原發(fā)性醛固酮增多癥并發(fā)橫紋肌溶解1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要] 原發(fā)性醛固酮增多癥并發(fā)橫紋肌溶解的病例極少見，若不及時識別、診治，極易導(dǎo)致急性腎功能衰竭、惡性心律失常甚至死亡，若能及早診斷、治療，可明顯改善患者的預(yù)后。本文報道1例因原發(fā)性醛固酮增多癥所致低鉀血癥，從而誘發(fā)橫紋肌溶解患者的診治過程，以期提高臨床醫(yī)生對其認(rèn)識，避免因漏診及延誤診治導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性醛固酮增多癥；橫紋肌溶解癥；低鉀血癥

[中圖分類號] R499" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.03.033

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是腎上腺疾病導(dǎo)致醛固酮分泌增多，主要臨床表現(xiàn)為高血壓合并低血鉀，部分患者僅表現(xiàn)為輕度高血壓，易被漏診。橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是多種原因?qū)е聶M紋肌細(xì)胞壁完整性被破壞，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)大量漏出，以肌痛、乏力、尿色加深為主要臨床表現(xiàn)的一類綜合征，其病因有擠壓傷、過度運(yùn)動、毒物、藥物、感染、內(nèi)分泌疾病等，文獻(xiàn)報道嚴(yán)重低血鉀是引發(fā)RM的少見誘因^[1]。臨床工作中PA導(dǎo)致低鉀血癥并發(fā)RM的病例極少見，但其危害巨大，如不及時處理易導(dǎo)致急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡，但如及時查明病因，使用醛固酮抑制劑可達(dá)到較好的效果，特別是腎上腺瘤型PA，可通過手術(shù)治愈，預(yù)后極佳，所以及時識別和處理PA并發(fā)RM的患者有非常重要的臨床意義。現(xiàn)報道惠州市中心人民醫(yī)院收治的1例診斷為PA導(dǎo)致低鉀血癥并發(fā)RM的病例，以期提高臨床醫(yī)生對其認(rèn)識，避免漏診、誤診。

1" 臨床資料

1.1" 一般資料

患者，中年女性，因“四肢乏力、肌肉酸痛1個月，加重3d”于2022年8月20日至惠州市中心人民醫(yī)院就診?；颊咦栽V于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力和腰背、四肢肌肉酸痛，無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛、心悸，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，癥狀稍緩解，但反復(fù)?；颊呔驮\前3d四肢乏力明顯加重，出現(xiàn)上肢持物不穩(wěn)，下肢無法自行站立，遂來院就診?；颊叻裾J(rèn)發(fā)病前大量飲酒、劇烈運(yùn)動、寒冷、外傷、服用毒物藥物等，有高血壓病3年，最高血壓160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），未降壓治療，否認(rèn)糖尿病、冠心病、風(fēng)濕免疫性疾病、甲狀腺疾病、肝病病史，已婚已育，子女均體健，家族中無遺傳病史。查體：體溫37.5℃，血壓145/83mmHg，神志清，對答切題。心肺腹正常。頸軟，無強(qiáng)直，四肢肌肉、腰背肌肉有壓痛，四肢肌力2級，肌張力正常，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。

