02.015

我國第七次全國人口普查資料顯示，全國60歲及以上人口占總?cè)丝诘?8.70%，其中65歲以上人口占13.50%^［1］。老齡化帶來最突出的健康問題是慢性病，據(jù)報道，我國有高達75%的老年人患有慢性病，其中患2種及以上慢性病的老年人超過50%^［2］。慢性病共病病人由于身體功能下降、生活質(zhì)量降低及死亡風(fēng)險的增加，很大程度上需要依賴家庭成員的照顧，這極易導(dǎo)致病人對照顧者產(chǎn)生自責(zé)、內(nèi)疚的移情擔(dān)憂，即自我感受負擔(dān)^［3］。家庭關(guān)懷度主要指家庭中的其他成員為病人提供的支持與幫助^［4］。良好的家庭功能可以為病人提供更多情感和心理支持，幫助他們解決問題，重塑戰(zhàn)勝疾病的信心^［5］。社會支持作為一種保護因素^［6］，在為病人提供物質(zhì)支持的同時，還可以給予其情感支持，為病人減輕焦慮，降低患病給個體帶來的壓力。相關(guān)研究表明，自我感受負擔(dān)與家庭關(guān)懷度、社會支持呈負相關(guān)^［7?8］。心理脆弱是一種影響個體社會交往和健康相關(guān)行為的身心和精神癥狀的消極反應(yīng)，并且與人格特征密切相關(guān)^［9］。心理脆弱作為一種消極的情緒因素，可能會增加病人發(fā)生抑郁的風(fēng)險^［10］，同時也是多種疾病的危險因素^［11?12］。曾莉等^［13?14］研究表明自我感受負擔(dān)與心理脆弱呈正相關(guān)。然而，國內(nèi)外尚缺乏探討關(guān)于老年慢性病共病病人家庭關(guān)懷度、社會支持、心理脆弱及自我感受負擔(dān)四者之間相互作用的報道。本研究擬構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，旨在探討四者之間的作用路徑，為臨床工作制訂有效干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2023年3月—7月就診于山西省太原市某三級甲等醫(yī)院2個院區(qū)的老年慢性病共病病人作為研究對象。納入標準：年齡≥60歲^［15］；經(jīng)診斷明確患有2種及以上慢性病^［16］；知情并同意參加本次調(diào)查者。排除標準：嚴重的意識不清，無法正常交流者；患有危重疾病無法配合完成調(diào)查者；被診斷為精神疾病者。本研究已通過山西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會審查和批準（批準號：2023LL002）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 心理脆弱量表（Mental Vulnerability Questionnaire，MVQ ）

該量表由丹麥學(xué)者Eplov等^［17］編制，國內(nèi)學(xué)者公雨欣等^［18］漢化修訂，包括心身癥狀、精神癥狀、人際問題3個維度，共22個條目?！皬牟弧敝痢翱偸恰庇?～5分，總分為22～110分，得分越高，表示心理脆弱越重。本研究中的Cronbach's α"系數(shù)為0.961，具有較好信效度。

1.2.2 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

該量表是由肖水源^［19］編制，包括客觀支持、主觀支持、社會支持利用度3個維度，共10個條目，采用4級評分法，總分為12～66分，得分越高，代表獲得的社會支持越多。量表的Cronbach's α"系數(shù)為0.879，目前在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用，本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.824。

1.2.3 自我感受負擔(dān)量表（Self?Perceived Burden Scale，SPBS）

該量表由美國學(xué)者Cousineau等^［20］編制，武燕燕等^［21］將其漢化，用來評價慢性病病人自我感受負擔(dān)水平。該量表包括身體負擔(dān)、情感負擔(dān)、經(jīng)濟負擔(dān)3個維度，共10個條目，其中條目8反向計分，其余條目從“從來沒有”至“總是這樣”計1～5分。總分為10～50分，得分越高，表明病人的自我感受負擔(dān)水平越重。lt;20分為無明顯負擔(dān)，20～lt;30分為輕度負擔(dān)，30～lt;40分為中度負擔(dān)，≥40分為重度負擔(dān)，本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.853。

