張元素《醫(yī)學啟源》論治心病特色探析

摘要 "張元素博采眾多醫(yī)家的優(yōu)點，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，開創(chuàng)了以臟腑辨證為主的易水學派，《醫(yī)學啟源》一書從心的生理特點，心病的寒熱虛實、生死順逆辨證體系及其治療進行論述，指導并啟示后人要以疾病的表象為基礎，深入探析疾病本質(zhì)證候，以達到藥必對證的辨證思路。本研究對張元素《醫(yī)學啟源》中心病治療特色進行剖析，以期能為中醫(yī)心系疾病的治療用藥提供思路。

關鍵詞 "心??；《醫(yī)學啟源》；張元素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.01.025

張元素，易水學派創(chuàng)始人，字潔古，金代易州（現(xiàn)河北保定易縣）人，金元時期杰出醫(yī)學家，其學術(shù)理論對金元時期中醫(yī)學術(shù)學派產(chǎn)生了深刻的影響［1］。易水學派是以研究“臟腑虛實寒熱”為主的學術(shù)流派，尤其是對后世臟腑辨證學說產(chǎn)生了深厚的影響［2］。張元素作為易水學派的鼻祖，著有《醫(yī)學啟源》《潔古珍珠囊》《潔古叔和脈訣》《臟腑標本藥式》，其主要學術(shù)思想體現(xiàn)在其撰著的《醫(yī)學啟源》中。本研究擬對《醫(yī)學啟源》中張元素有關心病的論述，從心的生理特點、心病辨證和治療等方面進行探究、整理、歸納總結(jié)，以期使張元素治療心病的學術(shù)思想得到更好地傳承和創(chuàng)新，服務于臨床。

1 心火五臟之尊，本于血舍于神

張元素通過對《內(nèi)經(jīng)》《中藏經(jīng)》等醫(yī)學典籍的深入研究，完善并歸納了臟腑辨證的理論體系，在《醫(yī)學啟源》中敘述了心的重要地位以及生理功能，《醫(yī)學啟源·五臟六腑，除心包絡十一經(jīng)脈證法》中曰：“心者，五臟之尊也……神之所，又于血”［3］，闡述了心在五臟之中的君主地位，心為君主，主血，一為脾升水谷精華之氣“奉心化赤”，生成濡潤之血流于脈絡，二為推動濡潤之血流于四肢百骸、五臟六腑等［4］，同時與神志緊密相連，調(diào)和一身之氣血。“心屬火，旺于夏”“凡夏脈鉤，來盛去衰，故曰鉤”“其脈如循瑯，如連珠，曰平”，同時也闡述了心所對應的五行、季節(jié)及對應的生理脈象，心在四季對應夏天，夏天的平脈，脈來勢盛去而衰，名為鉤，從《醫(yī)學啟源》中的敘述可以判斷鉤脈對應的應為現(xiàn)在所說的滑脈，此可代表心氣充足，順應天時［5］。

2 心病寒熱虛實、生死順逆的辨證體系

張元素對于臟腑的辨證思想多以寒熱虛實為主，同時通過脈癥的生死順逆判斷病情的緊急?！夺t(yī)學啟源》中詳細敘述了心病中寒熱虛實的癥候，以及其生死順逆變化。

2.1 心病的虛實寒熱辨證

《醫(yī)學啟源》“五臟六腑，除心包絡十一經(jīng)脈證法”中，首先突出了“心病則胸中痛……肩背臂膊皆”，張元素認為心病主要癥狀為心胸部的疼痛，重者可導致肩背臂膊的疼痛。同時書中表明“來盛去亦盛，為太過……為不足，病在內(nèi)。”即心病的病機為太過與不及。因此張元素在心病的辨證中多以虛實為主，其中夾雜有寒熱。

