通圣方對(duì)急性大血管閉塞性腦梗死介入術(shù)后病人肺炎及意識(shí)障礙的影響

Impaction of Tongsheng Recipe on Stroke-associated Pneumonia and Consciousness Disorders in Patients with Acute Ischemic Stroke after Endovascular Treatment

ZHU Huishan， LI Guoshun， ZOU Pengjuan， LIAO Bin， ZHAO Zhan， NING Weimin

Dongguan Hospital， Guangzhou University of Chinese Medicine， Dongguan 523000， Guangdong， China

Corresponding Author "NING Weimin， E-mail： naobingke36@163.com

Keywords""acute ischemic stroke with large vessel occlusion; endovascular treatment; stroke-associated pneumonia; disturbance of consciousness; stroke; Tongsheng Recipe

摘要""目的：探討通圣方對(duì)急性大血管閉塞性腦梗死介入術(shù)后病人肺炎及意識(shí)障礙的影響。方法：采用回顧性隊(duì)列研究選取2021年11月—2023年3月廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院診斷為急性大血管閉塞性腦梗死并行血管內(nèi)治療的病人116例，根據(jù)術(shù)后是否服用通圣方分為用藥組（57例）和對(duì)照組（59例），比較兩組病人治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、改良Rankin量表（mRs）評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分、中醫(yī)證候積分和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間、意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間、肺炎發(fā)生率。結(jié)果：治療后用藥組NIHSS評(píng)分、mRs評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），但GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。用藥組ICU住院時(shí)間、意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05），肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（49.1%與67.8%，P＜0.05），90 d良好功能結(jié)局比例較對(duì)照組升高（80.7% 與59.3%，P＜0.05）。結(jié)論：通圣方可明顯縮短急性大血管閉塞性腦梗死介入術(shù)后病人意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間及ICU入住時(shí)間，減少病人卒中后肺炎的發(fā)生率，同時(shí)獲得較好的功能結(jié)局。

關(guān)鍵詞""急性大血管閉塞性腦梗死；血管內(nèi)治療；卒中相關(guān)肺炎；意識(shí)障礙；中風(fēng)；通圣方

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.04.022

急性缺血性腦卒中是全球第三大死亡疾病和永久性殘疾的主要原因，其中，急性大血管閉塞性腦梗死（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO）梗死面積更大^［1］、致殘致死率更高^［2］，屬中風(fēng)急危重癥。目前血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT）已成為AIS-LVO病人最有效的治療方法^［3-5］，然而研究表明即使實(shí)現(xiàn)血管再通，意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)和卒中后肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）被認(rèn)為與更長(zhǎng)的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間、神經(jīng)功能惡化及不良預(yù)后相關(guān)^［6-7］，是EVT術(shù)后病人不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素^［8-9］，影響病人神經(jīng)功能恢復(fù)的同時(shí)，也給家庭及社會(huì)造成了較大的負(fù)擔(dān)。因此，改善中風(fēng)術(shù)后病人意識(shí)狀態(tài)和對(duì)卒中相關(guān)肺炎的管理是縮短ICU住院時(shí)間、改善預(yù)后的關(guān)鍵^［10］。中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多通路、整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)在中風(fēng)治療上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。我院廣東省名老中醫(yī)寧為民教授基于“三焦壅塞”的中風(fēng)病機(jī)理論^［11］，提出“宣通三焦法”并創(chuàng)制出通圣方治療缺血性腦卒中，前期研究證實(shí)療效確切。目前對(duì)改善EVT術(shù)后病人意識(shí)障礙及卒中相關(guān)肺炎的療效研究涉及極少，本研究旨在以此為切入點(diǎn)通過(guò)回顧性分析展開(kāi)討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

通過(guò)回顧病歷及既往課題臨床資料，選取2021年11月—2023年3月廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院接受EVT術(shù)后的急性腦梗死病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）西醫(yī)診斷參考《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018》^［12］，經(jīng)影像學(xué)檢查［CT血管造影（CTA）/磁共振血管成像技術(shù)（MRA）/數(shù)字減影血管造影（DSA）］提示大血管閉塞者；2）中醫(yī)診斷參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》^［13］，診斷為“中風(fēng)-閉證”，證屬痰熱腑實(shí)證型者；3）接受EVT并血管再通者［改良腦梗死溶栓（mTICI）評(píng)分≥2b級(jí)］；4）年齡18～89歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并重要器官功能衰竭和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或嚴(yán)重感染者；2）妊娠、哺乳期婦女；3）拒絕隨訪或失訪；4）病歷描述不完整者。本研究已通過(guò)廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：PJ〔2023〕22號(hào)）。

