益氣活血化瘀中藥聯(lián)合支架置入治療急性心肌梗死的研究進展

Research Progress of Chinese Herbal Medicines for Invigorating Qi，"Promoting Blood Circulation，and Removing Blood Stasis Combined with Stent Placement in the Treatment of Acute Myocardial Infarction

ZHANG Biao， PAN Dengyue， JIA Leilei

The Second People's Hospital of Fuyang City， Fuyang 236015， Anhui， China

Corresponding Author "JIA Leilei， E-mail： 1085903759@qq.com

Keywords""myocardial infarction; stent placement; traditional Chinese medicine; percutaneous coronary intervention; research progress

摘要""急性心肌梗死（AMI）是臨床常見的危急重癥之一，也是多種心血管疾病發(fā)展的終末期表現(xiàn)。支架置入作為目前AMI的最有效治療方式之一，極大改善了AMI病人預(yù)后。然而，部分病人術(shù)后仍可能存在再次出現(xiàn)心血管不良事件的風險。中醫(yī)學對AMI病機認識歷史悠久，主要以心氣虛為本，以瘀血為標，在使用益氣活血化瘀中藥治療AMI方面取得了較豐富的臨床經(jīng)驗。近年來，在常規(guī)西醫(yī)支架置入治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥口服在治療AMI方面取得較大成就，具有良好的治療前景。本研究旨在對近年來中藥聯(lián)合支架置入治療AMI的相關(guān)研究展開綜述，以期為臨床治療提供循證依據(jù)。

關(guān)鍵詞""心肌梗死；支架置入；中藥；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；研究進展

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.04.012

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指以冠狀動脈狹窄或堵塞為主要病理基礎(chǔ)，進而引起心肌細胞急性、持續(xù)性缺血缺氧，最終導(dǎo)致心肌細胞壞死的心血管疾病。AMI常發(fā)生于老年人群，部分病人可伴有心律失常、心力衰竭及休克等并發(fā)癥，危及病人生命安全，是臨床常見的危急重癥。近年來，隨著我國人口老齡化趨勢不斷加劇AMI發(fā)病率也呈逐漸上升趨勢。流行病學調(diào)查研究顯示，我國ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）病人數(shù)量從2011年的21萬上升到2015年的38萬^［1］。而在北京地區(qū)AMI發(fā)病率從2007—2009年的216.3/10萬上升到2016—2018年的231.6/10萬^［2］。目前，AMI臨床治療以盡快恢復(fù)閉塞的冠狀動脈、實現(xiàn)血流再灌注及挽救瀕死心肌為主要原則。通過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）于冠狀動脈狹窄處置入金屬或藥物洗脫支架是目前恢復(fù)AMI病人心肌供血的最有效的治療方式之一，可顯著降低病人病死率，已廣泛應(yīng)用于臨床。然而，仍有部分支架置入治療病人術(shù)后效果欠佳，主要表現(xiàn)為冠狀動脈慢血流或無復(fù)流等，還有部分病人可出現(xiàn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，如支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄，引起相關(guān)心臟不良事件發(fā)生。中醫(yī)對心血管疾病的認識歷史悠久，近年來，隨著對AMI中醫(yī)病因病機認識的不斷深入，益氣活血化瘀中藥在AMI行支架置入病人的綜合性治療中的作用逐漸得到重視，占據(jù)著重要地位，在改善病人遠期預(yù)后方面發(fā)揮著重要作用?；诖耍狙芯渴占驼斫鼛啄曛兴幝?lián)合支架置入治療AMI的臨床和機制相關(guān)研究，以期為中藥輔助治療提供科學依據(jù)和循證證據(jù)。

