急診處理輸尿管結石梗阻合并尿膿毒癥的臨床分析

【摘要】 目的 探討急診處理輸尿管結石梗阻合并尿膿毒癥的臨床效果及治療策略。方法 回顧性分析莆田學院附屬醫(yī)院2019年12月—2022年12月收治的51例輸尿管結石梗阻合并尿膿毒癥患者，根據(jù)診斷標準分為休克組（17例）和非休克組（34例）。所有患者均在急診局部麻醉行經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入術，其中2例失敗后改行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術。記錄并比較2組患者治療前及治療后3 d感染指標變化情況。結果 治療前，2組患者的白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）和C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），休克組降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平高于非休克組，血小板計數(shù)（platelet count，PLT）低于非休克組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后3 d，51例患者的WBC、CRP、PCT水平均低于治療前，PLT水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 輸尿管結石梗阻合并尿膿毒癥的診治關鍵在于早期識別、合理使用抗生素和盡早解除梗阻。PCT和PLT水平能夠反映尿膿毒癥的嚴重程度。經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入和經(jīng)皮腎穿刺造瘺都是有效的腎盂減壓方式，可根據(jù)具體情況選擇合適的引流方式。

【關鍵詞】 輸尿管結石；尿膿毒癥；膿毒性休克

文章編號：1672-1721（2025）06-0055-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R692

尿膿毒癥是由泌尿系感染引起的膿毒癥。輸尿管結石造成上尿路梗阻是尿膿毒癥常見病因之一，其特點是起病急、進展快，若未及時識別和處理，容易發(fā)展為重癥膿毒癥和感染性休克。8.6%～30.6%的膿毒癥是由泌尿系感染所導致的，而重癥膿毒癥與感染性休克的病死率更是高達28.3%～41.1%[1]。早期診斷和及時解除上尿路梗阻，對控制感染和降低重癥轉化率起到關鍵作用。本研究納入51例輸尿管結石梗阻合并膿毒癥患者作為研究對象，分析疾病特點及診療策略，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析莆田學院附屬醫(yī)院2019年12月—2022年12月收治的51例輸尿管結石梗阻合并膿毒癥的患者，其中男性8例，女性43例；年齡25～79歲，平均年齡（54.78±14.91）歲；合并糖尿病者16例；患者均有發(fā)熱，最高體溫38.2～42.5 ℃，平均最高體溫（40.16±0.29）℃；結石橫徑（11.23±4.29）mm，中位長徑[14.20（35.0，68.10） mm]；結石側別，左側23例，右側28例；結石位置，輸尿管上段30例，中段8例，下段13例；腎盂積水程度（20.85±6.46）mm。51例患者中，符合感染性休克診斷標準者納入休克組，共17例；其余病例納入非休克組，共34例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性，見表1。

納入標準：患者以急性發(fā)作腰腹部疼痛伴發(fā)熱為主要癥狀；符合Sepsis-3.0診斷標準[2]，膿毒血癥，宿主對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙，SOFA（序貫器官衰竭）評分快速增加≥2；qSOFA（快速序貫器官衰竭）評分由意識狀態(tài)改變、收縮壓≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和呼吸頻率≥22次/min共3項組成，符合2項或2項以上，即qSOFA評分≥2則為疑似膿毒血癥，感染性休克，膿毒血癥患者經(jīng)充分容量復蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需縮血管藥物維持平均動脈壓≥65 mmHg且血清乳酸水平＞2 mmol/L；所有患者均經(jīng)泌尿系CT平掃確診輸尿管結石合并梗阻。

排除標準：合并其他感染性疾?。惠斈蚬芙Y石較小，無合并上尿路梗阻；輸尿管狹窄、腫瘤等非結石因素引起上尿路梗阻。

1.2 方法

所有患者入院后均行心電監(jiān)護、建立靜脈通路，立即留取血/尿標本送檢，應用青霉素類或頭孢三代等廣譜抗生素經(jīng)驗性抗感染及晶體液擴容；充分擴容后仍無法糾正低血壓者給予血管活性藥物升壓，首選去甲腎上腺素，并予碳青霉烯類抗生素加強抗感染。