剔除失訪人群后得到116例病人，根據(jù)是否服用通圣方將病人分為用藥組（57例）和對(duì)照組（59例）。兩組病人性別、年齡、既往史、煙酒史、閉塞部位、Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（ASPECT）、術(shù)式、急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎評(píng)分（AIS-APS）等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

兩組病人均由同一團(tuán)隊(duì)采用Seldinger法行血管內(nèi)介入治療，包括動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、球囊成形、支架成形及支架植入術(shù)，并在術(shù)后參照《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018》^［12］給予常規(guī)西醫(yī)治療。用藥組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上鼻飼或口服通圣方（大黃10 g，防風(fēng)10 g，梔子15 g，天竺黃10 g，厚樸10 g，赤芍10 g，虎杖15 g，體外培植牛黃0.15 g），每日1劑，100 mL溫服，服用5～7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1）采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估兩組病人術(shù)前、術(shù)后1周神經(jīng)功能缺損程度；2）采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估兩組病人術(shù)前、術(shù)后1周意識(shí)狀態(tài)及意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間；3）ICU住院時(shí)間；4）肺炎發(fā)生率。參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)（2019更新版）》^［14］，卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：體溫≥38 ℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征和（或）濕啰音；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×10⁹/L或≤4×10⁹/L，伴或不伴核左移；5）中醫(yī)證候積分。參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》^［15］中風(fēng)病-痰熱腑實(shí)證分別于術(shù)后24 h、術(shù)后1周對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)定；6）改良Rankin量表（mRs）評(píng)價(jià)病人90 d功能結(jié)局。以上評(píng)分均由主治以上職稱的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在病人住院期間進(jìn)行量表評(píng)分，由另一名醫(yī)師核對(duì)并記錄在病歷系統(tǒng)及病案資料中，同一病人由同一位專科醫(yī)生跟蹤評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定性資料采用例數(shù)和百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ²檢驗(yàn)；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；符合正態(tài)分布采用參數(shù)檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)"果

2.1 兩組NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分、mRs評(píng)分比較

治療前兩組NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分和mRs評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1周后兩組病人NIHSS評(píng)分及GCS評(píng)分均改善，術(shù)后90 d mRs評(píng)分下降，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，用藥組NIHSS評(píng)分、mRs評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組ICU住院時(shí)間及意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間比較

用藥組ICU住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院即有意識(shí)水平下降的病人中用藥組有19例，對(duì)照組有20例，用藥組意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.3 兩組中醫(yī)證候評(píng)分總分及單項(xiàng)評(píng)分比較

術(shù)后24 h用藥前兩組中醫(yī)癥狀各單項(xiàng)及總積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周兩組中醫(yī)癥狀總評(píng)分均低于術(shù)后24 h（P＜0.05），且用藥組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；用藥組單項(xiàng)評(píng)分主癥半身不遂、言語(yǔ)減退和次癥吞咽困難、頭暈?zāi)垦！⑻刀?、氣促乏力、便干便秘評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.4 兩組肺炎發(fā)生率比較

用藥組肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（49.1%與67.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

2.5 兩組術(shù)后功能結(jié)局比較

根據(jù)術(shù)后90 d mRs評(píng)分將病人功能結(jié)局劃分為良好功能結(jié)局（0～2分）及不良功能結(jié)局（3～6分）。用藥組90 d良好功能結(jié)局率為80.7%（46/57），對(duì)照組為59.3%（35/59），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表6。

