徐浩教授辨治胸痹心痛的臨證經(jīng)驗探析

Professor Xu Hao′s Clinical Experience in Treating Chest Stuffiness and Pains

GUO Zhiying LI Yufeng XU Hao

1.Beijing Changping District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 102200， China; 2.Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， National Clinical Research Center of Cardiovascular Disease of Traditional Chinese Medicine

Corresponding Author "XU Hao， E-mail： xuhaotcm@hotmail.com

Keywords""chest stuffiness and pains; prescriptions corresponding to syndromes; governing syndrome based on diseases; pathogenesis identification; experience of famous doctors; Xu Hao

摘要""總結(jié)徐浩教授治療胸痹心痛的臨床經(jīng)驗。提出“方癥（機）對應(yīng)-以病統(tǒng)證-病機辨證”三位一體、層層遞進的辨證思路。治療胸痹心痛首選方證辨證，擅用經(jīng)方，若無相應(yīng)方證，則在病證結(jié)合、以病統(tǒng)證基礎(chǔ)上，采用病機辨證方法，可執(zhí)簡馭繁。病性辨證，首辨寒熱虛實，臨床用藥多扶正祛邪，攻補兼施，寒熱并用；十綱辨證，重視氣血，臨床用藥多氣血并治；審因論治，重視“痰、瘀、毒”，臨床用藥痰瘀同治，對于高危胸痹病人要活血解毒。

關(guān)鍵詞""胸痹心痛；方證辨證；以病統(tǒng)證；病機辨證；名醫(yī)經(jīng)驗；徐浩

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.04.026

胸痹心痛是指因心脈攣急或閉塞引起的一類病證，輕者僅感胸悶，重者疼痛劇烈，伴有面色蒼白、大汗淋漓、四肢不溫等。胸痹心痛發(fā)病率高，是影響人類健康的重要疾病之一，本病大多先實后虛，在臨床證候方面多虛實夾雜，且病程較長，易反復(fù)發(fā)作^［1］，臨床治療頗為棘手。徐浩教授系中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，首都中青年名中醫(yī)，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第六批北京市級中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病的研究多年。徐浩教授研讀經(jīng)典，博采眾長，在系統(tǒng)總結(jié)中醫(yī)辨證體系的歷史沿革和現(xiàn)代發(fā)展的基礎(chǔ)上，通過長期臨床，逐步形成了獨具特色的胸痹心痛辨治思路。筆者為第六批北京市級中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，有幸?guī)煆男旌平淌?，侍診左右，獲益匪淺，現(xiàn)對徐浩教授辨治胸痹心痛的臨證經(jīng)驗進行總結(jié)、探析，以饗同道。

1 方證辨證，擅用經(jīng)方

方證是指與某個方劑具有良好對應(yīng)與契合關(guān)系的病證。方證辨證即是對脈癥等臨床資料進行整理分析，探討臨床病證與方劑對應(yīng)關(guān)系的辨證方法。張仲景《傷寒論》開方證辨證先河，唐代孫思邈提出“方證同條，比類相附”，方證辨證得到進一步發(fā)展，之后經(jīng)過歷代醫(yī)家的完善，方證辨證日臻成熟，經(jīng)方大家胡希恕先生更是認(rèn)為“方證是辨證的尖端”。徐浩教授在總結(jié)歷代經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出方證辨證即方癥對應(yīng)、方機對應(yīng)，“證”實為“癥”，是疾病最直接的外在表現(xiàn)。徐浩教授認(rèn)為癥狀體征都對應(yīng)一定的病機，與相應(yīng)的方藥同屬客觀存在，二者之間的契合關(guān)系即是方癥（機）對應(yīng)，而證型與立法的命名則屬主觀，臨床應(yīng)用時要講求有是癥是機用是方，以方名證，并認(rèn)為方癥（機）對應(yīng)是辨證論治的最高境界。

