郭維琴教授從“養(yǎng)心調(diào)肝”法論治冠心病伴焦慮抑郁狀態(tài)

Professor Guo Weiqin′s Method of \"Nourishing the Heart and Regulating the Liver\" for Treating Coronary Heart Disease with Anxiety and Depression

LIU De LIU Yu

1.The First Clinical School of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2.Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 101121， China

Corresponding Author "LIU Yu， E-mail： davidliuyu@sina.com

Keywords""coronary heart disease; anxiety; depression; nourishing the heart and regulating the liver; experience of famous doctors; Guo Weiqin

摘要""郭維琴教授在總結(jié)前人及長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)后提出冠心病伴焦慮抑郁狀態(tài)的根本病機(jī)為氣虛血瘀，提出治療本病當(dāng)以“養(yǎng)心調(diào)肝”法論治，采用益氣活血和修心養(yǎng)性之法治療血脈之心與神明之心，配合疏肝、清肝、柔肝之法，臨床效果滿意。

關(guān)鍵詞""冠心病；焦慮；抑郁；養(yǎng)心調(diào)肝；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；郭維琴

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.04.027

現(xiàn)代社會(huì)，隨著人口老齡化及生活方式的改變，我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┌l(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)^［1］，同時(shí)，焦慮、抑郁的患病人數(shù)也在逐年升高，而二者同時(shí)患病人數(shù)情況較多。有研究顯示，224例冠心病病人中焦慮發(fā)生率為71.68%，抑郁發(fā)生率為62.83%，兩者兼有發(fā)生率為29.20%^［2］。研究證實(shí)，焦慮抑郁是冠心病危險(xiǎn)因素之一^［3］，此類心理問(wèn)題常常對(duì)冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后產(chǎn)生重大影響，影響病人生活質(zhì)量^［4］，可能增加冠心病病人再發(fā)心血管事件，甚至引發(fā)急性心肌梗死等惡性事件，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，廣大心血管科醫(yī)生對(duì)冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)越來(lái)越關(guān)注。生活節(jié)奏快、工作壓力大、競(jìng)爭(zhēng)激烈、家庭因素往往導(dǎo)致本病發(fā)病率大幅上升，其臨床表現(xiàn)常有情感低落、思維緩慢、語(yǔ)言動(dòng)作減少、自我夸大、泛化、情緒不寧、易怒易哭等不同心理問(wèn)題。焦慮、抑郁與冠心病相互影響。冠心病病人群體以老年人為主，且目前醫(yī)療觀念由治療向維護(hù)轉(zhuǎn)變，倡導(dǎo)“以預(yù)防為主”，改善焦慮抑郁狀態(tài)以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、降低發(fā)生心血管病的風(fēng)險(xiǎn)為主要目的。西藥治療冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)病人多分而治之，采用選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、三環(huán)類、苯二氮"""""類等抗抑郁藥物治療，然而臨床存在增加心血管患病風(fēng)險(xiǎn)，有成癮性等問(wèn)題。中醫(yī)藥整體辨證論治更易被病人接受，在治療冠心病合并焦慮抑郁方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，取得了良好的療效^［5-6］。

郭維琴教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心血管病首席專家，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國(guó)名中醫(yī)，首都國(guó)醫(yī)名師，從事心血管疾病研究多年。郭維琴教授重視對(duì)冠心病病人心理問(wèn)題的調(diào)節(jié)，對(duì)于改善長(zhǎng)期患病引起的焦慮抑郁效果顯著，在減緩病程進(jìn)展速度、改善病人生活質(zhì)量等方面起到良好的作用。在結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展特點(diǎn)及總結(jié)前人理論的基礎(chǔ)上，郭維琴教授認(rèn)為冠心病伴焦慮抑郁狀態(tài)應(yīng)屬于中醫(yī)胸痹伴郁病范疇^［7］，本病的根本病機(jī)為氣虛血瘀，肝失疏泄易致加重本病，治療當(dāng)重視養(yǎng)心調(diào)肝，臨床療效確切。

1 病因病機(jī)

1.1 氣虛血瘀為根本病機(jī)