在《醫(yī)學啟源》中張元素認為在心病中實證多急，“心病，先心痛……三日死?！薄靶牟】裱浴??！币孕闹餮}，不通則痛，痛勢急切，不治或誤治皆可導致死亡的結(jié)局，而心病的虛證亦可引起痛性疾病，“虛則多驚悸……胸腰背引痛”，但其痛性與實證相比，疼痛較小，且緊急程度，致死程度，較實證相比較小，因此心病中虛證較緩。對于寒熱辨別，張元素認為心病中，寒熱夾雜在虛實之中，“真心痛，手足寒而過”“又左手脈大……面赤目黃也”，書中認為心病中寒多與虛證所結(jié)合，熱多與實證所結(jié)合。

張元素認為心病可根據(jù)“心在體合脈，其華在面，在竅為舌，在志為喜，在液為汗。”“心部于表”“諸痛癢瘡，皆屬于心”為理論基礎，在太過時可導致“口瘡而舌焦引水”“心有水氣，身腫不臥”，在不及時則“上為咳唾，下為氣泄”［6-7］，由此可見心病的癥狀不僅僅存在于心所處的胸部，全身的癥狀皆可以影響到心，心在五行為火，太過則可至火過盛，引發(fā)其相應體表的癥候以火類為主，而心陽不足時，陽氣無以促進推動血液及水液的運化，則造成全身的腫脹，故心為五臟六腑之大主，心病可導致其他臟腑的功能出現(xiàn)異常。

張元素對于辨證認為“大凡治病者，必先明其標本”，虛實寒熱辨證當辨別清晰，找出其本質(zhì)，對證醫(yī)治，除辨證外，張元素認為“天之邪氣感，則害人五臟”，因此還應當判斷疾病的生死順逆。

2.2 心病的生死順逆辨證

張元素除了臟腑的虛實寒熱辨證外，特別注重脈癥一致，張元素認為“生死逆順……若非診，無由識也”，將脈診作為判斷疾病的虛實寒熱、生死順逆的重要依據(jù)。正常的病癥，其脈象應與其相一致，此為順證，脈象與病癥相反，則為逆證［8］。張元素尤其注重五行的相生相克，心在五行屬火，其色為赤，其母為木，其子為土，水克之。“心病狂言，汗出如珠……水克火，不治，十死”“若沉而滑者，水克火，十死不治”，心病本應出現(xiàn)赤色、脈洪大等癥狀，此為順證，而若出現(xiàn)黑色，脈沉濡而滑，則為水癥，水克火，為逆證，病多兇險。若出現(xiàn)脈象長而弦，此為木脈象，木可生火，則病情較輕。若出現(xiàn)緩而大，為土脈象，母病及子，但為疾病的正常演變現(xiàn)象，不會造成本病的惡化。張元素認為心病的輕重緩急，除了與生死順逆有關外，還與時間的順逆有關，即“心病，日中慧，夜半甚，平旦靜”，因心為陽中之陽，日中亦為陽中之陽，故為順，夜半為陰中之陰，所以為逆，因此心病的發(fā)病應遵循這順逆之證，季節(jié)亦為如此。

3 心病與神志的關系

《內(nèi)經(jīng)》中關于心神的解釋可見于《素問·靈蘭秘典論》“心者，君主之官也，神明出焉?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》“心者，生之本，神之變也?！薄鹅`樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也?！?，因此心病的發(fā)生發(fā)展中常影響神志的變化［9］。《醫(yī)學啟源》云：“實則笑不休，夢火發(fā)；心氣盛則夢喜笑恐畏。邪氣客于心，則夢煙火”“虛則多驚悸無眠，胸腰背引痛，喜悲”，張元素認為心病實則可造成夢中生氣，虛則可造成失眠等，根據(jù)不同的夢境可以判斷疾病的虛實盛衰，心病除了可以影響人的夢境，同時可以影響人的情緒，書中云“心虛甚，則畏，目欲眠，精神不守，魂魄妄行”“心有水氣，身腫不臥，煩躁”，此為心病引發(fā)的神志病。

