疏肝理氣活血法治療冠心病合并抑郁的網(wǎng)狀Meta分析

摘要""目的：采用網(wǎng)狀Meta分析比較不同疏肝理氣活血類方藥治療冠心病合并抑郁的有效性和安全性。方法：檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方（WanFang Data）、維普（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed、EMbase、The Cochrane Library和Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集不同疏肝理氣活血類方藥治療冠心病合并抑郁的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和抗抑郁藥治療冠心病合并抑郁的RCT，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2023年5月20日。篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，采用ADDIS 1.16.6和Stata/SE 15.0軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，并進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量GRADE分級(jí)及最小背景化框架，選取可信度較高的結(jié)果。結(jié)果：共納入16個(gè)RCT，包括2種中藥方劑，4種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）。網(wǎng)狀Meta分析及最小背景化框架結(jié)果顯示，降低漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分方面，冠心病治療＋帕羅西汀＋血府逐瘀湯可能最佳，其次可能為冠心病治療＋帕羅西汀、冠心病治療＋氟西汀、冠心病治療＋舍曲林、冠心病治療＋西酞普蘭；降低C反應(yīng)蛋白（CRP）值方面，冠心病治療＋西酞普蘭可能最佳，其次可能為冠心病治療＋帕羅西汀、冠心病治療＋疏肝解郁湯。結(jié)論：當(dāng)前證據(jù)表明，冠心病治療＋帕羅西汀＋血府逐瘀湯降低HAMD量表評(píng)分最佳，冠心病治療＋西酞普蘭降低CRP值最佳，需根據(jù)病人具體情況及藥物特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療，但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞""冠心病；疏肝理氣活血；中醫(yī)藥；抑郁；貝葉斯法；網(wǎng)狀Meta分析；最小背景化框架；GRADE分級(jí)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.04.004

The Effectiveness of Soothing Liver，"Regulating Qi，"and Activating Blood Method for Treating Coronary Heart Disease Combined with Depression："a Network Meta-analysis

GAO Lu KONG Dezhao CAO Yubo WANG Sijia ZHANG Zhe

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847， Liaoning， China; 2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032， Liaoning， China

Corresponding Author "ZHANG Zhe， E-mail： pedtrainzhzh7676@163.com

Abstract Objective：To compare the efficacy and safety of different prescriptions for regulating Qi and promoting blood circulation for treating coronary heart disease complicated with depression.Methods：The databases of CNKI，WanFang Data，VIP，SinoMed，PubMed，EMbase，The Cochrane Library，and Web of Science were retrieved to collect randomized controlled trials（RCTs） of the treatment of coronary heart disease complicated with depression with different liver-soothing，Qi-regulating and blood-activating prescriptions，as well as RCTs of antidepressants for treating coronary heart disease complicated with depression.The search time was from database establishment to May 20，2023.After screening the literature，extracting the data，and evaluating the risk of bias for the included studies，the mesh Meta analysis was performed using ADDIS 1.16.6 and Stata/SE 15.0 software，and the GRADE grading and minimum background framework with high confidence.Results：A total of 16 RCTs were included，including 2 TCM prescriptions and 4 selective serotonin reuptake inhibitors（SSRIs）.Network Meta analysis and minimum background framework results showed that：for redution of the score of Hamilton Depression Scale（HAMD），coronary heart disease treatment＋paroxetine＋Xuefu Zhuyu Decoction might be the best therapy，followed by coronary heart disease treatment＋paroxetine，coronary heart disease treatment＋fluoxetine，coronary heart disease treatment＋sertraline，coronary heart disease treatment＋citalopram.In terms of reducing C-reactive protein（CRP） levels，the combination of coronary heart disease treatment and citalopram might be the most effective therapy，followed by coronary heart disease treatment＋paroxetine，coronary heart disease treatment＋Shugan Jieyu Decoction.Conclusion：Current evidence shows that the treatment of coronary heart disease＋paroxetine＋Xuefu Zhuyu Decoction could reduce the HAMD scale score.Coronary heart disease treatment＋citalopram could reduce the CRP value most effectively.The individualized treatment based on specific situations and drug characteristics is necessary，but due to limitations in the quantity and quality of studies，this conclusion requires further observation with high-quality research.