郭維琴教授認(rèn)為氣虛血瘀是冠心病伴發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)的根本病機(jī)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《素問(wèn)·痿論》云：“心主身之血脈。”表明有“血脈之心”和“神明之心”?！鹅`樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神”?！鹅`樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也?！闭f(shuō)明“血脈之心”與“神明之心”互為基礎(chǔ)，互相影響?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣足則血暢，血暢則神安。冠心病病人心氣虧虛，不能行血，導(dǎo)致血行不暢，痹阻心脈，“血脈之心”失常，發(fā)為胸痹。而氣之不足，血之不暢則無(wú)以養(yǎng)神，“神明之心”失常，發(fā)為郁病。故內(nèi)在的氣虛血瘀不僅導(dǎo)致了“血脈之心”異常，又引起了“神明之心”異常。兩者病理互相影響導(dǎo)致冠心病常常伴發(fā)焦慮抑郁。正如《雜病源流犀燭·諸郁源流》中提出焦慮抑郁狀態(tài)發(fā)生的內(nèi)在因素是“臟氣弱”，曰：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過(guò)深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。”《雜病源流犀燭·心病源流》云：“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛。”因此，“血脈之心”與“神明之心”病理互損導(dǎo)致本病的發(fā)生，而氣虛血瘀是導(dǎo)致二者失常的根本原因。

1.2 肝失疏泄易致氣虛血瘀

郭維琴教授認(rèn)為內(nèi)傷七情在此類病人群體中的影響不可忽視。冠心病病人以老年人居多，發(fā)病之前已有不同程度心氣損耗，加之疾病遷延不愈，逐年累發(fā)，對(duì)自身健康的過(guò)度擔(dān)憂，處于長(zhǎng)期焦慮、緊張情緒之中，耗損神明之心，故其對(duì)于情志刺激適應(yīng)力已經(jīng)減弱。加之現(xiàn)代社會(huì)壓力大，節(jié)奏快，易導(dǎo)致郁怒不暢，情志不遂，氣機(jī)郁滯，一則導(dǎo)致血行不暢，久則無(wú)以養(yǎng)心，心氣虧虛，導(dǎo)致血脈之心受損，發(fā)為此病；二則直接傷及心神，導(dǎo)致神明之心受損，發(fā)為此病。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐亦顯示，目前冠心病伴焦慮抑郁病人以氣虛血瘀證為多見(jiàn)^［8-9］，受情志影響較為明顯，從而形成了郭維琴教授以“養(yǎng)心調(diào)肝”法為指導(dǎo)原則的處方思路。

情緒低落、或悲傷欲哭、默默不欲食、多思善慮、心悸膽怯等多因氣虛血瘀而引起，辨證為虛證更多。性情急躁易怒、胸悶脅脹、煩躁、噩夢(mèng)等，多由情志不遂，氣機(jī)郁滯所致，多屬實(shí)證。根據(jù)病人特點(diǎn)辨證加減，偏于實(shí)證者，以調(diào)肝為主；偏于虛證者，以益氣活血為主，總以養(yǎng)心調(diào)肝為本。

總之，郭維琴教授認(rèn)為冠心病合并焦慮、抑郁病人多因虛弱久病，思慮過(guò)度，心氣虧虛，心血瘀阻，心神失養(yǎng)，加之情志刺激而致?；静C(jī)是氣虛血瘀，以“養(yǎng)心調(diào)肝”法為原則遣方用藥，使氣血陰陽(yáng)調(diào)和則精神內(nèi)守，心神得安。

2 養(yǎng)心以治其本

2.1 益氣活血治血脈之心

郭維琴教授認(rèn)為冠心病病人伴焦慮、抑郁狀態(tài)核心原因?yàn)闅馓撗?，“血脈之心”失常所致。在臨證中使用自擬益氣通脈湯，包括黨參、生黃芪、丹參、紅花、鬼箭羽、郁金、枳殼、片姜黃、酸棗仁、遠(yuǎn)志。既可有效緩解病人心痛癥狀，又能改善病人焦慮抑郁情況。方中黨參、生黃芪為君藥，兩者補(bǔ)肺脾之氣，一則使脾氣充足，后天化源旺，心氣得以補(bǔ)充，發(fā)揮行血之功；二則使肺氣有源，助心行血。兩者使氣血運(yùn)行正常，通則不痛，達(dá)到事半功倍的作用。若氣虛嚴(yán)重者可改用紅參、西洋參、紅芪；偏于氣陰兩虛者選用太子參、黃精；偏于陽(yáng)氣虛者加用薤白、桂枝、蓽茇、蓽澄茄。方中丹參、紅花養(yǎng)血活血，同時(shí)有安神之功；鬼箭羽有“散惡血”“破陳血”之功，三者活血止痛祛瘀以安神共為臣藥。郁金、片姜黃、枳殼行氣為佐使藥，一方面促進(jìn)血液運(yùn)行，一方面防止補(bǔ)氣藥滋膩壅滯氣機(jī)。酸棗仁、遠(yuǎn)志為使藥，養(yǎng)血寧心安神以助“血行”^［10］。