所有患者均在急診局部麻醉行經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入術，若失敗，則改行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術。術后常規(guī)行腹部平片或泌尿系CT平掃明確雙J管位置。

經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入術：患者取截石位，采用質量分數(shù)1%的達克羅寧膠漿局部麻醉，置入膀胱鏡，經(jīng)患側輸尿管口置入F5輸尿管導管至結石梗阻位置，稍用力推動結石后可見膿性尿液至輸尿管口噴出，拔除導管，在斑馬導絲引導下置入F6雙J管，置管后仍見膿性尿液流出，視為置管成功，退出膀胱鏡，留置導尿管。

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術：患者取俯臥位，行質量分數(shù)2%的利多卡因局部麻醉，選擇患側腎積水明顯處，在超聲引導下進行穿刺，退出針芯，可見尿液流出，置入斑馬導絲，拔除穿刺針，穿刺處做小切口，經(jīng)導絲擴張通道后置入F8造瘺管并縫合固定。

1.3 觀察指標

比較休克組和非休克組治療前、治療后3 d感染指標變化情況，包括WBC、CRP、PCT、PLT；分析51例患者的尿培養(yǎng)陽性情況（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、屎腸球菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌）和血培養(yǎng)陽性情況（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形菌）；雙J管置入后3 d，判斷2組患者的預后情況，考慮是否轉重癥醫(yī)學科（intensive care unit，ICU）治療，最后進行輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡處理結石。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗；非正態(tài)分布者以中位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗行組間比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 51例患者感染指標比較

51例患者均先行經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入術，49例成功，2例因置管失敗行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術，術后引流通暢。治療后3 d，51例患者WBC、CRP、PCT水平均低于治療前，PLT水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。其中，尿培養(yǎng)陽性13例，包括5例大腸埃希菌，4例肺炎克雷伯菌，1例糞腸球菌，1例屎腸球菌，1例光滑假絲酵母菌，1例熱帶假絲酵母菌。血培養(yǎng)陽性8例，5例大腸埃希菌，2例肺炎克雷伯菌，1例奇異變形菌。

2.2 2組患者治療前感染指標比較

治療前，2組患者的WBC和CRP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；休克組PCT水平高于非休克組，PLT水平低于非休克組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 2組患者預后情況

非休克組中1例行雙J管置入后仍出現(xiàn)少尿、心力衰竭的表現(xiàn)，考慮合并多臟器功能不全，轉入ICU治療；休克組4例入ICU，治療2～5 d后病情平穩(wěn)則從ICU轉移至普通病房。51例患者膿毒血癥均治愈，無死亡，2～4周后均行輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡處理結石。

3 討論

尿膿毒癥主要是由泌尿道梗阻引起，常見梗阻因素包括尿路結石、腫瘤、感染、尿路畸形或外科手術。輸尿管結石引起上尿路梗阻，容易繼發(fā)感染，梗阻導致腎盂內壓力增高，促使細菌和毒素回流進入全身血液循環(huán)，引起膿毒血癥，易發(fā)展為感染性休克和多器官功能衰竭[3]。早期識別和積極干預是診治尿膿毒癥的關鍵。輸尿管結石急性發(fā)作疼痛合并發(fā)熱的患者，通過泌尿系彩超或CT明確存在梗阻，可使用qSOFA評分初步判斷是否存在尿膿毒癥，并結合血常規(guī)、CRP、PCT、乳酸等指標明確診斷。