1.2.4 家庭關(guān)懷度量表（Family APGAR Index，APGAR）

該量表是由華盛頓大學(xué)的Smilkstein等^［22］根據(jù)家庭功能的特征設(shè)計，用于評估家庭功能的滿意程度，由我國學(xué)者呂繁等^［23］引進、漢化，包括適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度和親密度5個維度，共5個條目，每個維度分別對應(yīng)1個條目。每個條目有“經(jīng)常這樣”“有時這樣”“幾乎很少”3個選項，分別計2、1、0分，總分為0～10分。得分越高，表明家庭功能越好。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.755。

1.3 調(diào)查方法

實施調(diào)查前，取得醫(yī)院相關(guān)科室負責(zé)人的同意，按照納入、排除標準嚴格選取研究對象，由研究者向病人說明研究目的及意義后經(jīng)病人及家屬同意后發(fā)放研究問卷并簽署知情同意書，使用統(tǒng)一標準的指導(dǎo)語指導(dǎo)填寫，問卷當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷380份，有效回收363份，有效回收率為95.5%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 25.0和AMOS 24.0進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示；變量間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；運用AMOS 24.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型并進行路徑分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性病共病病人一般資料及臨床特征

363例老年慢性病人中，男185例，女178例；年齡：60～lt;65歲98例，65～lt;70歲156例，70～lt;75歲78例，≥75歲31例；婚姻狀況：未婚7例，已婚273例，離異19例，喪偶64例；文化程度：文盲31例，小學(xué)102例，初中145例，高中或中專67例，專科及以上18例；退休前職業(yè)：農(nóng)民89例，工人154例，科研、教師、醫(yī)務(wù)人員31例，其他89例；居住情況：獨居37例，與配偶居住152例，與子女居住70例，與配偶及子女居住104例；主要照顧者：配偶197例，子女152例，其他14例；照顧者健康狀況：健康199例，非健康164例；照顧者工作狀態(tài)：在職101例，退休119例，自由職業(yè)66例，無工作77例；戶籍所在地：城市224例，農(nóng)村139例；醫(yī)療付費方式：新農(nóng)合68例，居民醫(yī)保138例，職工醫(yī)保140例，自費7例，貧困救助10例；家庭人均月收入：lt;1 000元44例，1 000～3 000元有143例，＞3 000～lt;5 000元有134例，≥5 000元42例；因慢性病惡化住院次數(shù)：1次97例，2次125例，3次80例，4次37例，≥5次24例；家族史：有129例，無234例；慢性病種類：2種188例，3種139例，4種33例，≥5種3例；診斷為2種慢性病年限：1～5年99例，＞5～lt;10年124例，≥10年140例；Charlson共病指數(shù)：中度（4～5分）105例，重度（≥6分）258例；每天服藥種類：≤1種29例，2～4種239例，≥5種95例；自理能力：完全自理157例，部分自理142例，完全不能自理64例；對疾病了解程度：完全了解79例，部分了解189例，不了解95例。

2.2 老年慢性病共病病人自我感受負擔(dān)情況

自我感受負擔(dān)總分為（35.77±6.07）分，中度自我感受負擔(dān)占59.0%，重度自我感受負擔(dān)占27.3%，其中身體負擔(dān)（17.88±2.96）分，情感負擔(dān)（14.04±3.00）分，經(jīng)濟負擔(dān)（3.85±0.93）分；社會支持總分為（36.52±6.89）分；心理脆弱總分為（71.27±18.96）分。家庭關(guān)懷度總分為（5.34±2.06）分。