1 支架置入治療AMI的臨床研究現(xiàn)狀

根據(jù)心電圖ST段有無抬高，AMI病人?？煞譃镾TEMI和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。研究表明，近年來，雖然我國NSTEMI呈逐年上升趨勢，但仍以STEMI為主，約占AMI病人的62.9%^［3］。無論是STEMI還是NSTEMI，PCI支架置入治療均是快速恢復(fù)冠狀動脈血流，緩解病人急性臨床癥狀最有效的治療方式之一。隨著支架置入技術(shù)的不斷發(fā)展，目前支架類型主要包括裸金屬支架、藥物洗脫支架及生物可降解支架等。葉紹東等^［4］在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，行支架置入術(shù)是STEMI病人1年內(nèi)死亡的保護性因素。這提示支架置入對于降低AMI病人死亡風險具有重要臨床意義。目前，關(guān)于裸金屬支架和藥物涂層支架的優(yōu)劣性仍具有一定爭議。既往研究認為，置入裸金屬支架的急性冠脈綜合征病人全因死亡、主要不良心血管事件和靶血管重建發(fā)生率高于藥物洗脫支架^［5］。近期一項多中心研究表明，選擇藥物洗脫支架或裸金屬支架對改善STEMI病人的臨床結(jié)局并無顯著性差異^［6］。目前，生物可降解支架作為近幾年新興的支架類型在改善病人遠期預(yù)后的優(yōu)勢性值得商討。國內(nèi)一項真實世界研究表明，使用生物涂層可降解支架和永久涂層藥物洗脫支架對改善急性冠脈綜合征病人1年內(nèi)全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死和再次血運重建方面差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）^［7］。

然而值得關(guān)注的是，支架置入術(shù)后慢血流或無復(fù)流及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥如支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的再狹窄仍然是目前需要面臨的醫(yī)學難題。有研究發(fā)現(xiàn)，STEMI病人延遲支架置入后冠狀動脈慢血流或無復(fù)流的發(fā)生率為10.2%，而即刻支架置入的病人發(fā)生率則高達17.0%^［8］。此外，支架內(nèi)再狹窄也是影響病人預(yù)后的常見遠期并發(fā)癥之一。國內(nèi)一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，行藥物洗脫支架植入的急性冠脈綜合征病人術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率高達18.2%^［9］。由此可見，雖然支架置入治療顯著改善了AMI病人的急性臨床癥狀，降低了病人短期病死率，但其遠期療效和并發(fā)癥仍然值得關(guān)注。

2 中醫(yī)對AMI的認識

中醫(yī)學并無“心肌梗死”這一疾病名稱，但根據(jù)AMI病人臨床表現(xiàn)，當歸屬于“真心痛”和“厥心痛”范疇，其病機復(fù)雜，且可隨病情的發(fā)展表現(xiàn)出不同的變化?！靶耐础币辉~最早記載于戰(zhàn)國時期的《五十二病方》，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》進一步對其進行分析認為，“邪在心，則病心痛”。《靈樞》中對真心痛的發(fā)病特點進行了描述，“手足青，心痛甚，旦發(fā)夕死”，并認為心痛病邪不僅在心，其他臟腑邪氣入侵亦可導(dǎo)致。至東漢時期，著名醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中第一次提出“胸痹”，并對其臨床表現(xiàn)進行了詳細描述，如“胸痹之疾，胸背痛而氣短”，“胸痹不得臥，心痛徹背”，并提出胸痹的主要病機為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，是本虛標實之證。隋唐時期，《諸病源候論》對胸痹的病機認識出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，由本虛標實之證轉(zhuǎn)向“邪盛正虛”的內(nèi)虛論。至宋元時期，內(nèi)虛論進一步得到完善，嚴用和所著《濟生方》中分析認為真心痛系機體心肺損傷，元陽不固，導(dǎo)致外邪入侵，引起陽氣發(fā)散微弱，陰氣弦澀凝滯，心肺脈絡(luò)氣血凝滯而致。明清時期醫(yī)家對真心痛的病機進行了較為全面的概述，認為真心痛的根本病機為氣虛、血瘀、陽虧和陰損，其中氣虛血瘀論得到廣泛認可。

