非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥1例報道

A Case Report of Non-ketotic Hyperglycemic Hemichorea

XU Mengyu LI Yunfei "CUI Shukui HU Tianyu ZHANG Lifang

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， Shanxi， China; 2.Changzhi People′s Hospital， Changzhi 046000， Shanxi， China;

3.Changzhi Medical College

Corresponding Author "ZHANG Lifang， E-mail： 771378426@ qq.com

Keywords""diabetes; non-ketotic hyperglycemia; chorea; hemichorea

摘要""非酮癥高血糖性舞蹈癥被認(rèn)為是一種具有獨立臨床影像學(xué)特殊表現(xiàn)的疾病，主要表現(xiàn)為非酮癥性高血糖、舞蹈癥（偏側(cè)或雙側(cè)）及頭部磁共振成像（MRI）T1加權(quán)像對側(cè)基底節(jié)區(qū)高信號。總結(jié)報道1例非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥的病人，其在表現(xiàn)出特征性舞蹈樣動作之前，顱腦CT已出現(xiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度，此類病例臨床少見，早期僅依據(jù)影像學(xué)變化，極易漏診。

關(guān)鍵詞""糖尿??；非酮癥高血糖；舞蹈癥；偏側(cè)舞蹈癥

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.04.028

非酮癥高血糖性舞蹈癥被認(rèn)為是一種具有獨立臨床影像學(xué)特殊表現(xiàn)的疾病，該病主要表現(xiàn)為非酮癥性高血糖、舞蹈癥（偏側(cè)或雙側(cè)）及頭部磁共振成像（MRI）T1加權(quán)像（T1WI）對側(cè)基底節(jié)區(qū)高信號。文獻報道常見于老年人，男女比例為1∶1.7^［1］，86%的病人為亞裔，易出現(xiàn)于新患糖尿病的病人，異常的不自主抖動可以是糖尿病的首發(fā)癥狀^［2］?，F(xiàn)報道1例非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥的病人，該病人發(fā)病早期其影像學(xué)表現(xiàn)早于臨床表現(xiàn)。此類病例臨床少見，極易漏診，現(xiàn)對該病例進行報道，并結(jié)合相關(guān)文獻報道探討該病的發(fā)病機制及影像學(xué)病理基礎(chǔ)。

1 病例資料

病人，女，73歲，以“發(fā)作性言語不利1 d，右手麻木、右下肢無力11 h余”為主訴入院。病人于入院1 d前無明顯誘因出現(xiàn)言語不利，不伴意識喪失、肢體抽搐、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視物不清、飲水嗆咳，休息1～2 min后完全好轉(zhuǎn)，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，未診治。入院前11 h（2023年4月8日05：00左右）晨起后出現(xiàn)右手麻木、右側(cè)下肢無力，顱腦CT結(jié)果示左側(cè)基底節(jié)區(qū)密度略增高，彌散加權(quán)成像（DWI）＋磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）未見新發(fā)梗死灶，遂以急性腦血管病收住入院。既往糖尿病病史9年余，平時口服二甲雙胍，每次1粒，每日3次，血糖控制情況不詳；高血壓病病史20余年，最高血壓170/90 mmHg，平時口服降壓藥調(diào)節(jié)血壓；腦梗死病史20余年（具體情況不詳），無后遺癥。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。入院后查體：意識清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射存在，雙眼球向各個方向活動充分。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中。右下肢肌力5^－級，余肢體肌力5級，四肢肌張力正常。全身淺感覺、震動覺正常。四肢腱反射正常。雙側(cè)Babinski征陰性。頸軟無抵抗，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。雙手指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)，雙下肢跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)。入院后輔助檢查：血糖4.75 mmol/L，糖化血紅蛋白20.1%，空腹C肽1.43 ng/mL，尿糖陽性，尿酮體陰性，血常規(guī)、肝功能、腎功能、甲狀腺功能、心肌損傷標(biāo)志物、凝血未見明顯異常。心臟彩超：主動脈瓣退行性改變，三尖瓣少量反流，左室舒張功能減弱；頸部血管彩超：左側(cè)頸動脈粥樣硬化斑塊形成（未致管腔狹窄）。

