以周身水腫及重度肺動脈高壓為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性硬化病1例

摘要 "報道1例罕見的周身水腫診斷為系統(tǒng)性硬化?。⊿Sc）的病例。病人因呼吸困難及彌漫性周身水腫入院，既往風(fēng)濕性心臟病及心力衰竭，心臟彩超提示重度肺動脈高壓，由于病人風(fēng)濕性心臟病及心力衰竭既往診斷明確，病人長期皮膚水腫及表面硬化癥狀被忽視，并伴隨無法解釋的重度肺動脈高壓，入院經(jīng)相關(guān)檢查診斷為“風(fēng)濕性心臟病合并系統(tǒng)性硬化病”，經(jīng)過激素及相關(guān)治療后，病人一般癥狀明顯好轉(zhuǎn)，水腫基本消退。

關(guān)鍵詞 "系統(tǒng)性硬化；風(fēng)濕性心臟?。环蝿用}高壓；周身水腫；心力衰竭

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.01.028

系統(tǒng)性硬化?。⊿Sc）是一種以皮膚和內(nèi)臟硬化為主要特征的結(jié)締組織病，女性多見，多數(shù)發(fā)病年齡30～50歲［1］。約70%的SSc病人首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象，也多見隱襲性肢端及面部腫脹，并有手指皮膚逐漸增厚。隨著病情進(jìn)展，SSc內(nèi)臟受累的癥狀逐漸突出，常見的表現(xiàn)為胃腸道功能紊亂和呼吸系統(tǒng)癥狀。肺部癥狀主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化和肺動脈血管病變常同時存在，但往往是其中一個病理過程占主導(dǎo)地位。在彌漫性皮膚型SSc伴Scl-70陽性的病人中，肺間質(zhì)纖維化常常較重；肺功能表現(xiàn)為限制性通氣障礙，肺活量減低，肺順應(yīng)性降低，氣體彌散量減少。本研究報道1例臨床中診斷以周身水腫及重度肺動脈高壓為首發(fā)表現(xiàn)的風(fēng)濕性心臟病合并系統(tǒng)性硬化的病人的診療情況。

1 病例資料

病人，女，77歲，主因“間斷喘憋10年，加重伴周身水腫3月余”于2020年11月30日入院。病人18年前因活動后憋喘，就診于當(dāng)?shù)匦乜漆t(yī)院，診斷為“風(fēng)濕性心臟病、心房顫動”，行“二尖瓣機械瓣置換術(shù)”后癥狀稍緩解，術(shù)后規(guī)律口服華法林鈉片2.25 mg，每日1次。近1年來，活動后憋喘癥狀加重，夜間平臥后亦可加重，時有心慌、氣短，并自覺手指關(guān)節(jié)脹痛不適，未予重視與診治。3月前病人因喘憋加重伴雙下肢水腫、乏力半月，于2020年9月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心臟彩超示：左房前后徑50 mm，左室舒張末期前后徑44 mm，右室左右徑21 mm，右房左右徑27 mm，射血分?jǐn)?shù)為47%，肺動脈收縮壓98 mmHg，提示：左房增大，肺動脈高壓，三尖瓣、主動脈瓣輕度反流，心律不齊，予對癥治療。后就診于胸科醫(yī)院，查血壓195/122 mmHg，心率106次/min，心電圖示：心房顫動，ST-T改變。凝血功能提示國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為1.44。給予對癥治療，癥狀緩解后出院，后上述癥狀仍反復(fù)發(fā)作，為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合診治就診于我院。

入院時查體：體溫、呼吸、心率均正常，血壓162/101 mmHg，輕度貧血貌，面部皮膚面紋無明顯消失，膚色暗沉，心音略亢進(jìn)，心律絕對不齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及機械瓣雜音，余瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，未聞及心包摩擦音，雙下肺叩診呈濁音，雙肺語音震顫減弱，肺下界移動度減小。腹部略膨隆，移動性濁音陽性，雙下肢至腰腹處明顯水腫，水腫呈凹陷性，雙下肢水腫（＋＋＋），表面皮膚增厚，可見黑色色素沉著，以腰腹處明顯，其余體格檢查未見陽性。