現(xiàn)代中醫(yī)學家將AMI的證候和病機學研究同現(xiàn)代醫(yī)學研究緊密結(jié)合起來，進行了大量的探索和驗證。胡馨等^［10］對我國29所三級甲等中醫(yī)院AMI病人的證候表現(xiàn)進行了統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，虛證中出現(xiàn)頻次最多的是心氣虛，而實證中出現(xiàn)頻次最多的是血瘀證。由此可見，氣虛血瘀仍然是AMI病人主要的中醫(yī)證型，也驗證了古代醫(yī)家對真心痛病因病機的認識。以上分析提示，益氣活血化瘀類中藥在AMI的診治過程中可發(fā)揮重要作用。

3 支架植入AMI病人的常見辨證分型和論治

現(xiàn)代中醫(yī)學家通過辨證論治，在支架置入治療基礎(chǔ)上，根據(jù)AMI病人辨證分型聯(lián)合采用中藥個體化治療，在改善AMI病人近期和遠期臨床療效方面獲得了良好效果，且并未增加病人用藥安全性風險。

3.1 氣虛血瘀證

氣虛血瘀證主要由氣虛行血無力，血行不暢所致，臨床可表現(xiàn)為心胸刺痛，動則加重，并伴有乏力氣短，自汗，舌苔薄白，脈虛無力。血府逐瘀湯和保元湯是氣虛血瘀AMI病人的經(jīng)典方劑。金光軍等^［11］采用血府逐瘀湯聯(lián)合PCI治療AMI病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，服用血府逐瘀湯治療4周后病人左室射血分數(shù)明顯升高，而左室舒張末期內(nèi)徑和左室收縮末期內(nèi)徑明顯降低，血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子及轉(zhuǎn)化生長因子-β₁的表達明顯增加，具有促進新生血管形成的作用。沈竹陽等^［12］研究發(fā)現(xiàn)采用保元湯合血府逐瘀湯可明顯降低氣虛血瘀型AMI病人PCI術(shù)后的Selvester QRS評分，提示上述方劑聯(lián)合使用可顯著改善病人預(yù)后。

3.2 氣滯血瘀證

氣滯血瘀證主要由血行不暢、脈絡(luò)瘀阻所致，臨床主要表現(xiàn)為心胸刺痛，且痛有定處，發(fā)病常與情志不遂有關(guān)，舌底可見靜脈曲張，舌苔薄，脈弦澀。復(fù)方丹參滴丸是目前用于氣滯血瘀型AMI的最常用的中成藥之一，具有改善病人心功能、降低心源性死亡風險的作用。靳妮娜等^［13］通過一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，行支架置入治療后加用復(fù)方丹參滴丸的AMI病人，術(shù)后6個月心絞痛、再發(fā)心肌梗死或心功能不全等心血管不良事件的發(fā)生率明顯低于單純行支架置入的病人（P＜0.05），且可以防止冠狀動脈病變進一步加重。有動物實驗研究表明，在心肌細胞分布最為廣泛的微小RNA miR-1在心肌梗死過程中具有促進心肌細胞凋亡的作用^［14］。王若濤等^［15］基于該理論進一步分析了復(fù)方丹參滴丸改善PCI術(shù)后AMI病人心功能的作用機制，結(jié)果表明，復(fù)方丹參滴丸可顯著降低PCI術(shù)后AMI病人miR-1的表達水平，間接調(diào)控炎性細胞因子，從而達到減輕PCI術(shù)后心肌細胞損傷的目的。

