基于“損其心者 調(diào)其營衛(wèi)”理論探析劉如秀教授從腎論治胸痹心痛的臨證經(jīng)驗

摘要 "中醫(yī)“ 胸痹”范疇主要包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一類，其發(fā)病率隨年齡增長不斷增加，是城鄉(xiāng)居民致殘、致死的主要原因之一。劉如秀教授認(rèn)為腎虛是心系疾病的內(nèi)在因素，治療上強調(diào)從腎論治，攻補兼施?！峨y經(jīng)》載“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，提出從調(diào)和營衛(wèi)的角度治療心系疾病。本研究結(jié)合營衛(wèi)的生成、通行特點，對劉如秀教授治療胸痹心痛的學(xué) 術(shù)經(jīng)驗進行全新的解讀，以期將中醫(yī)經(jīng)典與臨證實踐更好的結(jié)合，為中醫(yī)辨證論治本病提供一種新的思路和方法。

關(guān)鍵詞 "胸痹；冠心?。粻I衛(wèi)；氣血；心腎

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.01.026

“ 胸痹”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“ 肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”［1］。胸痹，胸中痛也，現(xiàn)已逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病的代名詞［1］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“痰飲痹阻于胸”，提出胸痹的病機為痰飲痹阻；《素問·刺熱論》記載：“心熱病者，先不樂數(shù)日，乃熱，熱爭則卒心痛?！泵鞔_了火熱之邪亦會引發(fā)胸痹心痛。張仲景《金匱要略》載“ 陽微陰弦”理論，為后世所推崇，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病病位在心，涉及肝、脾、腎，以氣、血、陰、陽虛為本，寒凝、氣滯、血瘀、痰濁痹阻胸陽為標(biāo)。

《難經(jīng)·十四難》載“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，營衛(wèi)陰陽平衡協(xié)調(diào)是保證人身體健康的前提［2］?！鹅`樞·天年》載：“ 血氣已和，營衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”“ 五臟堅固，血脈調(diào)和……營衛(wèi)之行，不失其?！誓荛L久”，《素問·熱論》曰：“營衛(wèi)不行，五臟不通則死”等。由此可見，營衛(wèi)的“通”“行”關(guān)系著五臟，影響心主血脈的功能發(fā)揮。若營氣稽留于經(jīng)脈之中，壅遏而不得行，衛(wèi)氣從之亦不通，則血脈不利，胸痹發(fā)之。

劉如秀教授師承經(jīng)典國醫(yī)大師劉志明的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合臨證經(jīng)驗提倡“腎虛血瘀”論治冠心病，踐行“補腎”“通陽”“ 祛邪”的治療三法［3］。為了更好地結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典與臨證實踐，本研究從營衛(wèi)的角度探討了補腎、通陽、祛邪的意義，對劉如秀教授治療胸痹的臨證經(jīng)驗進行了全新的解讀，引玉之磚，以饗同道，敬請斧正。

1 調(diào)補心腎，以利營衛(wèi)為根

1.1 胸痹根于心腎不交

腎病者，虛則胸中痛［4］?，F(xiàn)代醫(yī)家從腎論治者，多將胸痹原因歸咎于“心腎不交”［4-5］。劉如秀教授認(rèn)為冠心病病人高年下虧，陰陽之氣俱不足，陰為陽基，無 陰則陽無以載，故補腎尤重補腎陰。誠如《素問·上古天真論》云：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！蹦昀?者精氣自半，腎陰已衰，心腎不交，營陰暗耗，脈道空 虛，血流滯澀，心脈不通，胸陽失展，成為胸痹［6-7］。五 臟之陰非腎不能滋，五臟之陽非腎不能發(fā)，腎精虧虛， 真陰真陽無以化生。腎陽虛，心陽失溫，血脈痹阻不 暢，不通則痛；腎陰虛，心陰耗傷，心脈失于濡養(yǎng)，不榮 則痛。心陰不足，會下及腎水，腎陽不足，陰寒痰飲會 乘于上位，由此形成惡性循環(huán)［8-9］?！靶谋竞跄I，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎精［10］”。病在上者，下取之，故心病當(dāng)從腎治取。