若胸痛嚴(yán)重者，常加用瓜蔞、薤白宣痹通陽(yáng)；若背涼，肢體不溫，用蓽茇、桂枝溫通心陽(yáng)；若脅肋痛者常加用白蒺藜、皂角刺，疏肝理氣止痛；若斑塊明顯、血管狹窄嚴(yán)重者常加用浙貝母、昆布軟堅(jiān)散結(jié)；若情緒低落、悲傷欲哭者，加炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮、浮小麥等養(yǎng)血安神、解郁安神之品，達(dá)到安神情、定心志的作用；若不寐者加夜交藤、五味子、珍珠粉以養(yǎng)血鎮(zhèn)心，收斂心肺之氣，安魂魄、定心神；若心神不寧，膽怯易驚者，加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)以安神定志，柏子仁鎮(zhèn)心安神。

2.2 修心養(yǎng)性治“神明之心”

郭維琴教授認(rèn)為治療此類病人不僅需要藥物治療，更需要精神治療^［11］。心病宜治心，要通過(guò)問(wèn)診，找到病人根源所在，給予思想上的開(kāi)導(dǎo)，讓病人充分認(rèn)識(shí)病情，給病人信心，調(diào)動(dòng)病人的積極心理因素，配合治療，或者轉(zhuǎn)移病人的注意力，往往能取得事半功倍的效果。臨證中郭維琴教授常常喜用情志療法與言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法，如采用情志相勝之理，若急躁易怒的病人囑其多聽(tīng)一些悲傷的故事；若情緒不寧、憂愁多思的病人囑其多聽(tīng)舒緩開(kāi)心的故事。采用移精變氣法，讓病人轉(zhuǎn)移注意力，增加新的興趣愛(ài)好，或釋放不良的情緒來(lái)達(dá)到目的。在就診的過(guò)程中告知病人疾病的發(fā)展進(jìn)程、導(dǎo)致疾病發(fā)展的危險(xiǎn)因素以及藥物治療的療效等情況，使其充分認(rèn)識(shí)到心情對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的重要性，努力調(diào)整心態(tài)，增強(qiáng)配合治療和生活的信心。除此之外，郭教授常常囑咐病人可適量運(yùn)動(dòng)，練習(xí)五禽戲、八段錦、氣功、書法、“郭氏益智養(yǎng)心操”等^［7］來(lái)改變病人的心性，從而更好地來(lái)面對(duì)疾病和生活。

3 調(diào)肝以治其標(biāo)

3.1 疏肝暢達(dá)氣機(jī)

病人臨床表現(xiàn)以肝氣郁結(jié)為主，郭維琴教授以益氣活血、清肝瀉火為基本法則。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：心前區(qū)憋悶疼痛兼有精神抑郁，善太息，胸脅脹痛，痛無(wú)定處，脘悶噯氣，腹脹納呆，女子月事不行。苔薄膩，脈象以澀、沉、短、伏、弦、緊多見(jiàn)^［12］。郭維琴教授以自擬益氣通脈湯合柴胡疏肝散為主方，加減治療各種兼證。若胸脅滿悶者，加當(dāng)歸、郁金、姜黃加強(qiáng)疏肝理氣；若胸脅、肩部竄痛者，改柴胡為川楝子，加赤芍、延胡索活血止痛；若噯氣、腹脹、納呆者，加旋覆花、代赭石、香附、檀香、砂仁調(diào)理脾胃升降氣機(jī)；若脈象澀、舌象瘀者，加當(dāng)歸、丹參、紅花活血化瘀；若舌苔膩，脈象滑者，加半夏或竹茹、陳皮、枳殼化痰。