實驗室檢查：1）血細(xì)胞分析，如白細(xì)胞計數(shù)4.75×109/L、紅細(xì)胞計數(shù)3.4×1012/L，血紅蛋白111 g/L，中性粒細(xì)胞百分比86.8%，淋巴細(xì)胞百分比6.5%，C反應(yīng)蛋白測定正常。2）尿常規(guī)，如尿蛋白（＋＋＋），24 h蛋白尿2.7 g。3）血氣分析，如二氧化碳分壓51.60 mmHg，氧分壓68.00 mmHg，實測氧飽和度92.60%。4）B型鈉尿肽（BNP）197 pg/mL，肌鈣蛋白未見異常。5）生化全項，如清蛋白20.6 g/L，乳酸脫氫酶421.5 U/L，α-羥丁酸脫氫酶383.8 U/L，膽固醇7.88 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇2.45 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.43 mmol/L。6）紅細(xì)胞沉降率113.0 mm/h。7）腫瘤全項，如癌胚抗原（CEA）7.24 ng/mL，鐵蛋白（FER）227.52 ng/mL，糖類抗原125（CA125）481.3 U/mL。8）甲狀腺功能指標(biāo)，如甲狀腺球蛋白抗體33.00 U/mL，促甲狀腺素（TSH）2.995 5 μU/mL。9）免疫全項，如免疫球蛋白G（IgG）8.360 g/L。10）風(fēng)濕病抗體，如RNP/Sm 弱陽性，Scl-70 強陽性（＋＋＋），抗核抗體ANA 1∶200。11）補體水平未見異常。

心臟超聲示，射血分?jǐn)?shù)為50%，肺動脈收縮壓為107 mmHg，風(fēng)濕性心臟病，左房擴大，三尖瓣反流（中重度），肺動脈高壓（重度）（見圖1）。胸部CT示雙側(cè)胸腔積液、雙肺氣腫及間質(zhì)性改變，右肺中葉不張，下葉部分實變，左肺上葉小索條，心臟增大，少許心包積液（見圖2）。腹部CT示腹腔少量積液，腹盆部皮下組織彌漫性水腫。

該病人滿足軀干（腰腹部）及雙下肢皮膚增厚，多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛，肺部條索狀纖維化影，抗核抗體陽性，抗著絲點抗體弱陽性，抗Scl-70抗體強陽性的診斷條件，可診斷為系統(tǒng)性硬化。除常規(guī)強心、利尿、控制心律失常治療外，對系統(tǒng)性硬化采取治療方案為地塞米松磷酸鈉注射液2.5 mg靜脈輸注，每日1次，3 d后給予甲潑尼龍片16 mg，每日1次，口服；14 d后減甲潑尼龍片14 mg，每日1次，口服。病人用藥后一般情況較前明顯好轉(zhuǎn)，水腫明顯消退，胸腔積液、腹水幾乎消失，2周后復(fù)查心臟彩超，射血分?jǐn)?shù)為52%，肺動脈收縮壓為45 mmHg，肺動脈高壓（輕度），入院4周后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院，予帶藥繼續(xù)口服激素治療并定期于風(fēng)濕免疫科就診調(diào)整激素用量。隨訪2個月病人未訴明顯喘憋及水腫等不適。

2 討論

皮膚增厚及硬化是SSc的典型表現(xiàn)，在此案例中由于病人存在風(fēng)濕性心臟病、心房顫動、心力衰竭病史，病人皮膚硬化、增厚的表現(xiàn)易被心源性水腫掩蓋。病人入院表現(xiàn)為彌漫性全身重度水腫，而病人僅為輕度心功能不全，心力衰竭無法解釋病人嚴(yán)重的全身水腫情況，查心臟彩超示病人重度肺動脈高壓，且既往無呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，查胸部CT示肺部間質(zhì)性改變，符合間質(zhì)性肺炎，雙肺小條索可疑肺纖維化，考慮由SSc引起的繼發(fā)性肺部改變，引起重度肺動脈高壓。

