新時代醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)的邏輯必然、現(xiàn)實困境與實踐思路

摘 要：新時代也是檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級的時代，檔案管理質(zhì)量不斷提升，檔案的利用價值也不斷被強化。檔案規(guī)范化建設(shè)是推進檔案事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，但現(xiàn)階段還面臨著管理過程、制度建設(shè)、技術(shù)支持不足等方面的困境。為持續(xù)推進醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)，需統(tǒng)一檔案收集標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檔案管理流程，加強對數(shù)字檔案的安全管理，平衡好檔案安全與檔案利用之間的關(guān)系，通過醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)，為檔案數(shù)據(jù)使用提供依據(jù)，實現(xiàn)檔案服務(wù)醫(yī)療、服務(wù)人民的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院檔案；規(guī)范化；數(shù)字化；管理過程

醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)是適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)療信息化發(fā)展的必然要求。針對醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)的現(xiàn)實困境，需要以問題為導(dǎo)向，加強醫(yī)院檔案管理制度的建設(shè)，提升技術(shù)設(shè)備和人員素質(zhì)水平，加強醫(yī)療數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推動醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)向縱深發(fā)展，推動醫(yī)院檔案管理工作轉(zhuǎn)型升級。

1 新時代醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)的邏輯必然

隨著醫(yī)療改革不斷深入以及信息技術(shù)的不斷發(fā)展，需要醫(yī)院的檔案管理工作與時俱進，將制度化和規(guī)范化建設(shè)作為重點工作，為醫(yī)院檔案規(guī)范化管理保駕護航。

1.1 新醫(yī)改背景下醫(yī)院檔案服務(wù)化要求檔案規(guī)范化建設(shè)

在新醫(yī)改背景下，要求醫(yī)院在檔案管理中要將服務(wù)建設(shè)作為重點工作。從醫(yī)療質(zhì)量保障的角度來看，醫(yī)院檔案作為醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，承載著患者的病史、診療方案等關(guān)鍵信息。只有通過規(guī)范化的檔案管理，醫(yī)院才能更加準(zhǔn)確地掌握患者的病情信息，從而提升診療的準(zhǔn)確性和有效性[1]。從信息共享角度來看，在現(xiàn)代醫(yī)療體系中，醫(yī)院之間、科室之間、醫(yī)生與患者之間需要信息交流與共享，為多元主體提供信息服務(wù)。通過建立統(tǒng)一的檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，可以實現(xiàn)不同醫(yī)院、不同科室之間的信息互通，進而實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和協(xié)同工作，提高整體醫(yī)療服務(wù)水平。

1.2 數(shù)字化背景下醫(yī)院檔案信息化要求檔案規(guī)范化建設(shè)

在數(shù)字化背景下，醫(yī)院在檔案管理過程中應(yīng)按照信息化思路轉(zhuǎn)型升級。從信息存儲與檢索的角度來看，數(shù)字化技術(shù)的普及使醫(yī)院檔案得以電子化存儲，能夠為醫(yī)院檔案信息的檢索提供技術(shù)支持。然而，僅有數(shù)字化存儲還不足以確保信息的準(zhǔn)確性和完整性，需要通過檔案規(guī)范化建設(shè)，制定統(tǒng)一的信息存儲標(biāo)準(zhǔn)和檢索方法，才能確保醫(yī)院檔案信息的一致性和可信度。從信息安全與隱私保護的角度來看，醫(yī)院檔案涉及大量患者的個人隱私信息，如不加以有效管理和保護，將存在被泄露的風(fēng)險。

1.3 新時代背景下醫(yī)院檔案標(biāo)準(zhǔn)化要求檔案規(guī)范化建設(shè)

醫(yī)院檔案管理作為醫(yī)療信息管理的重要組成部分，當(dāng)前面臨著新挑戰(zhàn)，對檔案規(guī)范化建設(shè)提出更高的要求。一方面，醫(yī)院檔案標(biāo)準(zhǔn)化要求必須與時代發(fā)展趨勢相契合，通過數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化和智能化等手段，提升檔案管理的質(zhì)量，實現(xiàn)檔案信息的快速檢索、安全傳輸和智能分析，為醫(yī)院的臨床診療和科研決策提供有力支持。另一方面，醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)是醫(yī)療質(zhì)量安全的重要保障。規(guī)范檔案管理流程，可以有效提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，減少醫(yī)療事故。