神志的改變亦可以導致心病的發(fā)作，《醫(yī)學啟源》中云：“思慮過多（則怵惕），怵惕則傷心，心傷則神失，神失則恐懼”。張元素認為思慮過度導致心神不寧，從而使心的功能受到損傷，進而導致了心病的發(fā)生，心主神明，《靈樞·本神》云：“心氣虛則悲，實則笑不休”，故思慮過度導致的心功能不足，進而導致神志出現(xiàn)悲恐的情緒［10］。從五行理論上來說，七情對應五臟，思為脾志，思慮過多則導致脾受損，脾在五行屬土，為心火之子，子受損，子病及母，從而導致心的受損?！端貑枴づe痛論》：“思則氣結(jié)……思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！彼紝е職鈾C不暢，《醫(yī)學啟源》中記載“心積氣久不去，則苦煩，心中痛?！保?1］，因此神志的改變導致心病的發(fā)生。

情志致病亦遵循生死順逆辨證，《醫(yī)學啟源》中云：“憂思慮太過，心氣內(nèi)去，其色反和而盛者，不出十日死”，若憂慮太過，傷及心氣，其氣色應該較為虛弱，如若出現(xiàn)氣色柔和或較好者，則多為回光返照，生命不久矣。因此在心病的診治過程中，要多注意病人情緒變化，遵從疾病生死順逆變化。

4 心病的治療

張元素通過總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》及前人的經(jīng)驗，其認為心病的治療，應當以臟腑五行屬性之間的相生相克為基礎，順應四時、順應臟腑生理，進行遣方用藥，因此在《醫(yī)學啟源·治法綱要》中記載：“高者抑之，下者舉之，化者應之，變者復之”，心病的病機多以太過或不及，同時心藏神，神志疾病的變化也多與心息息相關，因此張元素認為心病的治則為虛補實瀉兼安神。

4.1 虛則補之

張元素在《醫(yī)學啟源》中記載“心虛則炒鹽補之”，腎為先天之本，咸入腎，腎氣足則可以先天補養(yǎng)心氣，同時咸能潤下，可引導心氣與腎氣相交，以腎補心，心屬火，腎屬水，心氣虛則易生虛火，咸為水味，可使其降［12］?！疤搫t補其母，木能生火，肝乃心之母”，張元素《臟腑標本藥式》記載：“肝腎虧弱，相火易虛，故用補”［13］，因此根據(jù)五行相生原理，肝為心之母，肝氣虛弱，則心火不盛，故張元素以生姜補肝疏肝，以補肝木生心火，并用錢氏安神丸治療心虛肝熱之證。

4.2 實則瀉之

心屬火，心氣實則多為火旺，張元素認為可以通過黃連瀉心之火，但張元素亦認為“各瀉各經(jīng)之火，不惟止能如此，更有治病”，因此《醫(yī)學啟源》提到“心欲軟，急食咸以軟之”心氣實，則心火過于急躁，咸味可以軟堅，以軟心火之燥，同時以咸補腎，以水克火之義，引導火隨水液而去，除此之外，張元素根據(jù)“實則瀉其子”，在《醫(yī)學啟源》中記載：“重則瀉心湯，輕則導赤散”，以火之輕重判斷，是單瀉心火，或加之瀉脾胃，然而火旺可傷脾胃之功能，因此張元素根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“先安未受邪之地”，脾為心之子，在瀉心火的同時補脾土，以防心火傷及脾胃功能。并提出了“甘溫除熱”的理論思想，張元素認為心之大熱可造成素體虛弱從而造成陰陽失衡，加重熱勢，因此在《醫(yī)學啟源》中記載：“瀉以人參、甘草、黃之甘”“實則甘草瀉之”，以甘溫補體之虛，體強則熱自除。其弟子李杲深受影響，在張元素瀉心火的基礎上，提出了“甘溫除大熱”的理論。

4.3 火郁發(fā)之

張元素以《內(nèi)經(jīng)》“諸痛癢瘡，皆屬于心”為基礎，總結(jié)前人經(jīng)驗，在《醫(yī)學啟源》中記載：“火郁之病，心苦火暑”。其認為痛性疾病、瘡瘍癰腫等一系列氣血郁熱問題都與心有關，心主血脈，火盛則造成血流妄行，火郁則生瘀血，瘀血生則氣血不通，不通則痛，不通則生瘡瘍腫痛。故心屬火，惡火暑，火暑則火郁?！秲?nèi)經(jīng)》記載：“火郁發(fā)之，謂汗令其發(fā)散也”，故張元素認為，治療此類疾病可運用氣薄味輕，升生上浮之藥，即“熱浮長”，以求順應“火曰炎上”之勢，與其出路［14］，故張元素常用柴胡、甘草等藥物進行治療。