1.2 心腎相交源于陰陽交感，營衛(wèi)為陰陽之有形，是心腎交互的載體

心為火居上，腎為水居下，上如日照當(dāng)空溫煦全身，下如泉涌源源不絕［9］，心腎相交是心腎功能正常的基礎(chǔ)。

心腎相交的理論萌芽于《周易》：“火曰炎上，水曰潤下，今水不潤下而上潤，火不炎上而下炎，水火相交，是謂既濟?！笔苡钪嫣斓仃庩柦桓?、水火和諧互濟自然規(guī)律的啟發(fā)，歷代學(xué)者取象比類，將心與腎的關(guān)系詮釋為心腎相交。腎水對應(yīng)“坎卦”又稱“坎水”，心火對應(yīng)

“離卦”謂之“離火”。人身之坎水，實根于離火內(nèi)藏之真陰，人身之離火，實根于坎水內(nèi)附之真陽［11］。心火內(nèi)藏真陰，腎水內(nèi)藏真陽［12］，真陽、真陰同源于先天之精，由于陰陽交感，水火互濟，故動靜結(jié)合 ，心 腎相交［13］。離火陽中有陰、坎水陰中寓陽，故心腎相交源于陰陽交感。

營為陰，衛(wèi)為陽，營血流注于心脈，以充心中之陰； 腎為衛(wèi)氣之根，衛(wèi)氣始入少陰腎經(jīng)，以資腎中之陽［14］。因而營衛(wèi)是心腎相交的載體［14］。且從經(jīng)絡(luò)理論來看， 在營衛(wèi)循行過程中心腎二臟相互連接，心、腎兩經(jīng)是營衛(wèi)流注的通道，營衛(wèi)是溝通心腎兩經(jīng)的載體?！鹅`樞》曰：“營氣之道，內(nèi)谷為寶。谷入于胃……行于經(jīng)隧，常營無已，終而復(fù)始……上行注腎，從腎注心外，散于胸中；循心主脈……此營氣之所行也，逆順之常也［14］”。

“衛(wèi)氣……其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心， 心注于肺……脾復(fù)注于腎為周”。

最后，人身陰陽交感之道維持了心腎交通的生理機制。衛(wèi)氣白天循行于六陽經(jīng)，待晝行于陽二十五周后，入足心，出內(nèi)踝，下行陰分，夜行于陰二十五周，始入于陰［13］，由此營衛(wèi)合二為一，此為人身陰陽交感之道。衛(wèi)氣行于脈外，營血行于脈內(nèi)，營衛(wèi)運行有常，循環(huán)無端，心腎升降相因。反之，心腎相交功能正常發(fā)揮，營衛(wèi)方可運行有常。

“虛則補之”，劉如秀教授認(rèn)為老年人脾胃氣弱，不宜蠻補，提倡平補，常用藥有桑葚、首烏、白芍、當(dāng)歸、牛膝、杜仲、女貞子等補而不膩之品。茍非陰陽大虧 者，桂、附、參、茸、龜甲膠、鹿血等壯陽礙胃之品皆不可久服。

2 通陽除痹，以利營衛(wèi)為本

胸痹的基本病機為“陽微陰弦”，張仲景早在《金匱要略》胸痹篇中就已詳細(xì)闡述，且為后世醫(yī)家推崇?！胺蛎}當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！毙爸鶞悾錃獗靥?！上焦城門失守，下焦陰邪外敵便乘虛攻伐，胸背之氣混沌竄逆，痹阻不通。由此可知，胸痹本質(zhì)實為上虛下實、陰乘陽位，下焦陰寒之邪上乘克伐是發(fā)病的關(guān)鍵因素。

營衛(wèi)失調(diào)是痰瘀形成的重要病理因素［2，15］。痰為體內(nèi)水液代謝失常的病理產(chǎn)物，根據(jù)津血同源理論，痰瘀津同出一源。津液入血，可調(diào)節(jié)血液黏度，當(dāng)血液

濃度升高時，津液就滲入脈中稀釋血液，補充血量。當(dāng)機體津液虧少時，血中的津液從脈中滲出于脈外以補充津液。脈內(nèi)外津液之間互相滲透，機體可以自動調(diào)節(jié)改變血液的濃度，滑利血脈，維持正常血量。若營衛(wèi)不通，血流澀滯，則津液運行緩慢，聚而為痰，故《景岳全書·非風(fēng)》有“凡經(jīng)絡(luò)之痰，蓋即津血之所化”之謂。營衛(wèi)不通，血凝不流，調(diào)營衛(wèi)即調(diào)氣血［16］。