徐浩教授臨證治療胸痹心痛，如癥狀與經(jīng)方高度匹配，則首選方證辨證，擅用經(jīng)方，或以經(jīng)方為基礎(chǔ)方隨證加減，每獲良效。治療胸痹心痛，瓜蔞薤白半夏湯常用于胸痛徹背，背痛徹胸，短氣，痰多而白黏，苔膩，脈遲者，同時注重煎服方法，如普通水煎效果不顯，可遵古法炮制，改為黃酒煎服，亦有瓜蔞薤白白酒湯之義，因酒為有機溶劑，可以使藥物中的更多有效成分發(fā)揮作用；枳實薤白桂枝湯常用于胸滿而痛，遇冷加重，喘息咳唾，短氣，氣從脅下沖心，四肢不溫，舌苔白膩，脈沉弦者；如為虛寒，伴見下利、腹痛、納差、四肢不溫者，則應(yīng)用理中湯或四逆湯加減治療；如胸痹心痛伴見面色無華、頭暈、心悸、下肢浮腫、腹中拘急而痛，舌質(zhì)淡，脈沉濡者，多應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散治療；如胸痹心痛伴口苦、胸滿、大便偏干者，多應(yīng)用大柴胡湯加減化裁，血瘀明顯者，多合用桂枝茯苓丸；如胸痹心痛伴口苦、心煩，而大便不干者多為小柴胡湯加減；如口苦便溏并見，寒熱錯雜者，多用柴胡桂枝干姜湯治療。徐浩教授認(rèn)為方癥（機）對應(yīng)有助于增加取效的可復(fù)制性，推進中醫(yī)診斷治療客觀化，提高臨床療效。

2 病證結(jié)合，以病統(tǒng)證

陳可冀院士主張病證結(jié)合，以病統(tǒng)證。徐浩教授師從陳可冀院士，臨證亦注重病證結(jié)合，認(rèn)為每一種疾病都有其病理生理改變及特殊性，貫穿于疾病的始終，這是基本矛盾，但在疾病的不同階段可能表現(xiàn)不同，或者因人體體質(zhì)差異而表現(xiàn)出不同的癥狀，即證候，這是階段矛盾。臨證治療時要分清基本矛盾與階段矛盾，在辨證治療中始終顧及疾病本身的基本病機，注意辨證與辨病結(jié)合，以病統(tǒng)證，較單純辨證論治治療療效明顯。冠心病的基本病機為血脈瘀阻，在治療胸痹心痛時，要始終顧及其血脈瘀阻的基本病機，無論方證辨證還是病機辨證，在常規(guī)選方用藥的基礎(chǔ)上適當(dāng)加用活血化瘀類藥物以針對其基本病機，可以進一步提高療效。關(guān)于活血化瘀藥物的選擇，針對不同病人選擇亦不相同。一般將活血化瘀藥物分成和血、活血、破血三類，如果病人氣血虧虛明顯，血瘀不重者，多選擇當(dāng)歸、丹皮、丹參、雞血藤等和血類藥物；如果血瘀明顯，正虛不顯者，多選擇川芎、蒲黃、郁金、三七、牛膝、延胡索、紅花等活血通瘀類藥物；如為血瘀重癥，臨床癥見頑固性心絞痛、嚴(yán)重冠狀動脈狹窄、舌質(zhì)紫暗、瘀斑等，多應(yīng)用桃仁、三棱、莪術(shù)、水蛭、地龍等破血逐瘀類藥物，同時兼顧病人正氣，常佐以黃芪、黨參，以防過伐傷正。

3 病機辨證，執(zhí)簡馭繁

實際臨證治療中，所見病人癥狀繁雜，方證匹配度有高低不同，若癥狀與經(jīng)方高度匹配，應(yīng)首選方證辨證，若無相應(yīng)方證，則在病證結(jié)合、以病統(tǒng)證基礎(chǔ)上，采用病機辨證方法。中醫(yī)的臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說以臟腑為中心，氣血津液精為物質(zhì)基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)為通路，構(gòu)成統(tǒng)一的整體，對中醫(yī)臨床具有重要的指導(dǎo)價值，臟腑辨證也是臨證醫(yī)生最常用的辨證方法。徐浩教授以病機辨證為指引，集諸多辨證方法于一體，建立以臟腑病機為核心（臟腑為主，涉及經(jīng)絡(luò)、筋骨、皮肉、官竅等）的辨證體系，每一病機都體現(xiàn)病機、病位、病性三要素。根據(jù)特異癥狀、體征和相關(guān)舌脈辨識病機，兼顧病機的兼夾、復(fù)合、轉(zhuǎn)化以及氣血津液精的變化和臟腑間的相互影響，可執(zhí)簡馭繁，提高臨床療效。