本研究中，51例患者治療前WBC、CRP、PCT均異常升高，相比WBC、CRP等傳統(tǒng)感染監(jiān)測指標，通過血PCT能夠更好地識別早期尿膿毒癥。PCT主要優(yōu)點包括生成較快，可在3～4 h內迅速升高[4]；在血液中半衰期長，便于檢測；細菌感染時明顯升高，用于診斷細菌感染特異度高[5]。PCT水平與炎癥和感染程度呈正相關[6]。本研究結果顯示，治療前，2組患者的WBC和CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；休克組PCT水平高于非休克組，PLT水平低于非休克組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明，尿膿毒癥患者PCT明顯升高或降低可反映病情嚴重程度。在重癥感染情況下，PLT減少的主要機制為，骨髓巨核細胞功能受到抑制，使血小板生成減少；膿毒癥可導致機體凝血系統(tǒng)被激活，形成微血栓，血小板被大量消耗[7]。51例患者經(jīng)治療好轉后PCT下降、PLT升高，提示PCT和PLT不僅可作為尿膿毒癥早期預警指標，也可以作為療效評價指標。

51例患者中包括43例（84.31%）女性患者，16例（31.37%）糖尿病患者。黎德林等[8]通過多因素分析，發(fā)現(xiàn)高齡和女性是尿膿毒癥的危險因素。CAO J D等[9]的研究指出，老年、女性、免疫功能低下、解剖異常、糖尿病合并感染性結石的患者發(fā)生尿膿毒癥的風險更高。女性患者輸尿管結石伴發(fā)熱，特別是合并高齡、糖尿病等高危因素，要警惕存在或進展為尿膿毒癥。

有研究發(fā)現(xiàn)，在尿膿毒癥致病菌中，革蘭陰性桿菌占86.7%，其中最常見的是大腸埃希菌（66.4%）[10]。本研究中尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)中最常見的是大腸埃希菌，與先前的報道相似。對于尿膿毒癥患者，尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)是指導抗生素使用的金標準，但通常存在以下2個問題：（1）陽性率低。由于感染負荷最高的尿液存在于梗阻水平以上的尿路，在完全梗阻時，尿液檢測結果可能提示正常。（2）培養(yǎng)所需時間長，很難及時有效提供診療依據(jù)。在臨床中，應當盡早選取針對革蘭陰性菌的廣譜抗生素進行經(jīng)驗性抗感染。膿毒性休克患者可選擇單用碳青霉烯類，根據(jù)臨床經(jīng)驗考慮聯(lián)合萬古霉素/利奈唑胺同時覆蓋革蘭陽性菌治療。治療過程中根據(jù)血/尿培養(yǎng)結果和感染指標變化進行抗生素的調整或降階梯治療。

尿膿毒癥的病理生理學基礎是梗阻導致的腎盂內壓增高引起細菌和毒素入血，也可導致抗生素難以在病灶達到有效濃度。因此，單純抗感染通常難以奏效，通過解除梗阻來降低腎盂內壓是治療的關鍵。目前臨床常用的急診引流方式包括經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入術和經(jīng)皮腎穿刺造瘺術，二者均能有效降低腎盂內壓。在實際診療中，可將創(chuàng)傷和風險更小的經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入術作為首選，具體的引流方式可以根據(jù)醫(yī)院的條件和術者操作經(jīng)驗做出選擇。本研究中，49例患者行經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入，2例置管失敗后改行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，治療后WBC、CRP、PCT水平對比治療前明顯下降，治療后PLT水平對比治療前有所上升，進一步驗證急診解除梗阻治療尿膿毒癥的有效性。

綜上所述，輸尿管結石梗阻合并尿膿毒癥的診治關鍵在于早期識別、合理使用抗生素和盡早解除梗阻。PCT和PLT水平能夠反映尿膿毒癥的嚴重程度，通過對比治療前后WBC、CRP、PCT、PLT水平變化能夠明確治療是否有效。經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入和經(jīng)皮腎穿刺造瘺都是有效的腎盂減壓方式，可根據(jù)患者病情、術者操作技術水平和醫(yī)院條件綜合考慮，選擇合適的引流方式。

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（編輯：肖宇琦）

作者簡介：溫超寧（1992—），男，福建莆田人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事泌尿外科方面的工作。