劉如秀教授重視“陽微陰弦”理論，認(rèn)為痰瘀諸邪為標(biāo)，心陽痹阻為本［3，6］，久病多虛多瘀，胸痹病人不論病情輕重，均有痰瘀互結(jié)，胸陽痹阻，治療上當(dāng)祛痰化瘀，宣痹通脈以扶正氣，遣方用藥常隨證靈活化裁栝樓薤白三大類方。瓜蔞薤白類三方是張仲景基于“陽微陰弦”創(chuàng)立的名方，三方功擅撻伐邪氣，雖一脈相承，但治療上各有側(cè)重。瓜蔞薤白白酒湯重用薤白，功擅通陽開痹，豁痰下氣，適于胸痹痰濁輕者；瓜蔞薤白半夏湯重用半夏，功擅蠲飲降逆，祛痰寬胸，適于肺氣上而不下，心氣寒而不和，痰飲為之源的重胸痹者［17］；枳實薤白桂枝湯功擅降逆平?jīng)_，主治氣結(jié)在胸，胸痹自覺痞滿者［18］。劉如秀教授強調(diào)：“胸痹有微甚不同者，微者但通其上焦之陽，甚者必驅(qū)下焦厥逆之陰”，病輕淺者，稍佐辛散通陽之品即可調(diào)動郁閉之陽氣奮起抗邪，若病重者，陰寒甚，改予附子、蜀 椒、干姜等大溫藥辛散驅(qū)寒。

3 調(diào)和脾胃，以利營衛(wèi)為要

心主血，營為血中之精粹?！叭耸軞庥诠龋热胗谖?，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外?！惫薁I衛(wèi)為水谷精微的一部分，參與心主血的生理過程，由脾胃運化水谷而生［15］。

“脾旺則感于心矣”，脾胃為全身氣機升降的樞紐，脾上交于心，下交于腎，中焦樞軸轉(zhuǎn)動，與心、腎共同參與了人體氣機的升降，脾旺則心腎交媾?！蹲C治匯補》載：“五臟之精華，悉運于脾，脾旺則心腎相交?！毙闹髅}，《四言舉要》記載“脈乃血脈，氣血之先”。脈以血為體，以氣為用，始于腎，生于胃。心主血脈的異常與心 失濡養(yǎng)相關(guān)，若營衛(wèi)相偕，則氣血調(diào)暢，脈道通利；若營 血不足，則脈管空虛，周流澀滯，心失濡養(yǎng)，不榮則痛。若衛(wèi)氣不達，營血壅滯，則脈道阻塞，不通則痛。

劉如秀教授臨證治療胸痹，重視顧護脾胃，認(rèn)為脾胃為氣血生化之源，以心為主的五臟六腑概因脾胃而受氣，故中焦健運，營衛(wèi)乃生，遣方用藥總離不開健脾益氣之茯苓、太子參、黃芪等。營衛(wèi)為心主血脈的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾胃為營衛(wèi)生化之源。營衛(wèi)以脾胃為本，調(diào)營衛(wèi)即調(diào)脾胃［16］，臨證治療胸痹當(dāng)重視調(diào)理中焦，以疏利營衛(wèi)的流通。

關(guān)于“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”理論在心系疾病中的運用，張仲景在《傷寒論》中早已述及。如主癥為“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”的桂枝甘草湯；主治“傷寒二三日，心中悸而煩者”的小建中湯；主治“傷寒，心動悸，脈結(jié)代”的炙甘草湯。三方均為補心陽、滋心陰的代表方，皆立足于“調(diào)和營衛(wèi)”，以桂枝湯為基礎(chǔ)方靈活化裁而成。其中，桂枝甘草湯從陰陽同調(diào)、營衛(wèi)調(diào)和的角度出發(fā)，重用桂枝、甘草以復(fù)心陽；小建中湯乃桂枝湯倍用芍藥重用飴糖而成，全方立足于甘補溫養(yǎng)以健脾，使?fàn)I衛(wèi)生化有源；炙甘草湯滋養(yǎng)營血、通陽復(fù)脈、養(yǎng)陰清肺。營衛(wèi)與心的生理、病理密切相關(guān)，上方基于溫補心陽、溫養(yǎng)脾胃、清肺補肺等不同角度，對營衛(wèi)的生成、運化、輸布進行調(diào)和，驗證了

“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”的臨床價值。近年來，營衛(wèi)理論在心系病的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用，如基于營衛(wèi)探討快速型心律失常、頑固性心力衰竭、高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、病毒性心肌炎等［15，19-25］，“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”為心系病證的治療提供了新的理論指導(dǎo)。

4 小結(jié)