2 新時代醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)的現(xiàn)實困境

2.1 醫(yī)院檔案本身的復(fù)雜性和特殊性加大了檔案管理的難度

首先，醫(yī)院檔案內(nèi)容多樣。醫(yī)院檔案涵蓋了大量不同類型的信息，包括患者病歷、醫(yī)療報告及手術(shù)記錄等形式的檔案[2]。這些檔案內(nèi)容涉及醫(yī)療診療、科研教學(xué)等多個領(lǐng)域，相應(yīng)地在醫(yī)院在檔案格式、標(biāo)準(zhǔn)等方面存在著明顯的差異性。其次，醫(yī)院檔案信息的保密性和隱私性。醫(yī)院檔案涉及大量患者的個人隱私信息，如病史、診療記錄等，具有極高的保密性和隱私性。需要醫(yī)院檔案管理人員對于安全工作足夠重視，在操作過程中必須嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，切實保障醫(yī)院患者的信息安全。

2.2 醫(yī)院檔案管理基礎(chǔ)薄弱，制約檔案規(guī)范化建設(shè)進程

首先，對醫(yī)院檔案管理規(guī)范化工作的重視程度不足。部分醫(yī)院沒有給予檔案管理逐步的重視，這也就導(dǎo)致醫(yī)院在檔案管理過程中出現(xiàn)了隨意性問題，檔案規(guī)范化建設(shè)舉步維艱。其次，檔案管理制度和機制不健全。部分醫(yī)院缺乏完善的檔案管理制度和機制，缺乏統(tǒng)一的檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，檔案規(guī)范化建設(shè)的推進受到了嚴(yán)重制約。最后，檔案管理人才短缺。醫(yī)院檔案規(guī)范化管理需要專業(yè)化、技術(shù)化及優(yōu)秀人才參與其中，同時還需要檔案管理人員既掌握信息化技術(shù)手段，也對醫(yī)院檔案規(guī)范化制度機制有所了解。

2.3 醫(yī)院檔案管理手段不合理影響檔案規(guī)范化管理的質(zhì)量

新時代，在醫(yī)院檔案管理過程中應(yīng)采取更多元化的技術(shù)手段，進一步提升醫(yī)院檔案的管理效率和管理質(zhì)量。一方面，對于先進技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)。部分醫(yī)院在檔案管理中對技術(shù)的應(yīng)用不當(dāng)，導(dǎo)致檔案管理手段無法發(fā)揮應(yīng)有的作用，使得檔案管理無法有效地利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段提升管理效率和水平。另一方面，人為因素影響了醫(yī)院檔案管理質(zhì)量。管理人員的主觀意識和管理能力不足、檔案管理流程的不規(guī)范等問題，都會影響檔案管理手段的合理性和有效性，進而影響檔案規(guī)范化管理的質(zhì)量。

2.4 檔案管理配套設(shè)施落后，難以為檔案規(guī)范化建設(shè)提供支持

首先，設(shè)備技術(shù)落后時代發(fā)展。醫(yī)院檔案管理配套設(shè)施的技術(shù)水平滯后于時代發(fā)展的需求，存在設(shè)備老化、功能單一等問題。缺乏先進的設(shè)備技術(shù)支持，使得檔案管理工作始終停留在傳統(tǒng)模式，難以根據(jù)時代發(fā)展對檔案管理內(nèi)容和形式進行創(chuàng)新。其次，資源配置不均衡。在醫(yī)院管理工作過程中，由于檔案管理工作被邊緣化，醫(yī)院檔案管理工作獲得的支持難以滿足人員檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)型需要，也無法為醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)提供必要的支持。

3 新時代醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)的實踐思路

在醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)過程中，既要從宏觀層面給予醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)足夠的重視，從系統(tǒng)視角為醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)制定宏觀政策，明確實踐方向。同時還要主動引進信息技術(shù)，為醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)提供全方位的技術(shù)支持。

3.1 基于系統(tǒng)視角實施醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)

3.1.1醫(yī)院檔案內(nèi)容規(guī)范化。醫(yī)院檔案內(nèi)容規(guī)范化應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)的要求，嚴(yán)格按照《檔案法》《基本醫(yī)療法》等法律法規(guī)的規(guī)定做好相關(guān)工作。已頒發(fā)的DA/T 73—2019《檔案移動服務(wù)平臺建設(shè)指南》、GB/T 15418—2009《檔案分類標(biāo)引規(guī)則》、GB/T 39784-2021《電子檔案管理系統(tǒng)通用功能要求》、GB/T 18894-2016《電子文件歸檔與電子檔案管理規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)，都對檔案內(nèi)容的管理提出了具體要求，有助于醫(yī)院建立科學(xué)的檔案內(nèi)容管理體系，提高管理效率和質(zhì)量[3]。