3.1 癥狀繁雜，善“抓主癥”

臨證病人有時主訴甚多，缺乏關(guān)聯(lián)，如何對繁雜癥狀進行梳理、準(zhǔn)確辨證是臨證治療取效的關(guān)鍵。首先梳理不同的癥狀體征，如能“一元論”解釋所有癥狀，進而進行辨證論治則取效不難。如無法用“一元論”解釋，則需要“抓主癥”，切不可針對所有癥狀而龐雜處方，往往因藥物主次不明，而效果差強人意。關(guān)于如何“抓主癥”，徐浩教授經(jīng)常詢問病人“您最難受的癥狀是什么”，或者讓病人把最難受的癥狀排出前3位，以此作為主癥加以辨治，隨著這些癥狀的改善或消失，再針對其他主癥進行辨治而竟全功?！白ブ靼Y”時癥狀問診應(yīng)詳細(xì)確切，做到四診合參，不能過分夸大或倚重一診，四診之間有矛盾時，要再次診察，有目的性的尋找有鑒別意義的癥狀或體征，以期辨證準(zhǔn)確。

3.2 病性辨證，首辨寒熱虛實

徐浩教授認(rèn)為病性中最關(guān)鍵的是寒熱和虛實，故臨證中對病性辨證，首先要辨別寒熱虛實。寒熱辨別要點：詢問病人偏怕冷或偏怕熱，飲食飲水喜冷或喜熱。虛實辨別要點：望診精神、面色，聞診聲音的高低強弱，問診有無乏力神疲等，切診脈象的有力無力等。胸痹心痛病程長者，病機復(fù)雜，多寒熱虛實錯雜，如不能明確辨別出寒、熱、虛、實，臨證時要細(xì)審寒熱虛實錯雜的程度，立足于整體，治療時多扶正祛邪，攻補兼施，寒熱并用。

對于虛實錯雜的病例，徐浩教授扶正與祛邪并用，攻補兼施。如辨證氣虛血瘀者，善用升陷湯益氣舉陷，丹參、益母草、丹皮、赤芍、三七粉等活血化瘀，血瘀重者則用三棱、莪術(shù)、地龍、水蛭等破血逐瘀；辨證氣陰兩虛者多升陷湯與生脈散合用，辨證陽氣虛者，多應(yīng)用桂枝甘草湯，嚴(yán)重者應(yīng)用四逆湯，再根據(jù)血瘀情況選用活血化瘀藥物。張錫純治療虛勞時關(guān)于補氣藥與理氣藥、補氣藥與活血藥的用藥劑量曾有相關(guān)論述^［2］，受張錫純影響，徐浩教授治療胸痹心痛時，如以血瘀為主，氣虛稍顯者，則活血化瘀藥物劑量要高于補氣藥，而氣虛明顯兼有血瘀者，則補氣藥要重用，甚至要數(shù)倍于活血藥物。胸痹心痛病人皆有血瘀，且多服藥時間長，單純應(yīng)用活血化瘀甚至活血破瘀藥物恐傷正氣，故常以黃芪佐之，使病去而氣不傷。

對于寒熱錯雜、病情復(fù)雜的病例，徐浩教授受《傷寒論》寒熱并用組方思想的影響，臨床治療常寒熱并用。寒熱并用治法的理論基礎(chǔ)，是基于對胸痹心痛“陽微陰弦”“瘀毒致變”的病機認(rèn)識^［3］。一方面應(yīng)用桂枝、附子、薤白等溫藥以溫補陽氣，通陽散結(jié)，可提高自身抗病愈病能力；一方面應(yīng)用金銀花、連翹、郁金、丹皮、夏枯草等寒涼藥以活血解毒、托毒祛邪。車方遠(yuǎn)等^［4］總結(jié)的常用處方包含連翹、三七粉、柴胡、郁金、桂枝5味藥，其中桂枝、連翹體現(xiàn)了徐浩教授寒熱并用的思想。