綜上所述，胸痹發(fā)病，根于腎精不足、心腎失交，故補腎益精、調(diào)互心腎是培本之舉。胸痹總因胸陽痹阻，痰瘀陰邪上乘所誘發(fā)，故通陽除痹為對癥治療。衛(wèi)氣始于腎、充于脾、散于肺，依附于營血，流行于三焦，灑陳于五臟六腑。營衛(wèi)的生化運行是脾胃、肺、腎、心、三焦功能在氣血上的體現(xiàn)，治療上不可忽視臟腑與營衛(wèi)之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，當(dāng)注重“調(diào)和營衛(wèi)”使心腎交互，脾胃健運，脈道通利，營衛(wèi)得調(diào)，則胸痹方可減輕。

參考文獻：

［1］ 劉簽興，劉如秀.淺論對《金匱要略》胸痹與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的認(rèn)識［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2018，11（9）：1404-1405.

［2］ 沈真真，李運倫.“損其心者調(diào)其營衛(wèi)”治則的探討［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（8）：11-13.

［3］ 劉簽興，劉如秀.國醫(yī)大師劉志明從“腎虛血瘀”論治冠心病經(jīng)驗 ［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2017，10（12）：1506-1508.

［4］ 范增光，楊杉杉，趙廣然，等.張琪從心腎論治冠心病［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2019，35（6）：1031-1033.

［5］ 常興，劉金鳳，吳巧敏，等.從“腎虛血瘀”病機觀探析國醫(yī)大師劉志明治療冠心病學(xué)術(shù)思想及冠心病病理機制［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2021，39（5）：162-165.

［6］ 劉如秀，劉宇.冠心病從腎論治的研究進展［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（1）：132-133.

［7］ 李潔.國醫(yī)大師劉志明辨治冠心病規(guī)律及滋腎活血方經(jīng)mTORC1調(diào)控H9c2能量代謝研究［D］.北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2019.

［8］ 徐建飛，焦曉民.焦曉民教授從“心腎”論治雙心病經(jīng)驗淺析［J］.中醫(yī)臨床研究，2022，14（17）：118-120.

［9］ 李艷芬，孫蘭軍，李美鳳，等.論心腎失交與心病發(fā)?。跩］.國醫(yī)論壇，2018，33（3）：10-11.

［10］ 顧佳，孫伯青.從心腎論治心律失常［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8（23）：12.

［11］ 芬余氏.心腎主病論［J］.中醫(yī)藥通報，2015，14（5）：20.

［12］ 徐靜，孫英霞，張俊龍.心腎交通的理論研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（1）：27-28.

［13］ 劉潛，陳勝輝.中醫(yī)心腎水火病機分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2022，33（3）：350-353.

［14］ 張永跟，陳馨馨，李友林，等.營衛(wèi)與氣血、陰陽、脾胃的關(guān)系［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報（中醫(yī)臨床版），2010，17（1）：23-24.

［15］ 王瑩，吳瑤，冷雪，等.基于線粒體能量代謝探討“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”防治動脈粥樣硬化理論［J］.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2020，22（7）：2466-2470.

［16］ 侯承志，陳興娟，胡哲愷，等.基于“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”探討快速型心律失常的辨治［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2022，28（4）：663-666.

［17］ 郭銘隆.瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹病（冠心?。┑默F(xiàn)代文獻研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2006.

［18］ 李金曦，董振飛，趙吉艷等.辨仲景瓜蔞薤白三方治療胸痹證治異同［C］.濟南：中華中醫(yī)學(xué)會方劑學(xué)會第十八次學(xué)術(shù)年會，2018.

［19］ 胡淑全.“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”臨床應(yīng)用［J］.新中醫(yī)，2007，39（7）：89-90.

［20］ 盧笑暉，孔立，黃月英.“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”在冠心病治療中的意義［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（9）：645-646.

［21］ 王椿野，王嘉麟，邢佳.從“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”思考高血壓性心臟?。跩］.環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9（3）：345-347.

［22］ 羅偉康，趙明鐘，梁飛.從氣血津液論“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”［J］.飲食保健，2017，4（16）：73-74.

［23］ 王玉林，陳艷婷，王大偉，等.基于“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”理論淺析麻桂劑在頑固性心衰中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)急癥，2021，30（7）：1222-1225.

［24］ 曹蛟，張杼惠，劉建和，等.基于“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”理論治療病毒性心肌炎——全國名中醫(yī)王行寬學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗研究［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2021，41（9）：1413-1417.

［25］ 馬度芳，李曉.基于“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”理論防治心臟自主神經(jīng)重構(gòu)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（5）：1944-1947.

（收稿日期：2023-04-10）

（本文編輯 "鄒麗）