1.2" 相關(guān)檢查及診治經(jīng)過

2022年8月20日患者急診查肌酸激酶（creatine kinase，CK）11 255.30U/L，肌酸激酶同工酶雜合型（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）77.39U/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）85.80U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）221.00U/L，血鉀1.77mmol/L；心電圖：竇性心律，Ⅱ?qū)?lián)、AVF導(dǎo)聯(lián)、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.05mV，T波壓低，出現(xiàn)U波，TU融合?？紤]診斷：①RM；②重度低鉀血癥。急診予大量補(bǔ)液、積極補(bǔ)鉀及對癥處理，為進(jìn)一步診治收入院，復(fù)查CK為12 011.30U/L，CK-MB為76.85U/L，ALT為88.40U/L，AST為236.00 U/L，血鉀1.82 mmol/L。收入院后追問病史，患者近3年反復(fù)出現(xiàn)肢體乏力，程度較輕，休息后可緩解，未予重視。入院后完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、腎功能、抗核抗體譜、風(fēng)濕3項、甲狀腺功能5項、凝血5項、肌鈣蛋白T、B型腦鈉肽、腫瘤3項、肝炎三項、頭顱CT、消化系統(tǒng)彩超均未見異常，予以繼續(xù)積極補(bǔ)鉀、大量補(bǔ)液等治療，但復(fù)查血鉀升高不明顯，CK無下降，肌力無明顯恢復(fù)，考慮RM常見高鉀血癥，但該患者持續(xù)低鉀血癥，不排除嚴(yán)重低鉀血癥導(dǎo)致RM可能，此類病例在文獻(xiàn)中僅有少量報道?；颊叱霈F(xiàn)不明原因重度低鉀血癥，結(jié)合既往有高血壓病史，不排除PA可能。完善腎上腺彩超：所見右側(cè)腎上腺區(qū)實(shí)性團(tuán)塊（3.05cm×2.14cm），見圖1；完善促腎上腺皮質(zhì)激素與皮質(zhì)醇節(jié)律檢測未見異常，高血壓5項立臥位試驗(yàn)血漿醛固酮/腎素活性比gt;30，PA初篩試驗(yàn)陽性；完善PA卡托普利確診試驗(yàn)，可見服藥2h后醛固酮降低lt;30%，確診試驗(yàn)陽性。結(jié)合患者病史及輔助檢查明確診斷：①原發(fā)性醛固酮增多癥；②重度低鉀血癥；③RM；④肝功能損傷；⑤高血壓病2級；⑥右側(cè)腎上腺區(qū)實(shí)性團(tuán)塊，性質(zhì)待定。患者于8月21日加用螺內(nèi)酯40mg/次，2次/d，拮抗醛固酮增多，余繼續(xù)大量補(bǔ)液、控制血壓、護(hù)肝、補(bǔ)鉀、維持酸堿平衡等對癥治療，動態(tài)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示增加螺內(nèi)酯劑量至80mg/d后，患者血鉀明顯升高，補(bǔ)鉀量明顯減少，CK、CK-MB、AST、ALT明顯下降，肌力逐漸恢復(fù)，見表1，病情明顯好轉(zhuǎn)。

1.3" 隨訪

患者病情好轉(zhuǎn)后予以帶藥出院（螺內(nèi)酯40mg/次，2次/d），出院后患者無乏力、肌痛不適，血壓正常。患者出院1個月后返院泌尿外科行腹腔鏡下右腎上腺切除術(shù)，術(shù)后病理檢查符合腎上腺皮質(zhì)腺瘤（圖2）。術(shù)后患者未再服用螺內(nèi)酯治療，隨訪3個月，患者血壓控制好，未再次出現(xiàn)四肢乏力、肌痛等癥狀，復(fù)查肝酶、心肌酶、血鉀未見異常。

