腰椎間盤突出癥保守治療患者院外功能鍛煉依從性潛在類別發(fā)展軌跡及影響因素

【摘要】 目的：探討腰椎間盤突出癥（LDH）保守治療患者院外功能鍛煉依從性，構(gòu)建其發(fā)展軌跡，并分析不同類別的影響因素。方法：選取2020年1月—2023年10月在樂平市中醫(yī)醫(yī)院保守治療的LDH患者230例，采用院外功能鍛煉依從性問卷評估患者出院前3 d、出院后1、3、6個月功能鍛煉依從性，通過增長混合模型分析類別最優(yōu)數(shù)量并命名，進(jìn)行單因素分析及多因素logisitic回歸分析院外功能鍛煉依從性軌跡差異的獨立影響因素。結(jié)果：患者出院后的依從性發(fā)展軌跡可分為依從性低型、依從性由高到低型、依從性高型。單因素分析及多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，疼痛程度、社會支持、人格類型是患者依從性由高到低型的獨立影響因素，疼痛程度、伴隨癥狀、自我效能、社會支持、人格類型是依從性高型患者的獨立影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論：LDH患者院外功能鍛煉依從性軌跡可分為依從性低型、依從性由高到低型、依從性高型，其受疼痛程度、社會支持、人格類型等因素影響，提示醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)各影響因素制定個性化護(hù)理措施控制依從性軌跡發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥 功能鍛煉依從性 潛在類別 發(fā)展軌跡 影響因素

Potential Developmental Trajectory and Influencing Factors of Out-of-hospital Functional Exercise Compliance in Patients with Lumbar Disc Herniation Treated Conservatively/WU Yuzhen， WU Sibin， YUAN Minhong. //Medical Innovation of China， 2025， 22（04）： -120

[Abstract] Objective： To explore the compliance of out-of-hospital functional exercise in patients with lumbar disc herniation （LDH） conservative treatment， to construct its development trajectory and analyze the influencing factors of different categories. Method： A total of 230 LDH conservative treatment patients in Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2020 to October 2023 were selected. The out-of-hospital functional exercise compliance questionnaire was used to evaluate the patients' functional exercise compliance 3 days before discharge， 1 month and 3， 6 months after discharge. The optimal number of categories was analyzed and named through the growth mixed model. Univariate analysis and multifactor logisitic regression were performed to analyze the independent influencing factors of compliance trajectory of out-of-hospital functional exercise differences. Result： The compliance development trajectory of patients after discharge be divided into low compliance， high to low compliance and high compliance. The results of univariate analysis and multivariate logistic regression analysis showed that pain intensity， social support， and personality type were independent factors influencing patients with high to low compliance. Pain intensity， accompanying symptoms， self-efficacy， social support， and personality type were independent factors influencing patients with high compliance （Plt;0.05）. Conclusion： The adherence trajectories of LDH patients to outpatient functional exercises can be categorized into low compliance， high to low compliance and high compliance. These trajectories are influenced by factors such as pain severity， social support， and personality type. This suggests that healthcare providers can develop personalized care plans based on these factors to control the development of adherence trajectories.

[Key words] Lumbar disc herniation Functional exercise compliance Potential categories Development trajectory Influencing factors

First-author's address： Disinfection and Supply Center， Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine， Leping 333300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.04.027

腰椎間盤突出癥（LDH）通常由椎間盤退變、損傷引起，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀[1]。LDH嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，容易引發(fā)慢性疼痛、下肢功能障礙等并發(fā)癥，給患者帶來長期的困擾[2]。臨床上治療LDH通常采用保守治療和手術(shù)治療兩種方式。保守治療包括藥物治療、物理治療和功能鍛煉等，旨在減輕癥狀、改善功能、延緩疾病進(jìn)展[3-4]。盡管保守治療效果顯著，但患者在院外進(jìn)行功能鍛煉的依從性是影響治療效果的關(guān)鍵因素之一[5]。依從性差的患者往往難以堅持規(guī)律的鍛煉，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重，影響生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程[6]。因此，探討LDH患者院外功能鍛煉依從性的影響因素，制定個性化的干預(yù)措施，提高依從性水平，是改善治療效果的重要研究方向。然而，目前大多數(shù)研究缺乏對LDH患者院外功能鍛煉依從性潛在類別發(fā)展軌跡及其影響因素的系統(tǒng)研究[7]。本研究收集了在樂平市中醫(yī)醫(yī)院接受保守治療LDH患者院外功能鍛煉依從性數(shù)據(jù)，采用增長混合模型對依從性軌跡進(jìn)行分類，通過單因素分析及多因素logistic回歸分析探討依從性軌跡差異的影響因素，為提高LDH患者院外功能鍛煉依從性水平提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照文獻(xiàn)[8]相關(guān)研究中的樣本量計算方法，樣本量為變量的10～20倍，本研究納入12項可能的影響因素進(jìn)行研究，即需至少納入120例患者進(jìn)行研究，結(jié)合醫(yī)院實際情況及考慮約15%的無效率，選取2020年1月—2023年10月在樂平市中醫(yī)醫(yī)院診治LDH患者250例進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[9]《外科學(xué)》第9版中腰椎間盤突出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腰椎CT或MRI檢查確診；接受保守治療；年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有腰椎結(jié)核、腫瘤、感染、腰椎壓縮性骨折、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、強直性脊柱炎；存在馬尾神經(jīng)損傷和明顯肌肉萎縮甚至癱瘓；無法配合本次研究或中途退出。本研究經(jīng)樂平市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：202001）?；颊呒捌浼覍僦橥?。