2.3 老年慢性病共病病人自我感受負擔(dān)與心理脆弱、社會支持、家庭關(guān)懷度的相關(guān)性（見表1）

2.4 影響老年慢性病共病病人自我感受負擔(dān)的路徑分析

根據(jù)文獻回顧及上述分析結(jié)果建立結(jié)構(gòu)方程模型，采用極大似然法估計參數(shù)，結(jié)合模型適配指標判斷模型擬合程度，根據(jù)初始模型的擬合結(jié)果及修正指標對模型結(jié)構(gòu)進行檢驗和修正，最終得到擬合程度較好的模型圖，其整體模型擬合結(jié)果為：χ²/自由度（ν）=2.611，近似誤差均方根（RMSEA）=0.067，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.933，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.968，標準擬合指數(shù)（NFI）=0.950，增量擬合指數(shù)（IFI）=0.968，Tucker?Lewis指數(shù)（TLI）=0.958，模型擬合度較好。見圖1。老年慢性病共病病人家庭關(guān)懷度對自我感受負擔(dān)有負向預(yù)測作用（β=-0.720，Plt;0.05），家庭關(guān)懷度對心理脆弱有負向預(yù)測價值（β=-0.539，Plt;0.05），對社會支持有正向預(yù)測價值（β=0.862，Plt;0.05），心理脆弱對自我感受負擔(dān)有正向預(yù)測價值（β=0.150，Plt;0.05），社會支持對自我感受負擔(dān)有負向預(yù)測價值（β=-0.143，Plt;0.05），心理脆弱和社會支持通過3條路徑在家庭關(guān)懷度和自我感受負擔(dān)間發(fā)揮中介效應(yīng)：1）家庭關(guān)懷度→社會支持→自我感受負擔(dān)［0.862×（-0.143）=-0.123］；2）家庭關(guān)懷度→心理脆弱→自我感受負擔(dān)［（-0.539）×0.150=-0.081］；3）家庭關(guān)懷度→社會支持→心理脆弱→自我感受負擔(dān)［0.862×（-0.435）×0.150=-0.056］。結(jié)構(gòu)方程模型路徑分析結(jié)果顯示，老年慢性病共病病人家庭關(guān)懷度對自我感受負擔(dān)總效應(yīng)為-0.980，直接效應(yīng)為-0.720，間接效應(yīng)為（-0.123）+（-0.081）+（-0.056）=-0.260，間接效應(yīng)占總效應(yīng)的26.53%，所有路徑均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。

3 討論

3.1 老年慢性病共病病人自我感受負擔(dān)現(xiàn)狀

本研究顯示，老年慢性病共病病人自我感受負擔(dān)得分為（35.77±6.07）分，總體處于中等水平。得分高于老年多發(fā)性骨髓瘤^［24］、冠心病^［25］、糖尿病^［26］病人，稍低于老年腎衰竭血液透析^［27］、急性心肌梗死^［28］等病人的自我感受負擔(dān)得分，原因可能與研究對象的年齡分層、測量地區(qū)不同有關(guān)，也可能與慢性病合并種類不同有關(guān)。在363例老年慢性病共病病人中，59.0%的病人為中度自我感受負擔(dān)，27.3%的病人為重度自我感受負擔(dān)，可能是生理機能衰退和社會角色變化，使老年群體成為多種慢性疾病的易感人群，直接導(dǎo)致高致死率和致殘率，嚴重影響其生活質(zhì)量。雖然，大多數(shù)處于中度水平，但仍有27.3%病人為重度自我感受負擔(dān)，可能是因為本研究中照顧者多為配偶，而配偶年齡較大，同時住院期間大多數(shù)病人需要長期精心照料，且部分照顧者自身也患有疾病，導(dǎo)致病人因擔(dān)心照顧者在照護過程中太過勞累而出現(xiàn)自我感受負擔(dān)。因此，在關(guān)注老年慢性病共病病人的治療病情之外，還應(yīng)重視病人的自我感受負擔(dān)水平，及時發(fā)現(xiàn)并給予積極疏導(dǎo)，以防止心理負擔(dān)加重。

3.2 老年慢性病共病病人心理脆弱、社會支持在家庭關(guān)懷度及自我感受負擔(dān)間的中介效應(yīng)

3.2.1 家庭關(guān)懷度可直接負向預(yù)測自我感受負擔(dān)