Keywords""coronary heart disease; soothing liver，regulating Qi，and activating blood; traditional Chinese medicine; depression; Bayesian analysis methods; network meta-analysis; minimum background frame; GRADE classification

冠心病是威脅人類健康的主要疾病，抑郁是其重要的危險(xiǎn)因素。冠心病病人罹患抑郁的概率較大^［1-2］，指南提出對(duì)此類病人應(yīng)盡早干預(yù)，改善預(yù)后^［3］。西醫(yī)推薦抗抑郁藥物與心理社會(huì)干預(yù)療法?？挂钟羲幬镩L(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生自殺傾向、代謝綜合征、心血管副作用等不良反應(yīng)，且發(fā)生率較高、受益度較差^［4］；心理社會(huì)干預(yù)療法有效性仍不明確^［5］。中醫(yī)對(duì)雙心疾病的認(rèn)識(shí)始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)藥防治冠心病合并抑郁常以疏肝解郁、理氣活血為主要治則，具有療效顯著、安全性高的特點(diǎn)。有關(guān)研究逐年增加，但多為自擬方劑；鮮見(jiàn)有研究對(duì)已獲公認(rèn)的疏肝理氣活血類方藥進(jìn)行網(wǎng)狀評(píng)價(jià)。本研究采用貝葉斯框架下網(wǎng)狀Meta分析對(duì)其進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。研究對(duì)象為臨床診斷的冠心病合并抑郁病人。納入干預(yù)措施：1）冠心病治療＋抗抑郁西藥＋方藥vs冠心病治療＋抗抑郁西藥＋方藥或安慰劑或無(wú)措施；2）冠心病治療＋方藥vs冠心病治療＋方藥或抗抑郁西藥或安慰劑或無(wú)措施；3）冠心病治療＋抗抑郁西藥vs冠心病治療＋抗抑郁西藥或安慰劑或無(wú)措施。方藥包括口服中成藥或中草藥，治則為疏肝解郁、理氣健脾、活血化瘀中的1種或多種。多臂研究中至少有兩組滿足上述要求。主要結(jié)局指標(biāo)為死亡率；次要結(jié)局指標(biāo)為漢密爾頓抑郁量表（Hamilton′s Depression Scale，HAMD）、抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depressive Scale，SDS），探索性結(jié)局指標(biāo)為C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

PCI術(shù)后病人；院內(nèi)制劑、自擬方劑、方名相同組成不同方劑；重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)重復(fù)、無(wú)法獲取全文文獻(xiàn)；非中文、英文文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 檢索策略

采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、萬(wàn)方（WanFang Data）、維普（VIP），檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年5月20日。英文檢索詞：coronary artery disease，cardiovascular diseases，angina pectoris，acute coronary syndrome，myocardial ischemia，depression，randomized controlled trial。中文檢索詞：冠心病、冠狀動(dòng)脈綜合征、冠狀動(dòng)脈疾病、心絞痛、缺血性心肌病、心梗、胸痹、心痛、抑郁、郁證、隨機(jī)。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選與資料提取

2名研究者獨(dú)立閱讀篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有分歧，由第3位研究者協(xié)助解決。缺失信息使用郵件聯(lián)系作者予以補(bǔ)充。資料提取內(nèi)容：第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、病人基本信息、冠心病分型、抑郁程度、干預(yù)措施、療程、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2名研究者各自使用Cochrane手冊(cè)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)結(jié)果，意見(jiàn)不同時(shí)尋求第三方意見(jiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Stata/SE15.0軟件繪制網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR），連續(xù)變量采用均數(shù)差（mean difference，MD），計(jì)算95%置信區(qū)間（95%CI）。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)與Meta分析，當(dāng)P＞0.05，I²≤50%表明不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性；當(dāng)P≤0.05，I²＞50%表明異質(zhì)性較大，運(yùn)用亞組分析、敏感性分析等探討其來(lái)源。ADDIS 1.16.6軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，潛在尺度減少因子（potential scale reduction factors，PSRF）評(píng)估收斂性，值越接近1收斂效果越好，結(jié)論可信度較高。如存在閉合環(huán)采用節(jié)點(diǎn)分析模型（Node-split），P＞0.05則表明一致性較好，用一致性模型分析，反之用不一致性模型。不存在閉合環(huán)時(shí)，先用一致性模型分析，再用不一致性模型檢驗(yàn)結(jié)果是否穩(wěn)定。在一致性模型下繪制概率排序圖，預(yù)測(cè)各干預(yù)措施療效排名。對(duì)納入研究數(shù)＞10的結(jié)局指標(biāo)繪制比較-校正漏斗圖分析潛在發(fā)表偏倚及小樣本效應(yīng)。