4.4 神則安之

心主神明，心氣足則神安，心氣盛則神擾，心氣虛則生驚悸，若風入擾心，則可出現(xiàn)惱怒、恐懼等精神情志癥狀［15］，張元素用鎮(zhèn)驚之法以達寧心之效，張元素在《珍珠囊》中記載“金屑玉屑……可定魄而制癲狂，止渴除煩，安鎮(zhèn)靈臺”，因此張元素常用朱砂、紫石英等玉石藥物治療神志疾病?！夺t(yī)學啟源》記載：“心苦緩，急食酸以收之，五味子”，張元素認為心在七情中主喜，喜則氣緩，氣緩則會造成血液不通，神志渙散，故心惡緩，當應收之，張元素用五味子等酸性藥物，用其收澀之力，防神志渙散。因此張元素認為神安則心氣足，心氣足則五臟和。

5 小結(jié)

張元素在《醫(yī)學啟源》中對心的生理特點，心病的病機及辨證論治進行了深刻地論述，形成了以臟腑辨證治療為基礎的易水學派理論體系，對金元四大家及其理論的形成產(chǎn)生了深遠地影響。張元素對心病從虛實寒熱、生死順逆進行論述，提出用藥應尊古但不泥古，《醫(yī)學啟源》從臟腑的生理、疾病的病理以及辨證用藥給予后世醫(yī)家啟迪，應當進一步總結(jié)前人經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代疾病演化進行用藥，做到“尊古但不泥古”，從而使其能更好地服務于中醫(yī)臨床。

參考文獻：

［1］ 莊文元，楊東方，鄭嘉涵.易水學派張元素生平再考［J］.河北中醫(yī)，2021，43（4）：533-536.

［2］ 任北大，熊益亮，鈕月盈，等.探析《醫(yī)學啟源》和《中藏經(jīng)》中臟腑辨證理論之差異［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2020，13（1）：35-39.

［3］ 張元素.醫(yī)學啟源［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：1-5．

［4］ 岳肖華，李晏樂，曹繼剛.《內(nèi)經(jīng)》心生血理論淺析［J］.新中醫(yī)，2015，47（4）：316-317.

［5］ 廖立行.《內(nèi)經(jīng)》“鉤脈”辨析［J］.國醫(yī)論壇，2001，16（6）：11-12.

［6］ 王肖陽，張芯.元整體觀視域下《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“心”內(nèi)涵探析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2021，36（9）：5229-5233.

［7］ 李夢琳，席崇程，劉珍珠等.從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“心部于表”芻議心與表的關系［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2019，42（4）：269-273.

［8］ 龐苗苗，龐羽，賀豐杰.從臨床醫(yī)案反思脈癥順逆與脈癥從舍［J］.陜西中醫(yī)藥大學學報，2022，5：47-49.

［9］ 陳思馨，紀立金.“心神”與“腦神”之辨析［J］.時珍國醫(yī)國藥，2019，30（1）：151-152.

［10］ 張序文，陳曉.《黃帝內(nèi)經(jīng)》心痹病證若干問題探究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（3）：1119-1122.

［11］ 高躍.七情致病與心悸（心律失常）［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，7：61-63.

［12］ 李榮慧，黃海平，雷曉明等.基于“多臟協(xié)同”探討“心腎相交”之機制及臨床應用［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2022，24（8）：185-190.

［13］ 郭雨晴.張元素腎臟證候特點研究［D］.北京：中國中醫(yī)科學院，2020.

［14］ 張宇坤，孫曉，任明.淺析張元素《臟腑標本藥式》對中醫(yī)心系疾病治療用藥的理論創(chuàng)新［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2023，16（1）：72-74.

［15］ 金玨，陳曉.《黃帝內(nèi)經(jīng)》心風對神志病治療的啟示［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2020，43（12）：985-990.

（收稿日期：2023-06-06）

（本文編輯 鄒麗）