3.3 痰瘀互結(jié)證

痰瘀互結(jié)證主要病機為心脈因痰瘀閉阻而不通所致，主要表現(xiàn)除胸部疼痛劇烈外，病人通常伴有頭昏脹痛，身體困重，氣短痰多，腹脹納呆，舌下可見瘀筋，苔厚膩，脈滑或澀。治以活血化痰、理氣止痛。瓜蔞（或栝樓）薤白半夏湯是痰瘀互結(jié)證的常用方劑，具有行氣解郁、通陽散結(jié)、祛痰寬胸之功用。秦偉彬等^［16］在PCI基礎(chǔ)上采用瓜蔞薤白半夏湯（治療時間≥3個月）聯(lián)合西藥治療痰濁閉阻型心肌梗死病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組1年后復(fù)查心臟超聲提示左室射血分數(shù)和左室舒張末期內(nèi)徑均明顯高于單純PCI組和PCI聯(lián)合西藥治療組（P＜0.05），且觀察期間并未發(fā)現(xiàn)明顯不良事件。李想等^［17］進一步通過動物研究分析了瓜蔞薤白半夏湯緩解心肌梗死的作用機制，該研究認為AMI病人心肌細胞損傷主要與心肌缺血再灌注損傷（MIRI）激活Pink1/Parkin線粒體自噬通路有關(guān)，而瓜蔞薤白半夏湯可通過抑制Pink1/Parkin通路達到減輕線粒體自噬，發(fā)揮對心肌細胞的保護作用。丹蔞片是治療痰瘀互結(jié)證AMI的重要中成藥。鄭銳貴等^［18］研究發(fā)現(xiàn)，丹蔞片可通過改善冠狀動脈微循環(huán)障礙，達到改善PCI術(shù)后病人心功能的作用，且具有較高的安全性。

4 益氣活血化瘀中藥聯(lián)合支架植入對預(yù)防術(shù)后冠狀動脈慢血流或無復(fù)流的作用

PCI支架植入后冠狀動脈慢血流或無復(fù)流是術(shù)后常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致心肌細胞不能得到充分血流灌注，是引起PCI術(shù)后主要心臟不良事件的誘因之一。有研究表明，急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率約為11.3%^［19］。通心絡(luò)膠囊是臨床廣泛使用的中成藥，具有益氣活血通絡(luò)功效，對心氣虛乏、血瘀阻絡(luò)引起的胸痛具有較好療效。張平安等^［20］觀察了通心絡(luò)膠囊對AMI病人支架植入術(shù)后冠狀動脈無復(fù)流的保護作用，結(jié)果表明，接受通心絡(luò)膠囊治療病人術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率僅為2.5%，明顯低于對照組的17.5%，且能明顯改善病人左室射血分數(shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑及左心室收縮末期內(nèi)徑等相關(guān)心功能指標，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。陳韋等^［21］認為ST 段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后病人多以氣虛為本，痰濁血瘀為標，基于此該研究通過采用具有益氣化瘀功效的化瘀祛痰顆粒，并采用定量分析方法，觀察其對AMI病人PCI術(shù)后冠狀動脈復(fù)流的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組病人心肌血流量和曲線上升斜率明顯高于對照組（P＜0.05），該研究認為化瘀祛痰顆粒可通過理氣和祛瘀化痰作用，達到改善AMI PCI術(shù)后無復(fù)流病人臨床癥狀的目的。劉琪等^［22］認為，血瘀是AMI病人的普遍病理特點，PCI術(shù)后無復(fù)流病人應(yīng)首選活血化瘀法進行治療，其研究選擇的止麻消痰活血湯具有補氣理氣、活血化瘀之功效，觀察其對冠狀動脈無復(fù)流的影響，結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后10 min冠狀動脈心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級為3級的病人比例為91.04%，明顯高于對照組的77.61%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示止麻消痰活血湯對病人術(shù)后血流恢復(fù)具有一定作用，可在一定程度減輕心肌損傷。中藥注射劑是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，采用先進藥物制劑工藝，制成的可提供人體靜脈注射的中藥方劑，尤其適用于危急重癥病人的治療。丹紅注射液是目前心肌梗死病人常用的中藥注射劑之一，具有活血化瘀之功效。秦立等^［23］在PCI治療基礎(chǔ)上，觀察丹紅注射液聯(lián)合瑞舒伐他汀對AMI病人術(shù)后心肌無復(fù)流的保護作用，并進一步分析了其對白細胞介素-6、胱抑素C和同型半胱氨酸等細胞因子的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在PCI治療基礎(chǔ)上采用丹紅注射液聯(lián)合瑞舒伐他汀治療的病人術(shù)后2 h無復(fù)流的發(fā)生率為6.35%，明顯低于對照組的25.4%，且能明顯降低病人術(shù)后第7天上述細胞因子水平，改善病人心臟功能，減少心血管不良事件的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