3.3 十綱辨證，重視氣血

“八綱辨證”是中醫(yī)臨床辨證施治的基本指導(dǎo)綱領(lǐng)。陳可冀院士通過多年臨床實踐，倡導(dǎo)氣血辨證，并提出十綱辨證，即陰陽、表里、寒熱、虛實、氣血，認(rèn)為血瘀證是氣血辨證中的核心，治療時重視調(diào)節(jié)氣血^［5］。徐浩教授臨證時應(yīng)用十綱辨證，重視氣血辨證，治療時氣血并治是其辨治胸痹心痛的一大特色^［6］。“氣為血帥，血為氣母”“氣行則血行，氣滯則血凝”，氣滯、氣虛均可導(dǎo)致痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物，故調(diào)氣活血、氣血并治是治療的關(guān)鍵。臨證時常于活血方中配伍氣分藥調(diào)暢氣機，以更好地發(fā)揮祛瘀作用。經(jīng)過用藥頻次統(tǒng)計，常用藥物為丹參、當(dāng)歸、桃仁、川芎、炙黃芪、郁金、川牛膝、柴胡、枳殼等；常用處方為枳殼、延胡索、柴胡、葛根、桔梗；柴胡、丹參、川牛膝、生地、枳殼、桔梗；川芎、桃仁、赤芍、炒白術(shù)、桔梗、枳殼^［4］。

3.4 審因論治，重視“痰、瘀、毒”

審因論治是根據(jù)致病原因進行辨證的方法，《金匱要略》中有“千般疢難，不越三條”，宋代陳無擇《三因極一病證方論》明確提出“三因?qū)W說”，分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因3種?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)在上述分類的基礎(chǔ)上又增加了病理產(chǎn)物形成的病因，主要包括痰飲、瘀血、食積等。臨證辨析發(fā)病原因和發(fā)作誘因，這對于中醫(yī)辨證具有非常重要的價值。

關(guān)于胸痹心痛發(fā)病原因，徐浩教授重視“痰、瘀、毒”，主張?zhí)叼鐾危瑢τ诟呶Ｐ乇圆∪艘钛舛?。從氣血津液學(xué)說來看，津血同源，痰生于津，瘀生于血，故痰瘀相關(guān)；痰聚致血行不暢，血凝致痰濁內(nèi)生，二者膠著為患；痰飲、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，痰瘀日久，蘊熱生毒，毒可致瘀，瘀可化毒，即所謂“瘀毒致變”^［3］。除瘀血外，痰、濕、濁、寒等兼夾之邪日久不去，亦可從化為毒。徐浩教授認(rèn)為，冠心病穩(wěn)定期時，以血脈瘀阻為主，實證中以痰瘀互結(jié)證多見；如遷延日久、失治誤治，致冠心病不穩(wěn)定期以及心血管事件發(fā)生時，則會出現(xiàn)“化毒”的臨床表征，如頑固心絞痛、嚴(yán)重口苦、舌下絡(luò)脈色紫或青、舌苔由黏膩轉(zhuǎn)為垢膩、燥膩等，提示痰瘀毒互結(jié)。治療時，對于冠心病穩(wěn)定期的痰瘀互結(jié)證，主張?zhí)叼鐾?，常用岳美中先生的變通血府逐瘀湯加減化裁。偏寒者用半夏、桂枝、茯苓、菖蒲、澤瀉等溫化寒痰；偏熱者用瓜蔞、黃芩、膽星、竹茹、梔子等清熱化痰；對血瘀較重者，重用丹參、三七粉、元胡、川芎等化瘀藥；對痰濕重者，則重用瓜蔞、茯苓、澤瀉等化痰利濕藥物；亦常選用同時具有化痰活血作用的藥物，如大黃、南星、菖蒲、益母草、澤蘭等。對于冠心病不穩(wěn)定期具有“化毒”征象的病人，常用兼有活血解毒化濁作用的酒大黃、虎杖等；或配伍使用黃連、黃芩、梔子、連翹等清熱解毒藥物，或應(yīng)用赤芍、丹皮、生地、玄參清熱涼血藥物。

關(guān)于發(fā)病誘因，徐浩教授亦非常重視，作為辨證的參考，如胸痹心痛每因勞累誘發(fā)者，多辨為氣虛；因情緒誘發(fā)者，多辨為氣滯；因飽餐誘發(fā)的，多辨為脾胃氣滯或食積；陰雨天易發(fā)作的，多辨為痰濕；天冷誘發(fā)的，多辨為寒凝。