1.2 方法

1.2.1 院外功能鍛煉依從性評估 參照譚媛媛等[10]研究中的相關(guān)量表自制術(shù)后功能鍛煉依從性調(diào)查問卷評估患者院外功能鍛煉依從性，采用Likert 4級評分法，總分為12～48分，得分越低，功能鍛煉依從性越差。

1.2.2 臨床資料 查詢醫(yī)院病歷系統(tǒng)及向家屬進(jìn)行詢問收集資料，包括患者性別、年齡、文化程度、醫(yī)療支付方式、病程、伴隨癥狀（麻木、酸脹、活動不利等）、月收入、婚姻狀況等。

1.2.3 評估量表 采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，≤3分為輕度，4～10分為中重度[11]；自我效能采用一般自我效能感量表評估，總分40分，lt;24分為自我效能低下，≥24分為自我效能良好[12]；社會支持度以社會支持評定量表評估，滿分40分，≥20分為社會支持良好，lt;20分為社會支持低下[13]；人格類型采用艾森克人格問卷簡式量表中國版（EPQ-RSC）中的內(nèi)向外分量表評估，得分為負(fù)數(shù)表示患者為依賴型人格，反之表示患者為獨立型人格[14]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Mplus 8.3進(jìn)行增長混合模型構(gòu)建，建立1～5個潛在類別模型。Akaike信息標(biāo)準(zhǔn)（AIC）、貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（BIC）、樣本校正的貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（aBIC）越小，代表模型擬合程度越好。熵Entropy越接近于1，代表模型分類越準(zhǔn)確。而似然比檢驗（LRT）與基于Bootstrap的似然比檢驗（BLRT）lt;0.05，說明該類別數(shù)目的模型比類別數(shù)目-1的模型性能更優(yōu)。采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（x±s）描述，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用多個樣本率方差分析。采用logistic回歸分析患者院外功能鍛煉依從性軌跡差異的影響因素，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LDH患者院外功能鍛煉依從性現(xiàn)狀

本研究共發(fā)放250份問卷進(jìn)行調(diào)查，最終回收230份，有效回收率92.00%。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，在樂平市中醫(yī)醫(yī)院治療的LDH患者出院前3 d、出院1、3、6個月的依從性得分為（27.35±3.20）、（25.65±3.71）、（23.08±3.22）、（21.50±4.47）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=455.386，Plt;0.001）。

2.2 LDH患者院外功能鍛煉依從性的潛在類別

以患者依從性得分為外顯指標(biāo)，建立1～4個潛在類別模型，根據(jù)AIC、BIC、aBIC、BLRT等檢驗指標(biāo)評價最優(yōu)潛在類別模型，見表1。隨著類別數(shù)量增加，AIC、BIC、aBIC逐漸減少，在類別為3、4時變化最小且相對最低，兩者Entropy均gt;0.800，但類別4時LRTgt;0.05且BLRTgt;0.001，其擬合結(jié)果可信度不高。而類別3時BLRTlt;0.001，LRTlt;0.05，類別占比均gt;10%，說明3個類別的模型擬合程度最優(yōu)，綜合考慮選擇3個類別的模型為最優(yōu)模型。

2.3 依從性類別命名

基于3類別模型，以時間點為橫坐標(biāo)，以患者出院后依從性評分為縱坐標(biāo)，作潛在類別軌跡圖，見圖1。類別1共40例，在出院時依從性較低，隨時間推移下降并保持在低水平，故命名為依從性低型。類別2共134例，在出院時依從性評分較高，隨時間推移逐漸降低至低水平，命名為依從性由高到低型。類別3共56例，在出院時依從性評分較高，隨時間推移先增加后降低，整體依從性保持在較高水平，因此命名為依從性高型。