5 益氣活血化瘀中藥聯(lián)合支架置入對AMI病人術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響

支架置入雖然極大改善了AMI病人的生存情況，顯著提升了病人術(shù)后的生活質(zhì)量，但作為一種異物，支架在置入過程中會刺激病變血管，可能會誘發(fā)血管內(nèi)皮功能紊亂，導(dǎo)致多種炎性因子釋放，繼而引起血小板聚集，從而形成支架內(nèi)再狹窄。雖然，通過選擇合適的支架類型如藥物洗脫支架或生物可降解支架等在一定程度上降低術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生風險，但其發(fā)生率仍可高達24.7%^［9］，嚴重影響AMI病人預(yù)后。近幾年，國內(nèi)大量學者探討了中醫(yī)藥治療對AMI病人PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄作用，取得了良好的臨床效果。芪藶強心膠囊是冠心病病人常用的口服中成藥，具有益氣活血、溫陽通絡(luò)的功效。張龍等^［24］觀察了芪藶強心膠囊對行支架置入的PCI病人術(shù)后6個月內(nèi)支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上口服芪藶強心膠囊病人支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為6.25%，顯著低于術(shù)后口服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)西藥治療病人的18.75%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。李志強等^［25］研究觀察了補陽還五湯對AMI病人支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)防作用，該研究通過320排動態(tài)容積CT掃描發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，連續(xù)服用補陽還五湯90 d后的病人支架光滑度更好，支架內(nèi)管腔密度更低，支架內(nèi)徑更大，且觀察期間支架內(nèi)再狹窄率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），該研究認為補陽還五湯作為治療氣虛血瘀證的經(jīng)典方劑，通過祛瘀通絡(luò)和氣旺血行的功效達到標本兼治的目的。張洪等^［26］研究認為AMI病人支架置入術(shù)后多以虛證為主，實證次之，治當補氣益血，通脈逐瘀，故采用益氣通脈方對AMI病人支架置入后炎性因子和冠狀動脈血管再狹窄的作用進行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療3個月后，服用益氣通脈方的病人血清可溶性CD40配體、超敏C反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6和內(nèi)皮素-1水平明顯低于對照組，且通過6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組再狹窄率為8.33%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。黃永翔等^［27］進一步延長支架置入術(shù)后的觀察周期，觀察了連續(xù)服用麝香保心丸1年內(nèi)AMI病人支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

6 小結(jié)

本研究初步闡述了益氣活血化瘀中藥與支架置入聯(lián)合應(yīng)用于AMI病人的臨床療效，及其對降低冠狀動脈無復(fù)流和術(shù)后支架內(nèi)再狹窄風險的作用，這些研究均表明在西醫(yī)常規(guī)PCI治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血化瘀中藥治療，不僅可以在更短時間內(nèi)緩解AMI病人的中醫(yī)證候表現(xiàn)，改善病人遠期療效，還可進一步降低術(shù)后冠狀動脈灌注不足和支架內(nèi)再狹窄的風險，具有良好的臨床治療前景。由于益氣活血化瘀中藥材活性組分較為復(fù)雜，目前雖然有大量學者針對這些藥物治療AMI的機制開展了廣泛的臨床和動物實驗研究，但多數(shù)研究均有設(shè)計欠合理、樣本量少、觀察周期較短等問題，極大地阻礙了相關(guān)方面應(yīng)用轉(zhuǎn)化的成果。今后應(yīng)進一步深化該類藥物對AMI治療作用的機制研究，并開展臨床多中心隨機雙盲對照研究，科學評估益氣活血化瘀中藥聯(lián)合支架置入治療AMI的安全性和有效性。

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（收稿日期：2023-09-18）

（本文編輯"王麗）