1.4 證據(jù)質(zhì)量GRADE分級(jí)及最小背景化框架

運(yùn)用CINeMA（Confidence in Network Meta-analysis）評(píng)價(jià)網(wǎng)狀Meta分析證據(jù)質(zhì)量，考慮以下6個(gè)領(lǐng)域：研究?jī)?nèi)偏倚、研究間偏倚、間接性、不精確性、異質(zhì)性和不一致性。每個(gè)領(lǐng)域根據(jù)嚴(yán)重程度分為不嚴(yán)重（不降級(jí)）、嚴(yán)重（降1級(jí)）和非常嚴(yán)重（降2級(jí)），最終評(píng)為高、中、低和極低^［6］。最后采用最小背景化框架確定干預(yù)措施療效的相對(duì)優(yōu)劣^［7］。

2 結(jié)果

2.1 納入研究文獻(xiàn)概況

初檢共獲得文獻(xiàn)10 439篇，逐步篩選后最終納入16項(xiàng)研究^［8-23］，均為中文文獻(xiàn)，共1 754例病人，2種方藥：疏肝解郁湯、血府逐瘀湯，4種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（serotonin reuptake inhibitor，SSRIs）：氟西汀、西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。納入研究基本特征詳見(jiàn)表1。

2.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

所有研究均提及“隨機(jī)”，其中5項(xiàng)研究^{［8-9，13，15，21］}采用隨機(jī)數(shù)字表，1項(xiàng)研究^［10］采用系統(tǒng)隨機(jī)化，其余未表明具體方法。1項(xiàng)研究^［12］提及雙盲。所有研究未提及分配隱藏。1項(xiàng)研究^［18］失訪3例，各組丟失數(shù)據(jù)和原因均衡；其余研究數(shù)據(jù)完整。1項(xiàng)研究^［23］有選擇性報(bào)告結(jié)果行為。所有研究無(wú)其他偏倚來(lái)源。詳見(jiàn)圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 死亡率

依據(jù)干預(yù)措施不同分為3組。1）冠心病治療＋舍曲林vs冠心病治療納入3項(xiàng)研究^{［17，19-20］}，異質(zhì)性較小（P＝0.68，I²＝0%），采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組降低死亡率方面優(yōu)于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝0.34，95%CI（0.09，1.32），P＝0.12］；2）冠心病治療＋氟西汀vs冠心病治療納入1項(xiàng)研究^［13］，采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝0.13，95%CI（0.01，2.67），P＝0.19］；3）冠心病治療＋氟西汀vs冠心病治療＋安慰劑納入1項(xiàng)研究^［12］，采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝0.50，95%CI（0.04，5.81），P＝0.58］。詳見(jiàn)表2。