入科后測隨機血糖高值，遂給予病人胰島素注射液微量泵泵入調(diào)節(jié)血糖，并予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊、銀杏葉提取物改善循環(huán)治療。入科第2天病人出現(xiàn)右側(cè)肢體舞蹈樣動作，右上肢表現(xiàn)為投擲樣動作，右下肢表現(xiàn)為背伸、趾屈交替樣動作，復(fù)查顱腦CT結(jié)果與本院2023年4月8日門診顱腦CT結(jié)果對比無明顯變化，顱腦MRI未見明顯異常。依據(jù)右上肢表現(xiàn)為投擲樣動作，右下肢表現(xiàn)為背伸、趾屈交替樣動作，結(jié)合影像學(xué)所見，定位診斷：錐體外系；病人糖尿病病史9年，測隨機血糖和糖化血紅蛋白極高而尿酮體陰性，定性診斷：非酮癥高血糖性舞蹈癥。給予病人門冬胰島素8 U三餐前皮下注射及甘精胰島素14 U睡前皮下注射以積極控制血糖，并給予病人氟哌啶醇片1 mg，每日2次，口服，氯硝西泮片0.5 mg，每日2次，口服，1周后調(diào)整氟哌啶醇片為1 mg，每日3次，病人右側(cè)舞蹈樣動作減輕后出院。2023年5月23日病人復(fù)查顱腦CT結(jié)果可見左側(cè)基地節(jié)區(qū)高密度較前減低。詳見圖1。

2 討論

非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥于1960年首次報道^［3］，是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病^［4］。目前非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上絕大部分病人表現(xiàn)為偏側(cè)舞蹈樣動作或者投擲樣動作，少數(shù)為雙側(cè)不自主抖動^［1］。本例病人以發(fā)作性言語不利1 d，右手麻木、右下肢無力11 h余為主訴入院，最初考慮病人為急性腦卒中可能，但結(jié)合病人隨后出現(xiàn)的右側(cè)肢體舞蹈樣動作，且復(fù)查顱腦CT示對側(cè)紋狀體異常高密度影較入院時無明顯變化，最終診斷為非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥。檢索文獻發(fā)現(xiàn)，目前報道的非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥大多為典型的三聯(lián)癥，且多以肢體不自主運動為主訴入院，僅國外報道了1例老年畢加索男性病人，以左側(cè)肢體無力為主訴入院，沒有表現(xiàn)肢體的不自主運動，最后結(jié)合影像學(xué)檢查診斷為非酮癥高血糖性舞蹈癥^［5］。本例病人入院時雖有非酮癥性高血糖及影像學(xué)表現(xiàn)，但并無典型的舞蹈樣動作，故早期診斷困難。因此，該疾病影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀并非絕對典型，其影像學(xué)變化可能是早于臨床表現(xiàn)的，且對于該病的診斷目前尚無共識，仍需要對該病進行更多的研究，使臨床醫(yī)師更加深刻的了解該疾病，以免漏診。

非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥形成機制尚未明確，18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）/CT觀察到的紋狀體功能低下、基底節(jié)區(qū)異?；顒涌赡苁俏璧覆〉陌l(fā)病途徑^［6-7］。目前認(rèn)為其主要發(fā)病機制可能與非酮癥高血糖病人腦內(nèi)γ氨基丁酸（GABA）濃度下降、絕經(jīng)期婦女多巴胺受體敏感性增高、基底節(jié)區(qū)供血不足等因素有關(guān)。GABA是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，糖尿病病人由于高血糖引起的胰島素分泌不足或胰島素抵抗，導(dǎo)致葡萄糖不能被有效利用，從而使腦細(xì)胞內(nèi)代謝異常，腦細(xì)胞內(nèi)的GABA很快耗竭，又無法重新合成，導(dǎo)致其作用于蒼白球外側(cè)部的抑制作用減弱，引起直接通路活動的相對增強，進而引起大腦皮質(zhì)興奮性增加出現(xiàn)癥狀，而酮癥病人體內(nèi)的乙酰乙酸可以作為再合成GABA的物質(zhì)，一般不出現(xiàn)癥狀。多巴胺通過增強基底核神經(jīng)環(huán)路中直接環(huán)路的易化作用和減弱間接環(huán)路的抑制作用，使基底核神經(jīng)環(huán)路對正常運動的調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致偏身舞蹈癥的發(fā)生。雌激素可以降低黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的多巴胺受體功能，女性絕經(jīng)期后雌激素水平下降，對多巴胺受體功能的抑制作用減弱，多巴胺受體的濃度^［8］及敏感性^［9］增加，從而對大腦皮層發(fā)動運動產(chǎn)生易化作用，出現(xiàn)癥狀，推測其與非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥多發(fā)于老年女性相關(guān)?；坠?jié)區(qū)的結(jié)構(gòu)特點容易出現(xiàn)腔隙性腦梗死或供血不足，在非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥病人中，基底神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的正常功能已經(jīng)被慢性缺血損害，當(dāng)循環(huán)進一步受損或者葡萄糖代謝低下時^{［7，10-11］}，基底節(jié)區(qū)功能進一步降低出現(xiàn)舞蹈癥。總的來說，非酮癥高血糖性舞蹈癥的發(fā)病機制是復(fù)雜的，本例病人為老年女性，有糖尿病病史，早期有發(fā)作性言語不利，提示病人有腦缺血發(fā)作，認(rèn)為該病的發(fā)病機制涉及多種因素的相互作用，未來的研究應(yīng)進一步探究其發(fā)病機制，以便更好地預(yù)防和治療該疾病。