2.4 LDH患者院外功能鍛煉依從性發(fā)展軌跡的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，三組文化程度、疼痛程度、伴隨癥狀、自我效能、社會支持、人格類型差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.5 LDH患者院外功能鍛煉依從性發(fā)展軌跡的多因素logistic回歸分析

以依從性軌跡的3個類別作為應(yīng)變量，以單因素變量為自變量，依從性低型作為參照，作多因素logistic回歸分析，變量賦值如下，依從性軌跡：依從性低型=0，依從性由高到低型、依從性高型=1；文化程度：高中及以下=0，大專及以上=1；疼痛程度：輕度=0，中重度=1；伴隨癥狀：無=0，有=1；自我效能：低下=0，良好=1；社會支持：低下=0，良好=1；人格類型：依賴型=0，獨立型=1。結(jié)果顯示疼痛程度、社會支持、人格類型是患者依從性由高到低型的獨立影響因素，疼痛程度、伴隨癥狀、自我效能、社會支持、人格類型是依從性高型患者的獨立影響因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

研究結(jié)果顯示，患者出院前3 d的依從性得分為（27.35±3.20）分，依從性較高，推測是醫(yī)生、護(hù)士監(jiān)督和指導(dǎo)使患者易遵循鍛煉計劃[15]。增長混合模型結(jié)果顯示，患者出院后依從性軌跡可分為3個類別，其中依從性高型占24.35%，表明大部分患者出院后功能鍛煉依從性下降，推測是僅有部分患者具有強烈的內(nèi)在動機或較強的自我管理能力，能夠堅持鍛煉。而依從性由高到低型占58.26%，表明大部分患者出院后難以堅持按醫(yī)囑鍛煉，這可能是因為其缺乏醫(yī)療監(jiān)督和指導(dǎo)、鍛煉初期的積極效果逐漸減弱及自我管理能力不足等[16]。而依從性低型患者依從性一直保持在較低水平，推測是患者缺乏鍛煉動機、存在疼痛或不適感，對康復(fù)效果缺乏信心[17]。因此以依從性低型患者為基準(zhǔn)分析不同類別差異的影響因素，為臨床提升患者鍛煉依從性提供參考。

logistic回歸分析結(jié)果顯示，疼痛程度、社會支持、人格類型是患者依從性由高到低型的獨立影響因素，疼痛程度、伴隨癥狀、自我效能、社會支持、人格類型是依從性高型患者的獨立影響因素（Plt;0.05）。既往研究顯示，疼痛會削弱患者活動意愿和耐受性，降低他們鍛煉的積極性，適當(dāng)?shù)奶弁垂芾砜梢蕴岣呋颊呤孢m度和信心，增加他們的鍛煉依從性[18]。因此，對疼痛的有效控制有利于提升LDH患者的康復(fù)。此外，伴隨癥狀（如麻木、酸脹、活動不利等）也會使患者在鍛煉時感到更加困難，鍛煉積極性和堅持度降低，麻木和酸脹感會限制患者的活動范圍和靈活性，而活動不利則可能導(dǎo)致鍛煉過程中的不協(xié)調(diào)和安全風(fēng)險[19]。為了提高鍛煉依從性，需要針對這些伴隨癥狀進(jìn)行有效管理，提供個性化的鍛煉計劃，并加強患者的信心和支持。

自我效能是指患者對自己能夠成功進(jìn)行功能鍛煉和管理癥狀的信心和能力感知。高自我效能患者通常對鍛煉充滿信心，能夠克服疼痛和其他不適感，堅持進(jìn)行鍛煉。這種積極的心理狀態(tài)有助于增強他們鍛煉動機和持續(xù)性，從而促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。相反，低自我效能的患者可能對鍛煉感到畏懼或無力，導(dǎo)致鍛煉依從性差[20]。因此，提升患者的自我效能，能顯著改善他們的鍛煉依從性和康復(fù)效果。

本研究顯示，獨立型人格的LDH患者院外功能鍛煉依從性比依賴性人格患者更高且不易下降，這可能是由于其具備較強的自我管理能力和內(nèi)在動機，能夠自主制定和執(zhí)行鍛煉計劃，并將鍛煉融入日常生活。同時該類患者在面對康復(fù)過程中的困難時，具備更強的應(yīng)對能力和自我激勵能力，保持鍛煉的連續(xù)性。反之依賴型人格的患者所得到的外界支持減少時，依從性將快速大幅下降[21]。因此針對依賴型人格的LDH患者，醫(yī)護(hù)人員可通過明確指導(dǎo)、群體支持、逐步增加鍛煉難度和動員家人參與，幫助依賴型人格的LDH患者建立自我管理能力，提高其院外鍛煉依從性。

LDH患者院外功能鍛煉依從性軌跡存在一定的異質(zhì)性，且受疼痛程度、社會支持、人格類型等因素影響，提示醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)各影響因素制定個性化護(hù)理措施控制依從性軌跡發(fā)展。但本研究亦存在一定缺陷，研究患者均來自樂平市中醫(yī)醫(yī)院，無法代表所有LDH患者，后續(xù)可聯(lián)合多地區(qū)醫(yī)院對LDH患者出院后的依從性軌跡進(jìn)行細(xì)化研究。

參考文獻(xiàn)

[1] BENZAKOUR T，IGOUMENOU V，MAVROGENIS A F，et al.