2.3.2 HAMD評(píng)分

依據(jù)干預(yù)措施不同分為7組。1）冠心病治療＋舍曲林vs冠心病治療納入4項(xiàng)研究^［17-20］，異質(zhì)性較大（P＝0.02，I²＝69%），逐篇剔除研究明確異質(zhì)性來(lái)源，剔除研究［17］后異質(zhì)性明顯減?。?em>P＝0.87，I²＝0%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，干預(yù)組降低HAMD評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－6.84，95%CI（－7.87，－5.81），P＜0.001］；2）冠心病治療＋帕羅西汀vs冠心病治療納入3項(xiàng)研究^［21-23］，異質(zhì)性較大（P＜0.001，I²＝98%），剔除文獻(xiàn)［23］后異質(zhì)性明顯減?。?em>P＝0.37，I²＝0%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－11.28，95%CI（－17.97，－4.60），P＝0.000 9］；3）冠心病治療＋西酞普蘭vs冠心病治療納入3項(xiàng)研究^［14-16］，異質(zhì)性較大（P＝0.08，I²＝61%），剔除研究［15］后明顯減?。?em>P＝0.82，I²＝0%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－6.66，95%CI（－8.79，－4.54），P＜0.001］；4）冠心病治療＋氟西汀vs冠心病治療納入3項(xiàng)研究^{［11-12，22］}，異質(zhì)性較大（P＝0.09，I²＝58%），剔除研究［11］后異質(zhì)性明顯減?。?em>P＝0.61，I²＝0%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－10.25，95%CI（－13.11，－7.39），P＜0.001］；5）冠心病治療＋帕羅西?。痧鰷玽s冠心病治療納入1項(xiàng)研究^［23］，采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－8.27，95%CI（－10.25，－6.29），P＜0.001］；6）冠心病治療＋帕羅西汀＋血府逐瘀湯vs冠心病治療＋帕羅西汀納入1項(xiàng)研究^［23］，采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－4.28，95%CI（－6.09，－2.47），P＜0.001］；7）冠心病治療＋帕羅西汀vs冠心病治療＋氟西汀納入1項(xiàng)研究^［22］，采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－4.45，95%CI（－6.48，－2.42），P＜0.001］。詳見(jiàn)表3。

2.3.3 SDS評(píng)分

依據(jù)干預(yù)措施不同分為4組。1）冠心病治療＋舍曲林vs冠心病治療納入1項(xiàng)研究^［18］，采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組降低SDS評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－9.50，95%CI（－10.89，－8.11），P＜0.001］；2）冠心病治療＋西酞普蘭vs冠心病治療納入1項(xiàng)研究^［15］，采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－20.76，95%CI（－22.08，－19.44），P＜0.001］；3）冠心病治療＋氟西汀vs冠心病治療納入1項(xiàng)研究^［13］，采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－21.20，95%CI（－23.18，－19.22），P＜0.001］；4）冠心病治療＋疏肝解郁湯vs冠心病治療納入1項(xiàng)研究^［10］，采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－12.11，95%CI（－13.83，－10.39），P＜0.001］。詳見(jiàn)表4。

依據(jù)干預(yù)措施不同分為5組。1）冠心病治療＋疏肝解郁湯vs冠心病治療納入2項(xiàng)研究^［8-9］，異質(zhì)性較?。?em>P＝0.95，I²＝0%），采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組降低CRP方面優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－2.41，95%CI（－2.82，－2.00），P＜0.001］；2）冠心病治療＋舍曲林vs冠心病治療納入1項(xiàng)研究^［19］，采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－3.26，95%CI（－4.31，－2.21），P＜0.001］；3）冠心病治療＋帕羅西汀vs冠心病治療納入1項(xiàng)研究^［21］，采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－3.61，95%CI（－4.67，－2.55），P＜0.001］；4）冠心病治療＋西酞普蘭vs冠心病治療納入1項(xiàng)研究^［15］，采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－3.69，95%CI（－4.52，－2.86），P＜0.001］；5）冠心病治療＋氟西汀vs冠心病治療納入1項(xiàng)研究^［13］，采用固定效應(yīng)模型，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組［MD＝－1.52，95%CI（－1.99，－1.05），P＜0.001］。詳見(jiàn)表5。

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 死亡率

納入5項(xiàng)研究^{［12-13，17，19-20］}、4種干預(yù)措施，詳見(jiàn)圖3。PSRF為1，收斂性好；一致性模型隨機(jī)效應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)差［MD＝0.60，95%CI（0.03，1.34）］與不一致性模型［MD＝0.60，95%Cl（0.03，1.33）］接近，表明一致性較好，采用一致性模型。網(wǎng)狀Meta分析顯示兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Meta分析結(jié)果一致，詳見(jiàn)圖4。概率排序（由優(yōu)到劣）：冠心病治療＋氟西?。竟谛牟≈委煟崆郑竟谛牟≈委煟参縿竟谛牟≈委?。詳見(jiàn)圖5。