2" 討論

RM是多種原因致橫紋肌細(xì)胞壁完整性被破壞導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)多種物質(zhì)被釋放入血且以肌痛、乏力、尿色加深為主要臨床表現(xiàn)的一類綜合征，檢驗(yàn)常見CK、AST、ALT、乳酸脫氫酶等升高，并出現(xiàn)高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂。RM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有引起RM的病史，臨床表現(xiàn)為肌痛、肌無力、尿色加深等；②CKgt;5倍正常上限或CKgt;1000IU/L或血、尿肌紅蛋白升高；③除外急性心肌損傷、腦損傷等引起的CK升高的因素^[2]。RM進(jìn)展迅速，若不及時控制可導(dǎo)致急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。研究表明CKgt; 5000IU/L的住院患者總死亡率約為14%，高達(dá)15%的患者發(fā)生急性腎衰竭，在需要腎臟替代治療的患者中死亡率可達(dá)59%^[3]；因此及時診斷和積極治療RM對控制病情、改善預(yù)后有非常重要的臨床意義。RM的病因十分復(fù)雜，可分為物理性和非物理性兩大類，其中物理性因素包括劇烈運(yùn)動、擠壓、創(chuàng)傷等^[4-5]；非物理性因素包括藥物、毒物、感染、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌及自身免疫性疾病、遺傳代謝性疾病等^[6-8]。本例患者以四肢乏力、不能持物、行走伴肌痛的臨床表現(xiàn)就診，入院查CK、CK-MB及AST、ALT明顯升高，CKgt;1000IU/L，考慮RM，但患者入院查血鉀明顯降低，與常見的RM可致高鉀血癥的臨床表現(xiàn)不相符。低鉀血癥、乏力最常見于甲狀腺功能減退所致低鉀性周期性麻痹，但該患者甲狀腺功能正常；四肢乏力、CK升高可見于腦損傷、風(fēng)濕性肌炎，但該患者完善頭顱CT、抗核抗體譜、風(fēng)濕3項未見異常；CK升高尚需考慮急性心肌損傷、肝臟損害，但該患者入院心電圖未見心肌損傷表現(xiàn)，肝炎3項、消化系彩超正常；研究報道嚴(yán)重低血鉀是引發(fā)RM的少見誘因，因此考慮該患者是由嚴(yán)重低鉀血癥所致RM^[1]。結(jié)合患者有高血壓病史，并出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥，需警惕PA可能。

PA是因腎上腺皮質(zhì)病變導(dǎo)致醛固酮增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受到抑制，表現(xiàn)為高血壓及低血鉀的臨床綜合征，其常見病因有醛固酮瘤（其中主要為腎上腺皮質(zhì)腺瘤）、特發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、家族性醛固酮增多癥、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌、異位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌^[9]。研究表明重度低鉀血癥（血清鉀濃度lt;2.5mmol/L）可導(dǎo)致RM^[10]；PA導(dǎo)致低鉀血癥誘發(fā)RM的病例也有少量報道^[11-15]。低鉀血癥誘發(fā)RM主要通過以下幾種機(jī)制：①K⁺對骨骼肌血流量有調(diào)節(jié)作用，局部K⁺濃度增加可擴(kuò)張血管，使血流量增加；K⁺缺乏時骨骼肌細(xì)胞外K⁺不足，而使其血管收縮，導(dǎo)致肌肉缺血性壞死和溶解。②低鉀血癥導(dǎo)致Na⁺-K⁺-ATP酶功能障礙，造成跨膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，進(jìn)而影響膜通透性^[16]。③低鉀血癥抑制糖原合成和儲存。對PA誘發(fā)RM的患者，如不能及早發(fā)現(xiàn)并糾正低鉀血癥，低血鉀可進(jìn)一步加重肌溶解，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，而PA患者體內(nèi)大量醛固酮導(dǎo)致尿鉀明顯增多，常規(guī)補(bǔ)鉀通常達(dá)不到很好效果。本例患者在治療早期大量補(bǔ)鉀，但血鉀升高仍不明顯，且因嚴(yán)重低血鉀不能及時糾正，導(dǎo)致RM繼續(xù)加重，CK、CK-MB及AST、ALT均進(jìn)行性增高，直至2022年8月21日加用螺內(nèi)酯40mg/次、2次/d拮抗醛固酮增多，患者血鉀才明顯升高，CK、CK-MB及AST、ALT指標(biāo)逐漸下降，肌力逐漸恢復(fù)?；颊邫z查發(fā)現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致PA，經(jīng)腹腔鏡右腎上腺切除術(shù)后患者無須用藥，隨訪未再出現(xiàn)高血壓及四肢乏力、肌痛等癥狀，術(shù)后效果極佳，達(dá)到臨床治愈。

綜上，及時識別PA誘發(fā)低鉀血癥導(dǎo)致RM患者有非常重要的臨床意義，目前大多數(shù)臨床醫(yī)生對其認(rèn)識較少，不能及時識別，因此易延誤病情，如能及時識別，使用醛固酮抑制劑可達(dá)到較好的效果，特別是腎上腺瘤型PA，可通過手術(shù)治愈，預(yù)后較好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–11）

（修回日期：2025–01–10）

通信作者：曾鮮麗，電子信箱：490147859@qq.com