路徑分析結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷度可以直接對自我感受負擔(dān)產(chǎn)生負向影響，可能是良好的家庭氛圍作為病人康復(fù)過程中的重要動力，能為病人提供一個充滿關(guān)愛與支持的環(huán)境，使其堅定對抗疾病的信心。相關(guān)研究表明，家庭關(guān)懷度與老年病人的心理健康相關(guān)^［29］，并且對病人適應(yīng)社會、保持樂觀情緒起非常重要的作用^［30］。因此，臨床中對于自我感受負擔(dān)較重的病人，護理人員可首先關(guān)注病人的家庭功能，深入了解病人的家庭狀況，傾聽病人的內(nèi)心訴求^［5］，如家庭參與式尊嚴治療法^［31］，可以為雙方提供釋放壓力和表達真實感受和關(guān)切的機會；另外，陳麗華等^［32?33］的研究表明，以家庭為中心的管理模式能夠鼓勵家庭成員的參與^［34］，促進病人與家庭成員之間的合作，使其有效應(yīng)對出院后的家庭護理，從而減輕病人的不良情緒，降低自我感受負擔(dān)水平。

3.2.2 社會支持、心理脆弱在家庭關(guān)懷度與自我感受負擔(dān)間發(fā)揮部分中介效應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，社會支持對自我感受負擔(dān)具有直接或間接影響。表明慢性病共病病人社會支持能負向影響家庭關(guān)懷度對自我感受負擔(dān)的作用。Zhang等^［35］的研究表明，社會支持是直接影響心理健康的重要因素，有效的社會支持有利于老年人保持良好的心理狀態(tài)^［36］，能鼓勵病人增加對疾病治愈的信心，減少消極情緒。同時，本研究結(jié)果也間接證明社會支持是減輕病人自我感受負擔(dān)的保護因素，與Leung等^［37］的結(jié)果一致。提示：一方面，鼓勵病人積極參與社交活動，同時，社區(qū)應(yīng)組織健康知識講座及智能手機學(xué)習(xí)班，增強老年人的社交互動參與感；另一方面，應(yīng)完善社會支持系統(tǒng)，建立社會支持網(wǎng)絡(luò)，擴大醫(yī)療保障覆蓋面，為低收入、自理不便的老年群體定期提供健康體檢，并尋找社會公益力量為老年人提供與外界接觸的機會，擴大其社會支持來源^［38］。

心理脆弱對自我感受負擔(dān)的直接效應(yīng)量為0.150?？赡苁情L期遭受多種疾病困擾的此類人群會比健康人經(jīng)歷更多的負性生活事件^［39?40］，逐漸對壓力環(huán)境和負性事件產(chǎn)生消極認知，強化了壓力性事件對個體的負性作用，不斷降低個體適應(yīng)惡劣環(huán)境的能力^［41］，進而加重心理脆弱的程度^［42］。而諸多研究證明，有效的心理干預(yù)在降低老年病人負面情緒方面有明顯的效果^［43?44］。因此，對老年病人開展心理預(yù)防保健工作要注意：第一，注重預(yù)防和緩解老年病人心理脆弱問題，定期對老年病人心理健康狀況進行測試，了解其心理狀態(tài)，根據(jù)情況幫助老年病人找出心理脆弱的主要原因，制定個性化的護理方案^［41］；第二，關(guān)注老年人的負性情緒，加強心理健康教育，實施積極的干預(yù)策略，為老年人提供情感安慰、心理咨詢和治療服務(wù)，增加心理健康方面的講座，以及通過愛好俱樂部和志愿者工作增加社會參與的機會，較大程度地減少心理脆弱的發(fā)生，進而改善病人的自我感受負擔(dān)水平。

4 小結(jié)

老年慢性病共病病人自我感受負擔(dān)呈中等水平，且通過家庭關(guān)懷度、社會支持及心理脆弱路徑產(chǎn)生直接或間接的影響。因此，為改善老年慢性病共病病人的自我感受負擔(dān)水平應(yīng)鼓勵家庭成員給予病人心理、情感支持以降低心理脆弱水平；呼吁各級醫(yī)療相關(guān)部門完善社會救助保障體系，擴大弱勢老年群體社會支持來源，以降低自我感受負擔(dān)等帶來的不良影響，提升老年慢性病共病人群健康的生活質(zhì)量。本研究樣本量僅來自某三級甲等醫(yī)院的2個院區(qū)，樣本來源有限，未來需開展多中心、大樣本研究進一步縱向探究自我感受負擔(dān)水平在不同階段的動態(tài)變化。

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（收稿日期：2024-04-24;修回日期：2024-12-25）

（本文編輯"賈小越）