2.4.2 HAMD評(píng)分

納入12項(xiàng)研究^{［11-12，14-23］}、7種干預(yù)措施，詳見(jiàn)圖6。PSRF為1，收斂性好；存在閉合環(huán)，節(jié)點(diǎn)分析模型結(jié)果顯示P＞0.05，提示一致性良好，采用一致性模型。網(wǎng)狀Meta分析顯示，冠心病治療＋帕羅西?。痧鰷⒐谛牟≈委煟亮_西汀/氟西汀/舍曲林/西酞普蘭降低HAMD評(píng)分方面優(yōu)于冠心病治療，冠心病治療＋帕羅西?。痧鰷?、冠心病治療＋帕羅西汀/氟西汀/舍曲林優(yōu)于冠心病治療＋安慰劑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Meta分析結(jié)果不完全一致，詳見(jiàn)圖7。概率排序（由優(yōu)到劣）：冠心病治療＋帕羅西?。痧鰷竟谛牟≈委煟亮_西汀＞冠心病治療＋氟西?。竟谛牟≈委煟崆郑竟谛牟≈委煟魈仗m＞冠心病治療＞冠心病治療＋安慰劑。詳見(jiàn)圖8。

2.4.3 SDS評(píng)分

納入4項(xiàng)研究^{［10，13，15，18］}、5種干預(yù)措施，詳見(jiàn)圖9。PSRF為1，收斂性好；一致性模型隨機(jī)效應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)差［MD＝10.47，95%Cl（0.66，20.62）］與不一致性模型［MD＝10.51，95%Cl（0.42，20.70）］接近，表明一致性較好，采用一致性模型。網(wǎng)狀Meta分析顯示，兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Meta分析結(jié)果不一致，詳見(jiàn)圖10。概率排序（由優(yōu)到劣）：冠心病治療＋氟西?。竟谛牟≈委煟魈仗m＞冠心病治療＋疏肝解郁湯＞冠心病治療＋舍曲林＞冠心病治療。詳見(jiàn)圖11。

2.4.4 CRP

納入6項(xiàng)研究^{［8-9，13，15，19，21］}、6種干預(yù)措施，詳見(jiàn)圖12。PSRF為1，收斂性好；一致性模型隨機(jī)效應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)差［MD＝0.74，95%Cl（0.04，3.42）］與不一致性模型［MD＝0.77，95%Cl（0.03，3.44）］接近，表明一致性較好，采用一致性模型。網(wǎng)狀Meta分析顯示，冠心病治療＋西酞普蘭/帕羅西汀/疏肝解郁湯降低CRP療效優(yōu)于冠心病治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Meta分析結(jié)果不完全一致，詳見(jiàn)圖13。概率排序（由優(yōu)到劣）：冠心病治療＋西酞普蘭＞冠心病治療＋帕羅西?。竟谛牟≈委煟崆郑竟谛牟≈委煟韪谓庥魷竟谛牟≈委煟魍。竟谛牟≈委煛Ｔ斠?jiàn)圖14。

2.5 HAMD評(píng)分發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

漏斗圖表明納入研究在兩側(cè)分布大致對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚及小樣本效應(yīng)。詳見(jiàn)圖15。

3 討論

2.6 證據(jù)質(zhì)量GRADE分級(jí)

死亡率、HAMD為極低級(jí)；SDS為低級(jí)；CRP中冠心病治療＋疏肝解郁湯對(duì)比冠心病治療、冠心病治療＋西酞普蘭/舍曲林為極低級(jí)，其余對(duì)比為低級(jí)。

2.7 最小背景化框架

以冠心病治療作為參考組，1）死亡率：干預(yù)措施均可能無(wú)效；2）HAMD評(píng)分：冠心病治療＋帕羅西?。痧鰷⒐谛牟≈委煟亮_西汀/氟西汀/舍曲林/西酞普蘭可能有效，冠心病治療＋安慰劑可能無(wú)效；3）SDS評(píng)分：干預(yù)措施均可能無(wú)效；4）CRP：冠心病治療＋西酞普蘭/帕羅西汀/疏肝解郁湯可能有效，冠心病治療＋舍曲林/氟西汀可能無(wú)效。詳見(jiàn)表6。