3.1.2醫(yī)院檔案載體規(guī)范化。醫(yī)院檔案載體規(guī)范化是醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)的核心環(huán)節(jié)。根據(jù)DA/T 22-2015《歸檔文件整理規(guī)則》，對紙質(zhì)檔案，需要統(tǒng)一的存放位置、編目標(biāo)準(zhǔn)，保證檔案的安全和完整性。對于電子檔案，按照GB/T 39784-2021《電子檔案管理系統(tǒng)通用功能要求》，建立安全穩(wěn)定的信息系統(tǒng)，確保檔案的數(shù)字化存儲和長期保存。醫(yī)院檔案的編制應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一的規(guī)范和流程，以GB/T 18894-2016《電子文件歸檔與電子檔案管理規(guī)范》為依據(jù)，形成包括檔案編目、文件編號和文件分類等方面的規(guī)范。

3.1.3醫(yī)院檔案案卷規(guī)范化。一是醫(yī)院檔案案卷的編制應(yīng)當(dāng)符合統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括案卷的命名、編號和分類等方面。通過建立規(guī)范化的案卷編制制度，可以提高檔案管理的準(zhǔn)確性。二是醫(yī)院檔案案卷的管理應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和流程，包括案卷的存儲、借閱和傳遞等方面。通過建立標(biāo)準(zhǔn)化的案卷管理制度，可以加強對案卷的監(jiān)管和控制，保障檔案信息的安全和可靠性。

3.2 從制度視角保障醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)

3.2.1完善醫(yī)院檔案管理體系和制度。首先，要重視醫(yī)院檔案管理制度建設(shè)。醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)的核心在于建立健全的管理體系和制度。通過醫(yī)院檔案管理制度機制建設(shè)，能夠更好地規(guī)范醫(yī)院檔案的采集、交接、整理、存儲、開發(fā)和利用等相關(guān)工作，為醫(yī)院檔案管理工作有序進行提供可靠依據(jù)。其次，要圍繞醫(yī)院檔案管理工作形成完善的制度規(guī)范。包含建立檔案管理的組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)分工和管理流程，確立檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范及明確檔案管理的各項政策和制度。最后，要重視監(jiān)督評估機制建設(shè)。為確保醫(yī)院檔案管理體系和制度的有效實施，必須建立健全的監(jiān)督與評估機制，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，保障醫(yī)院檔案管理工作的順利進行。

3.2.2加強醫(yī)院檔案管理體系和制度落實力度。首先，重視制度執(zhí)行的緊迫性。制度三分在制定，七分在落實?？梢娽t(yī)院檔案管理制度落實的重要性。在具體落實過程中要采取恰當(dāng)?shù)牟呗院头椒?。既要為醫(yī)院檔案管理體系和制度落實營造良好的外部環(huán)境，也要在多個場合對醫(yī)院檔案管理體系和制度落實的重要性進行廣泛宣傳，進一步提升全院職工對于檔案管理工作的重視程度。其次，要形成相應(yīng)的激勵機制和績效考核機制。為了進一步強化醫(yī)院檔案管理體系和制度的落實力度，還需要優(yōu)化激勵機制與績效考核體系。通過建立激勵機制，對檔案管理工作成績突出的個人和團隊給予獎勵與表彰，激發(fā)員工的工作積極性和創(chuàng)造性。

3.2.3緊跟時代發(fā)展，不斷優(yōu)化醫(yī)院檔案管理制度體系。一是深刻洞察時代變革與檔案管理制度演進的內(nèi)在規(guī)律。隨著時代的發(fā)展，醫(yī)院檔案管理工作也應(yīng)該與時俱進，相應(yīng)地醫(yī)院檔案管理制度機制也應(yīng)該不斷地優(yōu)化和完善，更好地適應(yīng)信息時代發(fā)展的趨勢。同時要結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院檔案管理存在具體問題，對醫(yī)院檔案管理制度進行調(diào)整。二是借鑒先進經(jīng)驗。緊跟時代發(fā)展，要借鑒國內(nèi)外先進的檔案管理經(jīng)驗，探索創(chuàng)新的制度建設(shè)路徑。這包括積極引進先進技術(shù)與管理理念，借助信息化手段提升檔案管理效率與水平。同時，也需要深入研究本土化的檔案管理實踐，結(jié)合國情制定適合本院的管理制度。三是堅持制度完善與實踐檢驗相結(jié)合。在優(yōu)化醫(yī)院檔案管理制度體系的過程中，必須堅持制度完善與實踐檢驗相結(jié)合的原則。