3.2 清肝祛除內(nèi)熱

病人肝氣郁結(jié)日久，久郁化火，出現(xiàn)各種內(nèi)熱證候，郭維琴教授以益氣活血、清肝瀉火為基本法則。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為心前區(qū)憋悶疼痛兼有胸脅脹滿灼痛、急躁易怒、頭痛目赤、耳鳴耳聾、口苦口干、舌質(zhì)紅、舌苔黃、脈弦^［13］。此證以郁火內(nèi)結(jié)為主，同時(shí)伴有肝氣不暢，故治療時(shí)必須配伍辛散疏達(dá)、甘滋柔潤(rùn)之品。郭維琴教授臨證時(shí)常用益氣通脈湯合一貫煎或丹梔逍遙散加減。若郁火傷陰，脈細(xì)數(shù)者，加黃精、太子參益氣養(yǎng)陰；若口渴者，加麥冬、沙參生津；若脘中嘈雜、泛酸者，合左金丸加海螵蛸、半夏曲以清胃祛酸。

若肝郁化火日久，火性上炎，可出現(xiàn)肝火熾盛證。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為心前區(qū)憋悶疼痛兼有頭暈頭痛、耳鳴耳聾、口苦口干、心煩易怒、胸膈滿悶、嘆氣、兩脅灼痛、大便秘結(jié)、小便短赤等癥狀^［14］。此證以實(shí)火上炎為主，治療當(dāng)苦寒直折，寒瀉其火，苦降其勢(shì)。郭維琴教授常用益氣通脈湯合龍膽瀉肝湯加減。若目赤腫痛者，加密蒙花、青葙子、夏枯草清肝明目；若耳鳴、耳聾如蟬鳴者，加龍膽草、大黃、防風(fēng)瀉火疏風(fēng)；若頭痛者，加菊花、刺鉤藤清肝止痛。

若肝火熾盛日久，火盛傷陰，陰不制陽(yáng)，加之久病精血耗竭，水不涵木，出現(xiàn)肝腎陰虛的肝陽(yáng)上亢證。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為心前區(qū)憋悶疼痛兼有眩暈、耳鳴、頭暈脹痛、面紅目赤、急躁易怒、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟、頭重腳輕、舌紅少津，以及脈弦或弦細(xì)、數(shù)^［15］。此證有在上之虛火，在下之陰血虛，治療當(dāng)益氣活血，滋水涵木。郭維琴教授臨證時(shí)喜用由近代醫(yī)家胡光慈創(chuàng)立的天麻鉤藤飲^［16］合益氣通脈湯。若心神不寧、失眠多夢(mèng)者，加用生龍骨、生牡蠣、珍珠粉安養(yǎng)心神；眩暈重者，加沙苑子、刺蒺藜以平肝明目；若腰膝酸軟明顯者，加狗脊、續(xù)斷、桑寄生。

3.3 柔肝恢復(fù)疏泄

病人焦慮抑郁狀態(tài)日久，思慮過(guò)度，暗耗營(yíng)血，心脾受損，木氣不暢，克犯中土，可出現(xiàn)心肝脾失調(diào)，虛勞之證^［17］。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為心前區(qū)憋悶疼痛兼有心悸不寧、善驚易恐、少寐健忘、面色不華、頭暈神疲、食欲缺乏等。此證雖臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，但其核心為心肝血虛，木克脾土，治療當(dāng)益氣活血，養(yǎng)血柔肝，調(diào)補(bǔ)心脾。郭維琴教授臨床喜用益氣通脈湯合滋水清肝飲合甘麥大棗湯合歸脾湯加減治療。有明顯瘀血痰濁之象者，加用溫膽湯、桃紅四物湯；心悸不寐者，加合歡皮、首烏藤、炒酸棗仁；食欲不振，腹脹者，加炒萊菔子、炒谷稻芽等。

4 驗(yàn)案舉隅

病人，女，78歲，2022年4月6日初診。主訴：心前區(qū)憋悶，疼痛數(shù)年。多年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為冠心病、心絞痛，治療后（具體治療方案不詳）癥狀明顯緩解出院，至2023年2月未發(fā)作。從2023年2月開(kāi)始，出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀復(fù)發(fā)且逐漸加重，自行于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查提示T波低平，余無(wú)異常。病人不愿西醫(yī)治療，遂來(lái)診?，F(xiàn)癥見(jiàn)心前區(qū)疼痛，呈陣發(fā)性，可持續(xù)數(shù)分鐘，心悸，入睡困難，食欲好，二便正常，右側(cè)偏頭痛，急躁易怒，泛酸，舌質(zhì)紅，苔偏黃，脈弦數(shù)。既往病史有高血壓、高脂血癥、陳舊性腦梗死、反流性食管炎。西醫(yī)診斷：冠心病，穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹心痛合郁病"（肝郁化火型），治法：滋陰疏肝瀉火。處方：川楝子10 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，白芍15 g，丹參20 g，紅花10 g，鬼箭羽12 g，郁金10 g，片姜黃10 g，炒白術(shù)12 g，旋覆花10 g，代赭石15 g（先煎），烏賊骨12 g，煅瓦楞子15 g，鉤藤15 g，菊花10 g，夏枯草12 g。14劑，水煎服，早晚各1次。