情志過(guò)極首傷心神，心損則不能滋養(yǎng)臟腑與形體官竅，導(dǎo)致情志思維不能正常運(yùn)行。心損最易傷肝，肝氣郁滯，則血行滯緩，易成血瘀，加重心功能受損，故治則強(qiáng)調(diào)疏肝理氣活血，形成心肝同調(diào)之妙用，預(yù)防冠心病進(jìn)展。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)藥治療冠心病合并抑郁不良反應(yīng)少，病人依從性高，療效明確。本研究采用的最小背景化框架，能夠同時(shí)考慮效應(yīng)量大小、證據(jù)可信度和排序結(jié)果，增加結(jié)論合理性。在降低HAMD方面，冠心病治療＋帕羅西汀＋血府逐瘀湯最佳，其次為冠心病治療＋帕羅西汀、冠心病治療＋氟西汀、冠心病治療＋舍曲林、冠心病治療＋西酞普蘭。在降低CRP方面，冠心病治療＋西酞普蘭最佳，其次為冠心病治療＋帕羅西汀、冠心病治療＋疏肝解郁湯。

SSRIs通過(guò)抑制突觸前膜5-羥色胺（5-HT）再攝取及減少神經(jīng)炎癥，發(fā)揮抗抑郁效果；能夠?qū)ρ“?內(nèi)皮激活標(biāo)志物起到抑制作用^［24］。冠心病病人在使用時(shí)可引起不良心血管反應(yīng)。所有SSRIs均可引起低鈉血癥^［25］，西酞普蘭導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)較高^［26］。此外，帕羅西汀和氟西汀是細(xì)胞色素P450（CYP）2D6酶（CYP2D6）的有效抑制劑，可增加美托洛爾和卡維地洛的濃度；氟西汀是人CYP2C19酶（CYP2C19）的中度抑制劑，可增加氯吡格雷的濃度^［27］。帕羅西汀抑制5-HT的能力強(qiáng)于舍曲林、西酞普蘭和氟西汀^［28］，這可能是冠心病治療＋帕羅西汀＋血府逐瘀湯降低HAMD評(píng)分最佳的原因之一。CRP與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，安瑩等^［29］Meta分析顯示，SSRIs可有效降低冠心病合并抑郁病人CRP水平，與本研究結(jié)果一致。此外，炎癥可能導(dǎo)致抗抑郁藥物血藥濃度超出治療范圍引發(fā)不良反應(yīng)，而西酞普蘭卻不受影響^［30］，這可能是冠心病治療＋西酞普蘭減少CRP最佳的原因之一。血府逐瘀湯可行血分瘀結(jié)、解氣分郁結(jié)，是治療郁證的常用方，抗抑郁機(jī)制可能與其能夠影響海馬5-HT水平及5-HT1A受體表達(dá)有關(guān)^［31］；血府逐瘀湯也是治療冠心病的常用方，能夠改善血液流變性和凝血纖溶功能，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，抑制動(dòng)脈粥樣硬化，減輕心肌缺血缺氧^［32］。疏肝解郁湯具有活血化瘀、疏肝理氣之效，但已發(fā)表的研究多為自擬方劑，本研究選取了目前應(yīng)用最為普遍的方藥組成（柴胡、香附、延胡索、枳殼、郁金、川芎、白芍、甘草）進(jìn)行分析。

本研究存在一定局限性，1）納入研究數(shù)量較少，質(zhì)量較低，需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證；2）為保證研究間相似性排除了PCI術(shù)后病人，可能會(huì)造成結(jié)果不能推及全部病人；3）納入研究中有些研究并未嚴(yán)格區(qū)分抑郁及焦慮抑郁共存的情況，可能造成結(jié)果不穩(wěn)定，建議今后研究注意區(qū)分此種情況。

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（收稿日期：2023-07-23）

（本文編輯"王麗）