目前，系統(tǒng)性硬化癥臨床常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是1980年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）提出的分類標(biāo)準(zhǔn)［2］，主要條件包括近端皮膚硬化，即手指及掌指（跖趾）關(guān)節(jié)近端皮膚增厚、緊繃、腫脹。這種改變可累及整個肢體、面部、頸部和軀干（胸、腹部）。次要條件包括1）指硬化，即上述皮膚改變僅限手指；2）指尖凹陷性瘢痕或指墊消失，即由于缺血導(dǎo)致指尖凹陷性瘢痕或指墊消失；3）雙肺基底部纖維化，即在立位胸部X線片上，可見條狀或結(jié)節(jié)狀致密影，以雙肺底為著，也可呈彌漫斑點或蜂窩狀肺，但應(yīng)除外原發(fā)性肺病所引起的這種改變。具備主要條件或2條或2條以上次要條件者可診斷為SSc。雷諾現(xiàn)象、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、食管蠕動異常、皮膚活檢示膠原纖維腫脹和纖維化、血清抗核抗體、抗Scl-70抗體和抗著絲點抗體陽性均有助于診斷。

肺動脈高壓的血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測量平均肺動脈壓≥25 mmHg［3］。但是由于右心導(dǎo)管為有創(chuàng)檢查，故臨床上首選超聲心動圖作為評價肺動脈高壓的非侵入性檢查。根據(jù)文獻(xiàn)報道，幾乎所有風(fēng)濕免疫疾病均可有合并肺動脈高壓，多數(shù)以SSc、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、混合性結(jié)締組織?。∕CTD）較為常見，自身免疫性疾病繼發(fā)的肺動脈高壓的發(fā)病機制目前仍不明確，可能與肺血管痙攣、肺小動脈管壁內(nèi)膜及中層纖維化增厚、肺間質(zhì)纖維化導(dǎo)致肺血管床減少、肺小動脈栓塞以及肺小血管炎等因素有關(guān)［3-4］。有研究報道，結(jié)締組織病與肺動脈高壓最具相關(guān)性的癥狀是雷諾現(xiàn)象，目前認(rèn)可的機制是循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)的末梢血管收縮，既可以出現(xiàn)在肢端，也同樣可以出現(xiàn)在內(nèi)臟血管中，二者的生理病理表現(xiàn)具有相似的特點。鑒于雷諾現(xiàn)象在肺動脈高壓中經(jīng)常伴隨出現(xiàn)，肺血管痙攣也被稱為肺部“雷諾現(xiàn)象”［5］。由于許多風(fēng)濕免疫疾病臨床表現(xiàn)不特征，許多結(jié)締組織病目前尚無確定診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在確診上存在一定困難。研究顯示，SSc病人合并肺動脈高壓的概率為12.5% ［6］。目前，由結(jié)締組織病引起的肺高壓暫無特效治療手段，由于不同結(jié)締組織病引起肺動脈高壓的病理基礎(chǔ)不同，臨床上多以緩解癥狀為主［7-8］。

此病例中，由于病人存在基礎(chǔ)心臟疾病，既往心力衰竭診斷明確，由SSc引起的皮膚改變長期被忽視，病人因重度肺高壓引起呼吸困難就診，查風(fēng)濕病抗體、血沉、免疫全項等檢查，結(jié)合病人體征診斷為SSc，使用激素針對治療后，病人癥狀明顯好轉(zhuǎn)后出院。故在臨床工作中，肺動脈高壓病人在常規(guī)進(jìn)行呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的檢查外，還應(yīng)警惕是否存在結(jié)締組織病的可能，特別是當(dāng)病人存在雷諾現(xiàn)象、多關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)改變時，注意進(jìn)一步檢查風(fēng)濕免疫病相關(guān)抗體及其他檢查排除風(fēng)濕免疫疾病可能。

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（收稿日期：2023-04-17）

（本文編輯 鄒麗）