4 驗案舉隅

病人，男，83歲，主因“間斷胸悶胸痛10余年”于2022年3月27日初診。病人于10余年前開始出現(xiàn)間斷胸悶痛，心電圖提示心肌缺血，服用單硝酸異山梨酯等治療后癥狀仍時有發(fā)作，4年前胸悶痛癥狀加重，行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果示三支病變，最重狹窄80%，拒絕介入治療，繼續(xù)藥物保守治療，胸悶痛時有發(fā)作。既往高血壓10余年，膽結(jié)石病史，腦部腫瘤術(shù)后。初診時癥見：夜間陣發(fā)胸悶胸痛，自覺上腹部堵悶感，可放射至左肩及后背，壓榨感，嚴(yán)重時伴汗出，含服速效救心丸可緩解。平素自覺胸中堵悶，上下不通，矢氣、噯氣或如廁后緩解，怕冷怕熱，汗出正常，口苦，口中異味，眠欠安，納可，大便干，小便調(diào)。舌淡紅略胖，苔薄白微膩，散在小裂紋，脈弦滑。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，生大黃10 g，枳殼10 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗10 g，瓜蔞30 g，丹參15 g，桃仁10 g，延胡索15 g，炙甘草6 g，紅景天30 g。14劑，水煎服。二診（2022年4月9日）：服用上方14劑，病人訴仍有夜間胸悶痛發(fā)作，發(fā)作時疼痛程度較前減輕，口苦、口中異味已緩解，仍有上腹部堵悶感，怕冷怕熱，眠欠安，納可，大便每日1次或2次，不干，小便調(diào)。舌淡紅略胖，苔薄白微膩，脈滑弦。處方：上方去生姜、大棗，加厚樸30 g、陳皮10 g，14劑，水煎服。三診（2022年4月24日）：服藥2周，自覺諸癥顯減，夜間胸悶痛發(fā)作頻率及程度均明顯減輕，上腹部堵悶感明顯好轉(zhuǎn)，活動耐量較前增加，納可，睡眠改善，偶有氣短、懶言，二便調(diào)。舌淡紅邊齒痕，苔薄白，脈弦滑。處方：上方加茯苓30 g，陳皮加至15 g，30劑，水煎服。四診（2022年5月24日）：服藥1個月，現(xiàn)胸悶痛未再發(fā)作，腹部堵悶感不顯，活動耐量較前進一步增加，納可，眠可，二便調(diào)。舌淡紅邊齒痕，苔薄白，脈弦滑。處方：大黃量減至6 g，每2日服藥1劑，繼續(xù)服藥1個月后停藥觀察。后隨訪3個月，病人病情穩(wěn)定，未再發(fā)作胸悶痛。

按：徐浩教授臨床辨證論治提出“方癥（機）對應(yīng)-以病統(tǒng)證-病機辨證”三位一體、層層遞進的辨證思路，認(rèn)為方癥對應(yīng)為辨證的最高境界，如滿足方癥對應(yīng)，則直接選用經(jīng)方治療。本例病人存在胸脅苦滿、口苦、大便干燥等大柴胡湯證，故直接選用大柴胡湯治療。同時病人辨病為冠心病，血瘀是本病的基本病機，貫穿疾病始終，按照以病統(tǒng)證的觀點，給予活血化瘀治法治療，故于大柴胡湯中加入了丹參、桃仁、延胡索等活血化瘀類藥物。按照病機辨證，本例病人辨證屬氣滯血瘀，郁久化熱，兼有痰濕，寒熱辨證為熱證，虛實辨證為虛實夾雜，氣血虧虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)，其中以標(biāo)實為主，故方中理氣活血藥物為主，加用瓜蔞清熱化痰、潤腸通便，同時針對本虛給予紅景天益氣扶正，現(xiàn)代研究認(rèn)為紅景天有抗缺氧、抗疲勞功效，可以提高運動耐力。二診時病人除腹部堵悶感外其他癥狀均有改善，故處方時去偏于溫補的生姜、大棗，加厚樸、陳皮理氣除脹。三診、四診時諸癥明顯減輕，出現(xiàn)氣短、懶言，同時舌診可見齒痕，提示正虛顯現(xiàn)，故減少大黃劑量，加用茯苓健脾利濕，胸痹心痛得以緩解。

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（收稿日期：2023-07-24）

（本文編輯"王麗）