要充分認識到醫(yī)院檔案管理對于醫(yī)院整體發(fā)展的重要性，醫(yī)院檔案不僅承載著患者的個人信息，更是保障醫(yī)院平穩(wěn)運營的重要參考。因此，要求檔案管理人員要嚴(yán)格按照制度標(biāo)準(zhǔn)落實檔案管理工作，從制度機制、技術(shù)應(yīng)用和管理實踐等方面入手，進一步推動醫(yī)院檔案規(guī)范化進程，提升醫(yī)院檔案管理的整體質(zhì)量。

3.3 基于技術(shù)視角推進醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)

3.3.1積極引入現(xiàn)代化管理技術(shù)。在推進醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)的過程中積極引入現(xiàn)代化管理技術(shù)是必然選擇。一是將先進技術(shù)手段融入醫(yī)院檔案管理的各個流程。提高檔案信息的存儲、檢索和共享效率。通過建立先進的檔案管理系統(tǒng)，實現(xiàn)檔案信息的在線化、電子化，大幅提升檔案管理的效率和質(zhì)量。二是借助大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，可以對醫(yī)院檔案數(shù)據(jù)進行深度挖掘和分析，發(fā)現(xiàn)潛在的信息和規(guī)律，為醫(yī)院管理決策提供科學(xué)依據(jù)。通過對檔案數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析，可以更好地指導(dǎo)治療工作。三是人工智能技術(shù)在醫(yī)院檔案管理中的應(yīng)用可以實現(xiàn)檔案信息的自動化處理和智能化分析，提高檔案管理的效率和精度，為醫(yī)院檔案管理提供更加便捷和高效的解決方案。

3.3.2檔案查詢與檢索的規(guī)范化。首先，推進數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。在醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)中，檔案查詢與檢索的規(guī)范化非常必要。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化能夠確保信息的一致性與準(zhǔn)確性，為醫(yī)院各個部門及外部研究機構(gòu)提供了可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。同時標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)格式使得信息交流更為高效，有利于跨部門、跨醫(yī)院的協(xié)同工作與信息共享。其次，重視技術(shù)手段運用。在技術(shù)視角下，實現(xiàn)檔案查詢與檢索的規(guī)范化離不開先進的信息技術(shù)支持。采用自然語言處理、人工智能等技術(shù)，可以實現(xiàn)對醫(yī)療文本的智能化解析，從而提高查詢的準(zhǔn)確性。最后，重視人性化設(shè)計。除了技術(shù)手段，人性化設(shè)計也是推進檔案規(guī)范化的重要因素。通過用戶界面的優(yōu)化與個性化設(shè)置，使得醫(yī)護人員能夠更加便捷地進行查詢與檢索操作。

3.3.3對醫(yī)院檔案管理流程進行優(yōu)化。首先，實現(xiàn)流程重構(gòu)。在醫(yī)院檔案規(guī)范化建設(shè)中對檔案管理流程進行優(yōu)化是必然之舉，通過對醫(yī)院檔案現(xiàn)有管理流程進行科學(xué)分析，找到流程的問題和瑕疵，進而對工作流程進行重新設(shè)計和優(yōu)化。對于每一個環(huán)節(jié)要明確責(zé)任分工，切實保障醫(yī)院檔案管理工作的質(zhì)量，同時也有助于提升醫(yī)院檔案管理工作的可控性。其次，要實現(xiàn)先進技術(shù)手段與醫(yī)院檔案管理流程的深度融合，要借助技術(shù)手段，實現(xiàn)醫(yī)院檔案電子化管理和智能化處理，在提升醫(yī)院檔案管理整體質(zhì)量的同時，還能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院重要檔案信息資源的合理利用。最后，重視醫(yī)院檔案管理人才的教育培訓(xùn)。無論是醫(yī)院檔案管理規(guī)范化建設(shè)，還是信息技術(shù)應(yīng)用，最終都要落實到醫(yī)院檔案管理人員的肩頭，從源頭上保障醫(yī)院檔案管理的規(guī)范化和科學(xué)化。

參考文獻

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作者簡介：范曉棠（1969—），大學(xué)學(xué)歷，聊城市第二人民醫(yī)院副研究館員，研究方向：檔案管理。田倩倩（1986—），大學(xué)學(xué)歷，山東省公共衛(wèi)生臨床中心館員，研究方向：檔案管理。