Current concepts for lumbar disc herniation[J].Int Orthop，2019，43（4）：841-851.

[2] WU A M，MARCH L，ZHENG X Q，et al.Global low back pain prevalence and years lived with disability from 1990 to 2017：estimates from the Global Burden of Disease Study 2017[J].Ann Transl Med，2020，8（6）：299.

[3] CHENG Z X，ZHENG Y J，F(xiàn)ENG Z Y，et al.Chinese association for the study of pain：expert consensus on diagnosis and treatment for lumbar disc herniation[J].World J Clin Cases，2021，9（9）：2058-2067.

[4]陳宇，羅春梅，汪涓，等.核心穩(wěn)定訓(xùn)練在非特異性腰背痛患者中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2020，26（9）：1176-1182.

[5] DAS P，HALDAR R，SANTHANAM S，et al.Therapeutic exercises and rehabilitation in axial spondyloarthropathy：balancing benefits with unique challenges in the Asia-Pacific countries[J].Int J Rheum Dis，2021，24（2）：170-182.

[6] FAN R，F(xiàn)AN L A，GAO G Y，et al.Effect of feedback health education on postoperative rehabilitation of patients with lumbar disc herniation：a cluster randomised trials[J].TMR Clin Res，2021，4（3）：13.

[7]岳慧玲，胡三蓮，楊潔.腰椎間盤突出癥患者術(shù)后功能鍛煉依從性的影響因素分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22（20）：2873-2877.

[8] KENDALL M G.Rank correlation methods[J].British Journal of Psychology，1990，25（1）：86-91.

[9]陳孝平，汪建平，趙繼宗.外科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：731-735.

[10]譚媛媛，和暉，楊秀賢，等.骨科患者功能鍛煉依從性量表的編制及信度效度檢驗[J].中國護(hù)理管理，2019，19（11）：1626-1631.

[11] CRICHTON N.Visual analogue scale （VAS）[J].J Clin Nurs，2001，10（5）：706.

[12] LUSZCZYNSKA A，SCHOLZ U，SCHWARZER R.The general self-efficacy scale：multicultural validation studies[J].J Psychol，2005，139（5）：439-457.

[13]劉繼文，李富業(yè)，連玉龍.社會支持評定量表的信度效度研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，31（1）：1-3.

[14]錢銘怡，武國城，朱榮春，等.艾森克人格問卷簡式量表中國版（EPQ-RSC）的修訂[J].心理學(xué)報，2000，32（3）：317-323.

[15]周玲娟.多元化健康宣教對腰椎間盤突出癥患者治療依從性、心理狀況及復(fù)發(fā)率的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2019，34（7）：651-653.

[16]袁泉，李貞，周芬，等.鄭州市腰椎間盤突出癥康復(fù)患者腰背肌功能鍛煉依從性及其影響因素[J].華南預(yù)防醫(yī)學(xué)，2021，47（2）：241-244.

[17]盛晗，邵圣文，王惠琴，等.腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性動態(tài)變化的研究[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（6）：712-715.

[18] YANG J X，YANG C，WANG Y J，et al.Effect of subcutaneous needling on visual analogue scale，IgG and IgM in patients with lumbar disc herniation：Study protocol clinical trial（SPIRIT Compliant）[J/OL].Medicine，2020，99（9）：e19280[2024-06-26].https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32118739/.DOI：10.1097/MD.0000000000019280.

[19] SHEN C，WEI X，WANG S，et al.Efficacy and safety of the Tibetan medicine Baimai ointment for patients with lumbar disc herniation：protocol for a multicenter，randomized，double-blind，placebo-controlled trial[J].Journal of Traditional Chinese Medical Sciences，2023，10（4）：395-402.

[20]肖瑩，鄧科穗，賈超，等.腰椎間盤突出癥患者早期功能鍛煉依從性調(diào)查及其相關(guān)影響因素分析[J].當(dāng)代護(hù)士：下旬刊，2022，29（6）：20-22.

[21]吳思濱，張睿.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后功能鍛煉依從性現(xiàn)狀及影響因素[J].醫(yī)療裝備，2023，36（16）：127-129.

（收稿日期：2024-06-26） （本文編輯：何玉勤）