3 討論

目前有較大比例AIS-LVO病人接受EVT后仍無(wú)法達(dá)到理想功能結(jié)局^［12］，除了常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如出血轉(zhuǎn)化、再閉塞、缺血再灌注損傷等因素影響預(yù)后^［16］，EVT后SAP是嚴(yán)重并發(fā)癥之一。AIS-LVO病人屬危重型卒中，EVT治療后使更多病人入住ICU進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測(cè)和腦卒中后并發(fā)癥的管理^［17］，大多病人存在意識(shí)障礙合并吞咽困難增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，加之氣管插管機(jī)械通氣、留置鼻胃管大大提高吸入性肺炎發(fā)生率。近年來(lái)，SAP被認(rèn)為與更長(zhǎng)的ICU住院時(shí)間、不良預(yù)后密切相關(guān)^［18］，嚴(yán)重影響病人神經(jīng)功能恢復(fù)，甚至導(dǎo)致死亡率增加，是腦卒中病人不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素^［8-9］。另一項(xiàng)研究指出，EVT后通氣時(shí)間延長(zhǎng)可獨(dú)立預(yù)測(cè)3個(gè)月的不良結(jié)局，并與肺炎發(fā)病率增加、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)^［19］?？梢?jiàn)意識(shí)障礙、吞咽困難、機(jī)械通氣等均是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^{［7，20］}，因此，縮短意識(shí)障礙時(shí)間、減少SAP的發(fā)生，對(duì)病人獲得良好功能結(jié)局、減少醫(yī)療資源消耗具有重要意義。

AIS-LVO屬中醫(yī)“中風(fēng)-閉證”，中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多途徑、整體干預(yù)的特點(diǎn)在中風(fēng)治療方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。廣東省名中醫(yī)寧為民教授認(rèn)為風(fēng)火痰瘀壅塞三焦是中風(fēng)-閉證這一階段的重要病機(jī)特點(diǎn)^［21］。雖然血管內(nèi)介入強(qiáng)力“祛邪”之法可將有形瘀血取出^［22-23］，但體內(nèi)無(wú)形之邪去而未盡，導(dǎo)致機(jī)體氣化失常，壅塞三焦，腦神失養(yǎng)，故見(jiàn)神昏不醒，邪擾上焦，表現(xiàn)為咳嗽咳痰、氣促、言語(yǔ)謇澀，加之機(jī)械通氣、誤吸等因素加重上焦氣機(jī)郁閉，導(dǎo)致濁氣不出，清氣難入，發(fā)為肺炎；邪入中焦，則見(jiàn)吞咽困難、水谷難入，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；邪走下焦，則兼二便不利、穢濁不出，腑病及臟，大腸病則肺氣不清，所以卒中后肺部常成為感染首當(dāng)其沖的陣地。因此，中醫(yī)臨床上從“宣通三焦”而治是EVT術(shù)后腦卒中病人的治療關(guān)鍵。寧為民教授以“宣通三焦法”并創(chuàng)制出通圣方用于中風(fēng)急性期，前期臨床研究已證實(shí)通圣方能有效改善急性期中風(fēng)病人的GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分等，并可顯著改善神昏、肺炎、便秘等癥狀^［24-27］。基于此，本研究將通圣方用于AIS-LVO病人以期獲得良好的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，用藥組術(shù)后1周NIHSS評(píng)分、mRs評(píng)分明顯低于對(duì)照組，可明顯縮短病人ICU入住時(shí)間及意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間，并且減少SAP的發(fā)生率。治療1周后用藥組中醫(yī)證候評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，其中對(duì)半身不遂、言語(yǔ)減退、頭暈?zāi)垦?、痰多、氣促乏力、便干便秘等癥狀的改善尤為突出。用藥組術(shù)后90 d良好功能結(jié)局率明顯高于對(duì)照組。本研究結(jié)果提示通圣方不但可改善EVT術(shù)后腦卒中病人急性期神經(jīng)功能缺損，還可明顯縮短病人意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間及ICU入住時(shí)間，減少SAP的發(fā)生率，減輕病人家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療資源消耗，同時(shí)還可獲得較好的功能結(jié)局。本研究的主要局限性在于其回顧性和非隨機(jī)性；其次，對(duì)長(zhǎng)期結(jié)局進(jìn)行評(píng)估的數(shù)量相對(duì)較少，SAP病人缺乏更全面的量表評(píng)價(jià)等，有待進(jìn)一步深入探討。

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（收稿日期：2023-07-17）

（本文編輯"王麗）