非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥具有特殊的影像學(xué)改變，主要表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)MRI T1加權(quán)成像高信號或CT掃描高密度，所有病人均累及殼核，大多數(shù)累及尾狀核頭部，少數(shù)累及蒼白球，絕大多數(shù)病人的病變?yōu)閱蝹?cè)，但也有雙側(cè)受累的報道。有研究發(fā)現(xiàn)，T1加權(quán)腦MRI基底節(jié)區(qū)病變是可逆的，與舞蹈癥的臨床改善相關(guān)^{［4，12-14］}。目前非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥影像學(xué)表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)尚未確定，有鈣化、點狀出血、膠質(zhì)細(xì)胞增殖、缺血性病變、瓦勒氏變性等多種觀點。其影像學(xué)病變最初被解釋為缺氧后缺血性鈣化^［15］，但序貫神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果顯示基底神經(jīng)節(jié)病變消失，因此，其被認(rèn)為是點狀出血^［16］而不是鈣化。Chu等^［17］通過對2例非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥病人進行影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示，右側(cè)尾狀核和殼核CT高密度影，T1、T2加權(quán)MRI高信號，梯度回波圖像正常，DWI和表觀擴散系數(shù)（ADC）圖顯示彌散受限，提示影像學(xué)變化是由高黏度引起的，而非點狀出血。目前已發(fā)表的活檢及尸檢結(jié)果顯示病變組織多發(fā)性梗死伴反應(yīng)性星形細(xì)胞和神經(jīng)元內(nèi)反應(yīng)，而非點狀出血或鈣化^［18-19］。此外，基于磁敏感加權(quán)成像（SWI）的檢查發(fā)現(xiàn)，T1加權(quán)MRI高信號可能是星形細(xì)胞增生，而不是點狀出血^［20］。磁共振光譜顯示膽堿化合物癥高血糖性舞蹈癥病人病變區(qū)N-乙酰天門冬氨酸復(fù)合物（NAA）/肌酐（Cr）降低、膽堿化合物（Cho）/Cr增高，并觀察到乳酸峰值，也提示病變區(qū)神經(jīng)元丟失或損傷、神經(jīng)膠質(zhì)增生和輕度缺血^［21］。有學(xué)者試圖通過假設(shè)在瓦勒變性過程中發(fā)生的蛋白質(zhì)分解來解釋影像學(xué)變化^［22］，這個解釋并不充分，蛋白質(zhì)分解通常發(fā)生在損傷后4～14周，而許多病人的CT掃描顯示的高信號病變發(fā)生在病程早期，而且CT掃描和T1加權(quán)MRI圖像檢測到的病變大小不匹配，它們隨時間的演變也不匹配^［19］，Shan^［23］認(rèn)為其可能是由不同的病理生理機制引起的。本例病人行顱腦MRI檢查未見左側(cè)基底節(jié)區(qū)明顯高信號，其病變與CT顯示病變并不匹配，進一步印證了Shan^［23］的猜想。與以往報道結(jié)果相同，本例病人癥狀逐漸緩解，顱腦CT左側(cè)基底節(jié)高密度也逐漸消失。然而，目前關(guān)于非酮癥高血糖性舞蹈癥的影像學(xué)病理基礎(chǔ)觀點不一，且組織病理研究較少，仍需進一步的研究。

對于非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥的治療尚無專家共識，大部分非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥病人的臨床癥狀經(jīng)積極控制血糖后可緩解^［24］，經(jīng)控制血糖后無明顯緩解的病人可應(yīng)用多巴胺受體拮抗劑為主的藥物對癥治療，也可加用氯硝西泮片、卡馬西平等藥物控制癥狀^［25］。此外，蒼白球內(nèi)側(cè)深部腦刺激^［26-27］和低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）^［28］也可以明顯改善其癥狀。本例病人入院后積極控制血糖，加用多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇片及氯硝西泮后癥狀減輕。因此，對于該病的治療，應(yīng)綜合考慮控制血糖、藥物治療和物理治療等方面，以緩解病人的癥狀和改善其生活質(zhì)量。

總之，該病的病理生理及影像學(xué)表現(xiàn)的確切機制尚不完全明了，非酮癥高血糖、偏側(cè)舞蹈癥、MRI顯示的對側(cè)基底節(jié)區(qū)T1高信號可構(gòu)成一種臨床綜合征，診斷需要綜合考慮病人的病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果。值得注意的是，當(dāng)病人未表現(xiàn)出典型的三聯(lián)癥時，該病極易誤診、漏診，故認(rèn)識本病的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征至關(guān)重要。希望通過本組病例報告及文獻復(fù)習(xí)，使臨床醫(yī)師更加深刻的認(rèn)識該病，以便及時診斷治療。

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（收稿日期：2023-07-18）

（本文編輯"王麗）