二診：病人服藥后，心前區(qū)痛，右側(cè)偏頭痛，睡眠諸癥減輕，乏力，偶發(fā)心悸，背部發(fā)涼，腹時(shí)脹，食欲正常，反酸減輕，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)。調(diào)整用方改為黨參20 g，黃芪20 g，薤白10 g，川芎10 g，丹參20 g，紅花10 g，鬼箭羽10 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，烏賊骨4 g，煅瓦楞子10 g，靈磁石30 g，遠(yuǎn)志6 g，炒棗仁15 g。服藥14劑后，病人再未復(fù)診，電話隨訪后得知，病人服藥后諸癥減輕，已無(wú)明顯不適，故未復(fù)診。

按：病人初診以偏頭痛，心煩易怒，心悸，泛酸，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)等肝郁化火證為明顯臨床表現(xiàn)，心前區(qū)憋悶、疼痛等則為胸痹日久，瘀血阻滯所致。故治療當(dāng)以清肝泄火為主，活血化瘀為輔，兼治他癥。方中川楝子、當(dāng)歸、赤芍、白芍養(yǎng)血疏肝瀉熱；配合鉤藤、菊花、夏枯草清肝瀉火治肝郁化火等證。丹參、紅花養(yǎng)血活血；郁金、片姜黃理氣活血；鬼箭羽破瘀消癥治療胸痹日久疼痛。旋覆花、代赭石、烏賊骨、煅瓦楞子降胃制酸治療泛酸。炒白術(shù)健運(yùn)脾氣。此方用藥精當(dāng)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，針對(duì)病機(jī)故復(fù)診時(shí)肝郁化火的癥狀已明顯減輕。二診時(shí)以氣虛血瘀、心神不寧為突出臨床表現(xiàn)，故改為以益氣活血為主，寧心安神為輔。以黨參、黃芪、薤白益氣通陽(yáng)；川芎、丹參、紅花、鬼箭羽活血化瘀，聯(lián)合配伍治療氣虛血瘀。靈磁石、遠(yuǎn)志、炒棗仁養(yǎng)血寧心安神治療心神不寧。烏賊骨、煅瓦楞子制酸以抑酸。炒白術(shù)、茯苓健脾益氣恢復(fù)正氣。郭維琴教授臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，辨識(shí)病機(jī)準(zhǔn)確，對(duì)主次矛盾把握得當(dāng)，故治療時(shí)總能得心應(yīng)手，標(biāo)本兼治，效果甚佳。

5 小結(jié)

冠心病伴焦慮抑郁狀態(tài)病人，兩種病證常?；ハ嘤绊?，相互交織，頗為棘手，郭維琴教授認(rèn)識(shí)到此類病人核心病機(jī)是氣虛血瘀，肝失疏泄，治療采用益氣活血兼清肝、疏肝、柔肝之法，配合祛痰化瘀，常常獲得滿意療效。目前對(duì)于冠心病病人二級(jí)預(yù)防藥物聯(lián)合抗焦慮的精神類藥物為低質(zhì)量證據(jù)^［18］，所以郭維琴教授從中醫(yī)角度出發(fā)，從心肝來(lái)論治此類病證，不僅體現(xiàn)了其獨(dú)到的理解力，更體現(xiàn)了中醫(yī)的治療優(yōu)勢(shì)。

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［15］ 田艷鵬，李超，楊雯晴，等.對(duì)純實(shí)無(wú)虛型“肝陽(yáng)上亢證”的認(rèn)識(shí)［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2017，28（11）：2817-2818.

［16］ 李勇華.傳承創(chuàng)新研精華名醫(yī)名方澤后世—川渝著名中醫(yī)學(xué)家胡光慈小傳［J］.前進(jìn)論壇，2022（5）：60-61.

［17］ 蔣健.郁證發(fā)微（五十）—郁證消瘦論［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2020，32（4）：597-602.

［18］ 劉遂心，丁榮晶，胡大一.冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2014，13（5）：340-348.

（收稿日期：2023-07-13）

（本文編輯"王麗）